Hemos leído con interés el artículo de Perez Torre et al.1 acerca de un varón de 30años de edad con síndrome de MELAS debido a la variante m.3243A>G en el gen tARN(leu). El paciente presentaba una inusual afectación cerebral global1. Tenemos al respecto los siguientes comentarios que hacer.
Un déficit de este estudio es que no presenta porcentaje de heteroplasmia. Generalmente existen dos poblaciones diferentes de mitocondrias en las células de pacientes con MELAS. Están las mitocondrias que contienen mtADN tipo salvaje y las mitocondrias que contienen el mtADN mutado. Si el número de mtADN mutado excede de cierto nivel, el paciente es entonces sintomático. Por eso, hubiera sido muy interesante conocer el porcentaje de heteroplasmia en los folículos pilosos, en las células de la mucosa bucal, en los fibroblastos, en las células musculares y en las células epiteliales del tracto urinario. El porcentaje de heteroplasmia varía no solo entre tejidos, sino también según el estadio de la enfermedad y entre los familiares en primer grado2.
Un segundo déficit del estudio es que el paciente recibió fenitoína (250mg/día) como tratamiento anticomicial. Sin embargo, no se detalla si este tratamiento fue iniciado después del primer episodio en enero del 2013 o durante el segundo episodio en septiembre de 2013. Tampoco está claro por qué y cuándo se añadieron levetirazepam, lacosamida y clonazepam. Es bien conocido que la fenitoína puede ser tóxica para las mitocondrias, por lo que no se recomienda como tratamiento anticomicial de primera línea en las enfermedades mitocondriales3. Tampoco queda claro por qué se prescribieron cuatro fármacos anticomiciales. ¿Era la epilepsia en este paciente refractaria al tratamiento? ¿Es posible que la fenitoína desencadenara el status epiléptico occipital? Hubiera sido interesante saber cómo se puso término al status epiléptico. ¿Recibió el paciente dieta cetogénica?
Un tercer déficit del estudio es que no aporta información sobre la historia familiar. En casi dos tercios de los casos las mutaciones mtADN son transmitidas por línea materna, por lo que podemos esperar que la madre del caso clínico o estaba clínicamente afectada o era portadora asintomática de la mutación. Si la madre no era portadora de la mutación, debería haberse determinado si la mutación del paciente era esporádica o no.
También es inusual en el presente caso clínico que la carnitina sérica estuviera elevada1. En la mayoría de los pacientes con enfermedades mitocondriales primarias hay un déficit secundario de carnitina sérica [4e]. Es por ello que algunos de estos pacientes se benefician de suplementos de L-carnitina4.
Los pacientes con MELAS no solo presentan manifestaciones musculares y cerebrales, sino que también tienen alteraciones endocrinas, cardiacas y compromiso de órganos abdominales. Por ello, el artículo debería informar si el paciente tenía baja estatura, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes, hipoaldosteronismo, hipocorticismo o hipogonadismo. Es necesario también investigar de forma prospectiva en los pacientes con MELAS la posibilidad de enfermedades cardiacas, como arritmias o cardiomiopatía. Esto tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas, ya que se han descrito pacientes con MELAS con muerte súbita de origen cardiaco5, y el fallo cardiaco intratable requiere trasplante cardiaco6. Hay también evidencia de que los pacientes con EMI tienen un riesgo elevado de hipertrabeculacción/no-compactación del ventrículo izquierdo7, que puede complicarse con fallo cardiaco, arritmias ventriculares y compromiso cardiopulmonar.
En resumen, el estudio podría haber sido más elocuente si hubiera aportado más información sobre el status genético del caso clínico y de sus familiares en primer grado y si se hubiera investigado de forma prospectiva en busca de manifestaciones leves o subclínicas de enfermedad multisistémica. La afectación multisistémica es un hecho característico de los pacientes con enfermedades mitocondriales, estando ya presente desde el inicio o apareciendo más tarde, a lo largo del curso de la enfermedad.
