La prevalencia descrita de miastenia gravis (MG) oscila entre 5 y 24 casos por 100.000, representando los mayores de 65años menos del 50% del total. Se presenta la prevalencia de MG en la comarca de Osona (Barcelona, España). Se describen la prevalencia y las características clínicas por grupos de edad, diferenciando los menores y mayores de 65años.
MétodosEl Servicio de Neurología del Hospital General de Vic puso en marcha en el año 1991 un registro comarcal sobre los casos de MG diagnosticados.
ResultadosLa prevalencia de MG fue de 32,89×105 habitantes (IC95%, 23,86-41,91). La prevalencia estandarizada (población europea) fue del 35,47×105 habitantes (IC95%, 26,10-44,84). La razón por sexo, mujeres/hombres, es de 1,3. De forma global, el grupo de más de 65años representa el 62,75% de los casos. Las prevalencias de MG por grandes grupos de edad presentan un carácter marcadamente ascendente, pasando de ningún caso en el grupo de menos de 25años, a 21,87×105 en el grupo de 25 a 64años, alcanzando 122,35×105 en el grupo de 65 y más años. Las clínicas pretratamiento y a fecha de corte no presentan diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre menores y mayores de 65años.
ConclusionesSe describe la prevalencia más alta comunicada hasta la actualidad. Esta alta prevalencia es a expensas del grupo de más de 65años. Estos resultados son una nueva alerta para evitar el infradiagnóstico de la MG en el anciano.
The reported prevalence of myasthenia gravis ranges between 5 and 24 cases per 100,000, and people over 65years account for less than 50% of all cases. The prevalence and clinical characteristics of myasthenia gravis in the county of Osona were studied in patients younger and older than 65.
MethodsThe study draws from the county-based prospective myasthenia gravis register implemented by the Neurology Department at Hospital General de Vic in 1991.
ResultsThe prevalence of myasthenia gravis was 32.89×105 inhabitants (95%CI, 23.86-41.91). The standardized prevalence (European population) was 35.47×105 inhabitants (95%CI, 26.10-44.84). The ratio of women to men was 1.3. Overall, the group of patients older than 65 accounted for 62.75% of all cases. The prevalence of myasthenia gravis increased considerably in older age groups. No cases were registered among patients under 25years old, prevalence was 21.87×105 in the 25 to 64 age group, and prevalence in patients over 65 years increased to 122.35×105. The clinical characteristics prior to treatment and at the cut-off date are similar (P>.05) in patients younger than 65 and those aged 65 and older.
ConclusionsThese figures show the highest prevalence rate reported to date. This high prevalence is due to the rate observed among patients older than 65. These results provide a new warning that myasthenia gravis may be underdiagnosed in the elderly population.
La miastenia gravis (MG) puede estar infradiagnosticada en ancianos porque síntomas de presentación como diplopía, disfagia, disartria, disnea, debilidad de extremidades y caídas de repetición en este grupo de edad son habitualmente atribuidos a otras patologías más frecuentes1. A principios de los años noventa se consideraba que el inicio de la MG por encima de 70años era excepcional. Sorpresivamente, la mayoría de nuevos casos que se diagnosticaban en nuestro hospital eran ancianos. Por ello, en el año 1991 se inició un registro específico de MG en la comarca de Osona (Cataluña Central). La incidencia anual media durante el decenio 1991-2000 fue de 21,3 casos por millón, más alta que la esperada a expensas de los ancianos2. Del 2001 al 2010 fue de 28,0 por millón, con una mediana de edad de 74años y una incidencia que aumentaba cada década a partir de los 65años de edad, por lo que consideramos la MG como una enfermedad del más anciano3. Otros estudios muestran también este predominio en edades avanzadas4–6.
La prevalencia descrita de MG oscila entre 5 y 24 casos por 100.000, representando los mayores de 65años menos del 50% del total7,8. Estos estudios están realizados en grandes poblaciones o bien sobre diagnósticos del sistema de salud, circunstancias que pueden dificultar la correcta identificación de los casos para el cálculo de la prevalencia. Las incidencias encontradas en la comarca de Osona hacen prever una prevalencia mayor.
Se presenta la prevalencia de MG en una comarca de Barcelona, después de más de 20años de registro activo y haber comunicado en 2 ocasiones las incidencias más altas2,3. También se describen la prevalencia y las características clínicas por grupos de edad, diferenciando entre menores y mayores de 65años. Demográficamente la comarca de Osona, correspondiente al año 2013, es una población envejecida, con un porcentaje de 65 y más años que alcanza el 16,87% de la población total9. Para este mismo año, la esperanza de vida en Cataluña es de 79,5años en hombres y de 85,3años en mujeres9.
Pacientes y métodosEl Hospital General de Vic (HGV) tiene como referencia geográfica la comarca de Osona, situada al norte de la provincia de Barcelona, en la Cataluña Central (España). Atiende una población de 155.069 habitantes, según censo de población de 20139. El HGV es el único centro de referencia de la sanidad pública, que es la mayoritaria en este ámbito geográfico.
Cuando se menciona el grupo de «mayores de 65años», se hace referencia al grupo de pacientes que tienen 65años y más.
El Servicio de Neurología del HGV puso en marcha el año 1991 un registro sobre los casos de MG diagnosticados. En el mantenimiento de este registro de MG colaboran todos los neurólogos de la comarca de Osona, trabajen o no en el HGV. También se ha contactado con los diferentes hospitales de referencia fuera de la comarca, por si algún caso no hubiera consultado a la sanidad pública ni privada de la comarca. Este registro específico nos permite realizar estudios de seguimiento, ya sean clínicos sobre los tratamientos llevados a cabo, así como estudios epidemiológicos sobre incidencia, prevalencia y supervivencia. El diagnóstico de MG (definición de caso) se establece por la clínica y la exploración neurológica compatibles, corroborado por la detección de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (anti-AChR) o anti-tirosina kinasa músculo específica (anti-MusK) en suero; y en caso de serología negativa, corroborado por la respuesta al test farmacológico (test de Tensilón) y estudio neurofisiológico (estimulación repetitiva o estudio de fibra única).
Las variables utilizadas en este estudio son el diagnóstico de MG, el género, la edad (a fecha del corte de prevalencia), la fecha de inicio de la sintomatología, el tiempo medio de evolución de la MG, la presentación clínica según la clasificación de la Myasthenia Gravis Foundation of America10, la presencia de anticuerpos, el resultado de la electromiografía, la respuesta anticolinesterásica, la comorbilidad inmunológica y la presencia de timoma.
Para el cálculo de la prevalencia de MG referido al año 2013 se ha utilizado el número de pacientes diagnosticados de MG, vivos a fecha 1 de julio de 2013 y residentes en alguno de los 51 municipios que conforman la comarca de Osona, frente a la población total (población de derecho) de la comarca de Osona en el año 2013. Como población estándar para el cálculo de la prevalencia ajustada se ha utilizado la europea de la OMS11. Para el cálculo de la prevalencia por género, el número de hombres y de mujeres con MG, vivos y residentes en Osona, para la misma fecha, entre la población masculina y femenina de Osona, respectivamente. Y para los cálculos de la prevalencia por grupos de edad, el número de casos de MG para cada grupo de edad, entre la población de cada grupo de edad en la comarca de Osona.
Se realiza un estudio epidemiológico sobre este grupo de pacientes, a partir de la instauración de un registro activo de casos. Las pruebas utilizadas en el análisis estadístico son el test de comparación de porcentajes observados, el test de Yates y el test de Fisher. Las prevalencias y el tiempo de evolución media de MG se acompañan del intervalo de confianza al 95%. El nivel de significación estadístico utilizado es del 5%. Los programas utilizados para el análisis han sido Microsoft Office Excel 2007 y el programa PASW (Predictive Analitic Software) Statistics 18.
ResultadosA fecha 1 de julio 2013, el número de pacientes vivos y diagnosticados de MG fue de 51 casos. Conociendo que la población de la comarca de Osona en el año 2013 es de 155.069 habitantes, la prevalencia de MG en dicha comarca para el citado año fue de 32,89×105 habitantes (IC95%, 23,86-41,91). La prevalencia estandarizada (población europea) fue del 35,47×105 habitantes (IC95%, 26,10-44,84). Veintinueve pacientes eran mujeres y 22 eran hombres, con una tasa de prevalencia de 37,28×105 (IC95%, 23,71-50,84) y 28,47×105 (IC95%, 16,58-40,37), respectivamente. La razón por sexo (mujeres/hombres) es de 1,3: en menores de 65 años fue de 3,75 y en mayores de 65 años, de 0,78. La mediana de edad, a fecha de corte de prevalencia, es de 74,86años, siendo en mujeres 64,63años y en hombres 83,04años. El tiempo de evolución media de la MG es de 9,11años (IC95%, 0,05-18,17). Las prevalencias de MG por grandes grupos de edad presentan un carácter marcadamente ascendente, pasando de ningún caso en el grupo de menos de 25años, a 21,87×105 (IC95%, 12,03-31,70) en el grupo de 25 a 64años, alcanzando 122,35×105 (IC95%, 79,99-164,72) en el grupo de 65 y más años (tabla 1).
Prevalencia de miastenia gravis en la comarca de Osona en 2013
| Grupos | Años | Casos (n) | % | Habitantes | Prevalencia (× 105) | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | 51 | 155.069 | 32,89 | (23,86-41,91) | ||
| Género | ||||||
| Hombres | 22 | 43,14 | 77.273 | 28,47 | (16,58-40,37) | |
| Mujeres | 29 | 56,86 | 77.796 | 37,28 | (23,71-50,84) | |
| Grupos de edad | ||||||
| Total | 0-24 | 0 | 0 | 42.022 | 0 | |
| 25-64 | 19 | 37,25 | 86.893 | 21,87 | (12,03-31,70) | |
| ≥ 65 | 32 | 62,75 | 26.154 | 122,35 | (79,99-164,72) | |
| Hombres | 0-24 | 0 | 0 | 21.579 | 0 | |
| 25-64 | 4 | 18,18 | 44.617 | 8.97 | (0,18-17,75) | |
| ≥ 65 | 18 | 81,82 | 11.077 | 162.50 | (87,49-237,51) | |
| Mujeres | 0-24 | 0 | 0 | 20.443 | 0 | |
| 25-64 | 15 | 51,72 | 42.276 | 35.48 | (17,53-53,43) | |
| ≥ 65 | 14 | 48,28 | 15.077 | 92.86 | (44,24-141,48) |
IC: intervalo de confianza.
De forma global, el grupo de más de 65años representa el 62,75% de los casos (el 81,82% de los hombres y el 48,28% de las mujeres tienen 65años y más) (tabla 1). Al estudiar el grupo de 65 y más años se observa también que la prevalencia aumenta cada década, pasando de 60,95×105 en la década de 65 a 74años, a 144,61×105 de los 75 a 84años, hasta alcanzar 232,72×105 por encima de los 85años.
La presencia de anticuerpos anti-AChR es del 78,4%, sin mostrar diferencias por grupos de edad ni por sexo (p>0,05). La presentación clínica pretratamiento según la clasificación de la Myasthenia Gravis Foundation of America fue la siguiente: clasei (n=18) 35,3%, claseii (iia, n=3; iib, n=15) 35,3%, clase iii (iiia, n=1; iiib, n=10) 21,6%, clase iv (iva, n=2, ıvb, n=2) 7,8%, clase v (n=0) 0%. La situación clínica en la fecha del corte de prevalencia era: asintomáticos (n=11) 21,6%, clase ı (n=14) 27,5%, clase ıı (ııa, n=8; ııb, n=18) 51,0%, claseiii (n=0), claseiv (n=0) y clasev (n=0). Las clínicas de pretratamiento y a fecha de corte no presentan diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre menores y mayores de 65años ni por sexo.
Otros fenómenos inmunológicos están presentes en el 21,57% de los casos. Seis pacientes presentan déficit de vitamina B12, 3 casos presentan tiroiditis de Hashimoto y 2 casos están afectados de vitíligo. La presencia de comorbilidad inmunológica predomina en el grupo de más de 65años (p<0,05).
Se observa la presencia de timoma en un 11,8% de pacientes, sin mostrar diferencias estadísticas (p>0,05) entre mayores y menores de 65años de edad ni por sexo.
DiscusiónSe describe la prevalencia más alta comunicada hasta la actualidad. Esta alta prevalencia es a expensas del grupo de más de 65años. Este predominio en ancianos era más manifiesto en el estudio de incidencia de la comarca, que suponía el 75% de los casos. Esta diferencia se explica por la menor supervivencia en los casos de inicio en más ancianos.
En la tabla 2 se exponen las prevalencias de MG en diferentes regiones de Europa. La mayoría de estos estudios se han basado en registros hospitalarios o de servicios de salud. Nuestro estudio asegura una mejor selección por la metodología utilizada al ser sobre un registro activo y en una población reducida, lo que permite una mejor detección de los casos. También ha contribuido la alta sospecha de los médicos generalistas, después de más de 20años de registro y difusión comarcal, y la participación en el registro de todos los neurólogos de la comarca.
Prevalencia de miastenia gravis en diferentes regiones de Europa
| Año | Región | Casos (n) | Población | Prevalencia (×105) |
|---|---|---|---|---|
| 1992-1997 | Grecia13 | 843 | 10.475.878 | 7,06 |
| 1996 | La Palma (España)14 | 7 | 81.507 | 8,59 |
| 1996 | Gorski Kotar (Croacia)15 | 32 | 313.599 | 10,2 |
| 1997 | Cambridgeshire (Reino Unido)16 | 100 | 684.000 | 15,0 |
| 1997 | Estonia17 | 144 | 1.462.130 | 9,85 |
| 1998 | Estocolmo (Suecia)18 | 251 | 1.783.428 | 14,07 |
| 2001 | Dinamarca19 | 977 | 5.472.032 | 17,85 |
| 2001 | Moscú (Rusia)20 | 1.076 | 12.000.000 | 8,97 |
| 2004 | Sur de Holanda21 | 253 | 1.778.564 | 14,22 |
| 2008 | Província de Pavia (Italia)8 | 119 | 493.753 | 24 |
| 2009 | Trento (Italia)6 | 68 | 524.826 | 12,96 |
| 2013 | Osona (Cataluña, España) (artículo actual) | 51 | 155.069 | 32,89 |
La mayor prevalencia en mujeres es a expensas del grupo de menos de 65años. Por encima de esta edad aumenta la prevalencia en ambos sexos, con un predominio en hombres, más manifiesto en el grupo de más de 85años.
La presentación clínica pretratamiento, la clínica en fecha de corte, la presencia de anticuerpos Ac-antiAChR y la presencia de timoma no muestran diferencias entre menores y mayores de 65años ni por sexo. La presencia de comorbilidad inmunológica es alta y predomina en el grupo de más de 65años. La senescencia inmunológica podría ser la responsable de la MG y de otras enfermedades inmunológicas en el anciano12.
Estos resultados son una nueva alerta para evitar el infradiagnóstico de la MG en el anciano. La MG es una enfermedad que puede ser grave y que tiene una buena respuesta al tratamiento. Por ello es necesaria una mayor sospecha del médico generalista y una mayor accesibilidad del anciano a la medicina especializada.
Responsabilidades éticasLa investigación sobre la prevalencia de la MG no entra en conflicto con ningún aspecto ético ni legal porque no comporta ninguna intervención sobre el paciente y se han salvaguardado los imperativos de confidencialidad en el tratamiento estadístico de la información analizada.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido financiación de ningún organismo público ni entidad privada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los Dres. A. Arboix y J. Monells, por su colaboración.
