La otitis media aguda (OMA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría. Considerada generalmente como una enfermedad benigna, puede producir serias complicaciones.
Se presentan 3 casos clínicos (tabla 1), a través de los cuales se hace una revisión de la literatura sobre las complicaciones intracraneales (CIC) secundarias a OMA.
Descripción de casos
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad (años)/sexo | 5/V | 7/V | 11/V |
| Antecedentes familiares | Sin interés | Sin interés | Padre con ceguera súbita sin filiar a los 18 años |
| Antecedentes personales | OMA bilateral 48h antes, amoxicilina v.o. | OMA recurrentes. Fiebre 72h de evolución, antitérmicos v.o. | OMA 2 semanas antes. Amoxicilina 7 días v.o. |
| Síntomas y exploración | Inestabilidad, somnolencia, mareo y vómitos. GCS: 15 | Fiebre, cefalea holocraneal. Dos episodios autolimitados afasia y disartria. GCS: 15. Tímpano izquierdo hiperémico | Fiebre, cefalea hemicraneal izquierda, PF derecha y disartria. GCS: 15 |
| TC craneal | Trombosis SS, TD, bulbo yugular derecha | Absceso-empiema frontal derecho, edema perilesional. Ocupación celdas mastoideas izquierdas | Lesión hipodensa subdural convexidad izquierda, efecto masa, capta contraste en anillo. Ocupación celdas mastoideas izquierdas |
| RMN craneal | Trombosis SS, TD, bulbo yugular derecha | Colección subdural 3×2cm frontal anterior izquierda, edema sustancia blanca, mínimo desplazamiento línea media. Realce duramadre y aracnoides | |
| Tratamiento | HBPM+cefotaxima i.v. | Cefotaxima+vancomicina+metronidazol i.v. | Cefotaxima+vancomicina+metronidazol i.v. |
| Pruebas complementarias | Heterocigosis mutaciones G(20210)A factor II y C677T de la MTHFR. Homocisteína normal | Normales | Normales |
| Evolución | Seis semanas HBPM. Warfarina hasta completar 6 meses de tratamiento | Cuatro semanas AB i.v. Papiledema bilateral 10.° día. Desaparece a los 2 meses | HTIC 11.° día. TC absceso frontal y temporal izquierdos, precisa drenaje quirúrgico y lavados con gentamicina. Cuatro semanas AB i.v. |
| Secuelas | No | No | Episodio único convulsión generalizada. No FAE |
AB: antibiótico; FAE: fármacos antiepilépticos; GCS: Glasgow Coma Scale; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HTIC: hipertensión intracraneal; MTHFR: metilentetrahidrofolato reductasa; OMA: otitis media aguda; PF: parálisis facial; RMN: resonancia magnética nuclear; SS: senos sigmoides; TC: tomografía computarizada; TD: transverso derecho.
Dichas complicaciones son el resultado de la extensión del proceso inflamatorio a estructuras adyacentes. Las más frecuentes son: absceso cerebral, meningitis, trombosis de senos venosos (TSV) y abscesos epi y/o subdural; siendo característicos en la edad pediátrica los 2 primeros. La incidencia de las CIC ha descendido considerablemente desde la introducción de los antibióticos, situándose en el 0,13-1,97%1,2.
El estudio de trombofilia del caso 1 mostró predisposición a fenómenos trombóticos. La mutación G(20210)A del factor II está asociada a incremento de actividad y niveles de protrombina en plasma, mientras que la C677T provoca una variedad termolábil de la MTHFR, dando lugar a un aumento de homocisteína en sangre, favoreciendo la trombosis y la ateroesclerosis3.
Los casos 2 y 3 presentaban sendas mastoiditis. Se cree que la diseminación del foco infeccioso a través de las venas emisarias, así como la erosión craneal directa y de la duramadre están implicadas en la formación del absceso cerebral4.
La forma de presentación difiere según el tipo de CIC. Las manifestaciones de hipertensión intracraneal ocurren en las TSV principales (longitudinal y/o transverso)5,6, mientras que las convulsiones o paresias aparecen en las trombosis profundas o corticales7. En los abscesos cerebrales los síntomas inespecíficos son los más frecuentes: cefalea y fiebre en un 50-80%, seguido de vómitos y alteración del nivel de conciencia8. La antibioterapia puede enmascarar los síntomas y signos iniciales, dificultando el diagnóstico y tratamiento precoces. En varias series publicadas se observó que una proporción considerable de CIC secundarias a OMA había recibido previamente antibiótico, hasta un 42,9% en la serie de Migirov et al.9,10.
En ninguno de los pacientes se aisló el germen causal. En la literatura encontramos que la flora mixta formada por Pseudomonas spp. y Proteus spp. es la más habitual en las TSV. Los organismos predominantes en los abscesos son estreptococos 60-70%, anaerobios gramnegativos 20-40%, y en menor frecuencia Enterobacteriaceae, S. aureus y hongos11.
En la actualidad no existe consenso en el manejo de los abscesos cerebrales y, en la mayoría de los casos, la literatura se basa en estudios de adultos. El tratamiento conservador parece estar indicado si el paciente está estable, la lesión es cortical, bien vascularizada y de pequeño tamaño, como el caso 2. Esta estrategia requiere un seguimiento radiológico más estrecho8,11.
Revisiones recientes de guías para el tratamiento de la TSV en niños recomiendan (grado 1B) heparina sódica o de bajo peso molecular (HBPM) inicialmente, y continuar con anticoagulantes orales o HBPM un mínimo de 3 meses, incluso si existiera hemorragia localizada. La cirugía quedaría reservada en caso de no respuesta al tratamiento conservador12,13.
El pronóstico de las CIC es favorable. Hasta el 80% presenta recuperación completa o incapacidad mínima tras un absceso, siendo epilepsia, cefalea y hemiparesia las secuelas más frecuentes14. En el caso de las TSV, la morbimortalidad está relacionada con el valor del Glasgow inicial. Son signos de buen pronóstico, la ausencia de daño parenquimatoso, la mayor edad del niño, la afectación del seno lateral/sigmoideo y la posibilidad de tratamiento anticoagulante15.
Las CIC son poco frecuentes en pediatría, pero presentan una elevada morbimortalidad. Por ello, la TC urgente es fundamental para establecer una correcta orientación diagnóstica y un tratamiento precoz, con el fin de evitar futuras complicaciones y secuelas. En este proceso deben estar implicadas las diferentes especialidades: neuropediatras, otorrinolaringólogos, neurocirujanos, intensivistas y microbiólogos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
