Los pacientes con miastenia gravis con anticuerpos anti-MuSK (muscle specific tyrosine kinase) representan un subconjunto con características diferenciales de los que presentan anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. Esta enfermedad predomina en mujeres, con una edad de comienzo alrededor de la cuarta década. Los pacientes desarrollan síntomas faciales y bulbares predominantes y frecuentes episodios de crisis respiratorias; presentan una mala tolerancia y falta de respuesta terapéutica a los fármacos anticolinesterásicos1. Muchos pacientes se deterioran rápidamente al inicio de la enfermedad y la plasmaféresis es el tratamiento preferido por algunos centros. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo es similar al de pacientes con miastenia gravis con anticuerpos antirreceptor de acetilcolina2.
Mujer de 46 años sin antecedentes patológicos de interés. Acude a Urgencias por un cuadro de 3 semanas de evolución de disnea de moderados esfuerzos de predominio vespertino asociada a disfonía y estridor. No presentaba otra clínica bulbar ni ocular, así como tampoco debilidad en extremidades.
La exploración general fue normal. En la exploración neurológica se evidenciaba una voz disfónica asociada a estridor que aumentaba con la repetición. Igualmente existía ptosis palpebral de predominio derecho que también aumentaba con la repetición. No existía oftalmoparesia ni otros datos patológicos en la exploración. La laringoscopia directa evidenció una paresia de la abducción de las cuerdas vocales que condicionaba una reducción en la apertura de la luz de 20°. Se realizó un test de Tensilón®, que fue negativo.
La analítica general con anticuerpos antirreceptor de acetilcolina y anticanales de calcio fue negativa. Anticuerpos anti-MuSK positivos: 9,0nmol/L (normal<0,05). La radiografía de tórax y la TAC torácica fueron normales. En el EMG se puso de manifiesto un aumento del jitter en músculo frontalis y un decremento significativo en la estimulación repetitiva a bajas frecuencias en el orbicularis oculi.
El tratamiento con piridostigmina hasta dosis de 180mg/día no mejoró la clínica y fue mal tolerado por diarrea y náuseas. Se pautó prednisona a dosis de 1mg/kg/día con mejoría y desaparición de la clínica, quedando asintomática. En el seguimiento se ha podido reducir la dosis hasta 20mg/día, ya que descensos mayores condicionan la aparición de estridor, ptosis palpebral y diplopía.
La parálisis de abducción de las cuerdas vocales puede deberse a multitud de trastornos, alguno de ellos neurológicos. La parálisis condiciona un aumento de la resistencia al flujo aéreo y, con ello, disfonía y estridor por debilidad en los músculos cricoaritenoideos posteriores. Excepcionalmente la parálisis de cuerdas vocales puede ser el inicio de una miastenia gravis. En la variante de anticuerpos anti-MuSK, debido a la preferencia por la musculatura bulbar, se han descrito varios casos pese a la baja frecuencia de este tipo de miastenia gravis3,4. En los casos descritos hasta el momento, incluido el nuestro, la parálisis es de la abducción y no de la aducción, por lo que debe existir una predisposición para afectar a los músculos cricoaritenoideos posteriores.
La presencia de disfonía y estridor que aumenta con la fatigabilidad nos debe hacer sospechar una miastenia gravis bulbar. La falta de respuesta a los anticolinesterásicos y la negatividad de los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina no descartan esta posibilidad, ya que hemos visto que en la miastenia gravis con anticuerpos anti-MuSK estos datos son negativos. La realización de estudios neurofisiológicos en esta entidad muestra los datos típicos de enfermedad de la unión neuromuscular con decremento en la estimulación repetitiva a bajas frecuencias y el jitter patológico. Otro cuadro que puede dar lugar a clínica bulbar con fatigabilidad es el síndrome de Eaton-Lambert, aunque en estos pacientes la clínica autonómica suele ser importante (hipotensión arterial, boca seca, impotencia sexual, etc.). Además, en el estudio neurofisiológico la estimulación repetitiva a altas frecuencias muestra una facilitación, aunque puede ser indistinguible del de la miastenia gravis.
En la miastenia gravis con anticuerpos anti-MuSK se ha descrito en la resonancia magnética atrofia de la musculatura facial y de la lengua5, aunque este dato suele aparecer cuando la enfermedad está evolucionada y su aplicación al diagnóstico aún es incierta.
El diagnóstico precoz de la miastenia gravis con anticuerpos anti-MuSK evita la realización de pruebas innecesarias y retrasar el tratamiento con riesgo para la vida del paciente, ya que es posible la muerte por insuficiencia respiratoria al quedarse las cuerdas vocales cerradas.
