La neuralgia del nervio laríngeo superior es una entidad poco frecuente, descrita por primera vez en 1900 por Avellis1. Se caracteriza por la presencia de un dolor severo en la parte lateral de la garganta, región submaxilar y/o debajo del oído.
Anatómicamente, el nervio laríngeo superior surge del nervio vago, y desciende junto con las arterias carótidas hacia la laringe. En un punto variable de su trayecto se divide en una rama externa y una rama interna2. La rama externa del nervio laríngeo superior es esencialmente motora, mientras que la rama interna proporciona inervación sensitiva. Penetra a través de la membrana tirohioidea, dando inervación a la base de la lengua, la epiglotis y la mucosa de la laringe3.
Presentamos el caso de un paciente con una neuralgia idiopática del nervio laríngeo superior en el que el control sintomático fue especialmente difícil.
Varón de 61 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió a la consulta de cefaleas como consecuencia de un dolor presente desde 6 meses antes. Consistía en paroxismos de un dolor de carácter lancinante e intensidad severa (9 sobre 10 en la escala analógica verbal [EAV] siendo 0: ausencia de dolor y 10: el peor dolor imaginable), iniciados en región lateral derecha del cuello irradiándose a zona submandibular y por debajo del oído ipsilateral. Los episodios dolorosos duraban entre 30s y 1min, y se desencadenaban al tragar y forzar el tono de voz. En la exploración neurológica se apreció la provocación del dolor descrito a la palpación en la membrana tirohioidea derecha. La evaluación por parte de otorrinolaringología y las pruebas de imagen (resonancia magnética craneal y tomografía computarizada cervical) no revelaron alteración alguna.
Se inició tratamiento farmacológico con carbamacepina, tolerándose una dosis de 500mg/día sin conseguir respuesta. La introducción posterior de lamotrigina (100mg/día) y pregabalina (150mg/día), no dio lugar a mejoría adicional. Finalmente, la utilización de lacosamida a una dosis de 150mg/día consiguió un control casi completo del dolor.
Las causas de la neuralgia del nervio laríngeo superior podemos dividirlas en 2 grupos, por un lado las centrales, y por otro, las de origen periférico. Cuando el dolor empeora al tragar se considera más en relación con las causas centrales. Las periféricas pueden incluir la cicatriz por una cirugía de la arteria carótida4, la desviación del hueso hioides5, la amigdalectomía6, el divertículo faríngeo lateral7 o un traumatismo8; ninguno de estos hallazgos o antecedentes se recogieron en nuestro paciente.
Para llegar al diagnóstico de neuralgia del nervio laríngeo superior según los criterios de la II edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC-2) (código 13.4)9, se requiere la respuesta al bloqueo anestésico local. Sin embargo, nosotros reservamos este procedimiento debido a su complejidad técnica y el requerimiento de grandes cantidades de medicación; otros autores reservan el bloqueo anestésico para casos refractarios al tratamiento médico; además, las altas dosis de anestésico local requeridas pueden dar lugar a degeneración walleriana con daño en la célula de Schwann y distrofia axonal10. Pese a no recogerse la respuesta al bloqueo anestésico, las características clínicas y la identificación de la zona gatillo en la membrana tirohioidea sustenta el diagnóstico en nuestro paciente.
El diagnóstico diferencial de la neuralgia del nervio laríngeo superior incluye la consideración de enfermedad estructural subyacente como procesos inflamatorios y/o neoplásicos de la laringe11, descartados por el examen otorrinolaringológico en nuestro caso. Las neuralgias de otros nervios periféricos difieren de este en la localización del dolor y la distribución de la zona gatillo. La carotidinia puede imitar al dolor de la neuralgia del nervio laríngeo superior, al tratarse de un dolor palpitante en el triangulo cervical anterior que puede acompañarse de cefalea de características migrañosas12. La palpación sobre la bifurcación carotídea reproduce el dolor y es una maniobra diagnóstica de ayuda para distinguir ambas entidades.
La neuralgia del nervio laríngeo superior es una enfermedad infrecuente que requiere de un tratamiento precoz; su identificación y manejo tempranos puede evitar procedimientos innecesarios13. El control del dolor neuropático es en ocasiones difícil; dentro de los fármacos antiepilépticos, también llamados neuromoduladores, la lacosamida presenta un mecanismo de acción novedoso basado en la inactivación lenta de los canales de sodio dependientes de voltaje, sin afectar a los canales de inactivación rápida; esto, sumado a su alta biodisponibilidad oral, baja unión a proteínas plasmáticas y menores interacciones farmacológicas14, lo convierte en una opción a tener en cuenta en el manejo de neuralgias15. En nuestro paciente su introducción resultó decisiva.
En resumen, ante un dolor cervical paroxístico, en la zona lateral del cuello, oído ipsilateral, generalmente unilateral, debemos tener presente la neuralgia del nervio laríngeo superior; la lacosamida puede ser una opción a considerar en casos refractarios, antes de plantearse técnicas más invasivas como el bloqueo anestésico.
Presentado parcialmente como póster en el LXV Congreso de la Sociedad Española de Neurología, Barcelona, noviembre 2013.
