El pasado año la Sociedad Europea de Ecocardiografía publicó las recomendaciones para el empleo del ecocardiograma en la identificación de las potenciales fuentes embolígenas como causa de accidente isquémico cerebral en ausencia de otra enfermedad cerebrovascular. Tanto el ecocardiograma transtorácico como el ecocardiograma transesofágico desempeñan un papel fundamental en la evaluación, el diagnóstico y el manejo de la fuente embolígena. Debido en parte a la mayor longevidad de la población y a la mejor supervivencia de los pacientes cardiológicos, asistimos, actualmente, a un incremento progresivo de la solicitud de estudios ecocardiográficos como prueba diagnóstica; esto nos ha llevado a analizar críticamente el rendimiento de los mismos.
ObjetivoAnalizar la rentabilidad diagnóstica del ecocardiograma transtorácico en pacientes con diagnóstico de ictus isquémico en un hospital de tercer nivel.
Material y métodosHemos analizado retrospectivamente todos los estudios ecocardiográficos solicitados durante el año 2010 desde el servicio de neurología con diagnóstico de ictus isquémico. Se ha estudiado la eficacia diagnóstica de la prueba y su aportación al diagnóstico etiológico en función de los hallazgos ecocardiográficos mayores y menores, según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Ecocardiografía.
ResultadosSe encontraron criterios ecocardiográficos mayores en 6 pacientes (5%) de los catalogados como de perfil embólico y en 2 (0,7%) de los no embólicos, siendo la diferencia estadísticamente significativa, p=0,005. A la vista de nuestros resultados, la realización de ETT en pacientes con ictus no embólicos tiene un bajo rendimiento diagnóstico, lo que nos lleva a plantearnos la rentabilidad del uso sistemático de esta prueba.
Last year the European Society of Echocardiography published recommendations for the use of echocardiography in identifying potential sources of embolism as a cause of ischemic stroke in the absence of other cerebrovascular diseases. Both transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography play a fundamental role in the assessment, diagnosis and management of the embolic source. Due in part to the increased longevity of the population and improved survival of cardiac patients, we are now seeing a gradual increase in the application of echocardiographic studies as a diagnostic test. This has led us to critically analyse their performance in detecting various pathologies.
ObjectiveOur aim was to analyse the diagnostic yield of transthoracic echocardiography in patients with cerebrovascular accident in a tertiary hospital.
Material and methodsTo this end, we retrospectively analysed all echocardiographic studies during 2010 requested from the Neurology Department with a diagnosis of stroke. We have studied the diagnostic yield of the test and its contribution to the etiological diagnosis based on major and minor echocardiographic criteria as recommended by the European Society of Echocardiography.
ResultsWe found major echocardiographic criteria in 6 patients (5%) with embolic stroke and in 2 (0.7%) non embolic, P=.005. In view of our results, the performance of transthoracic echocardiography in patients with embolic stroke has a low diagnostic yield, which leads us to question systematic use of this technique.
Los embolismos de origen cardiaco son responsables de hasta un 15-30% de los accidentes isquémicos cerebrales1,2. Tanto el ecocardiograma transtorácico (ETT) como el ecocardiograma transesofágico (ETE) desempeñan un papel fundamental en la evaluación, el diagnóstico y el manejo de la fuente embolígena. El pasado año 2010, la Sociedad Europea de Ecocardiografía publicó las recomendaciones para el empleo del ecocardiograma en la identificación de las potenciales fuentes embolígenas como causa de accidente isquémico cerebral en ausencia de otra enfermedad cerebrovascular3. De acuerdo con estas recomendaciones, las fuentes embolígenas pueden clasificarse en mayores y menores (tabla 1), y desde un punto de vista fisiopatológico en 3 categorías: lesiones cardiacas propensas a la formación de trombos (como fibrilación auricular y trombo apendicular), masas cardiacas y embolismos paradójicos a través de un foramen oval permeable, fundamentalmente3.
Potenciales fuentes embolígenas cardiacas
| Fuentes de riesgo mayor | Fuentes de riesgo menor |
| Fibrilación auricular | Prolapso de válvula mitral |
| Infarto de miocardio reciente | Calcificación del anillo mitral |
| Infarto de miocardio previo (aneurisma del VI) | Estenosis aórtica calcificada |
| Miocardiopatías | Aneurisma del septo interauricular |
| Masas intracardiacas, trombos, tumores | |
| Fibroelastoma, vegetaciones | Foramen oval permeable |
| Estenosis mitral reumática | Excrecencias gigantes de Lambl |
| Prótesis valvular mecánica |
Adaptada de Pepi et al.3
En el terreno diagnóstico, el ecocardiograma desempeña un papel fundamental para el estudio de estos pacientes. Definimos ictus de perfil cardioembólico como aquel infarto generalmente de tamaño medio (1,5 a3cm) o grande (>3cm), de topografía cortical, con inicio de los síntomas en vigilia, presentación instantánea (en minutos) o aguda (en horas) de la focalidad neurológica y máximo déficit neurológico en las primeras horas, si bien es cierto que en muchas ocasiones resulta difícil diferenciarlo de otras causas embólicas. Técnicas diagnósticas como la tomografía computarizada y la resonancia magnética contribuyen también a filiar el mecanismo4.
Por otro lado, y dados el envejecimiento poblacional y la mayor comorbilidad, no es infrecuente encontrar a pacientes en los que coexisten varios mecánicos patogénicos.
Precisamente, y debido en parte a la mayor longevidad de la población y a la mejor supervivencia de los pacientes cardiológicos, asistimos a un incremento progresivo de la solicitud de estudios ecocardiográficos como prueba diagnóstica; esto nos lleva a analizar críticamente el rendimiento de los mismos en las diversas patologías. Por ello presentamos el siguiente trabajo, cuyo objetivo ha sido analizar la rentabilidad diagnóstica del ecocardiograma transtorácico en pacientes con diagnóstico de accidente isquémico cerebral en un hospital de tercer nivel.
Material y métodosAnalizamos de manera retrospectiva todos los estudios ecocardiográficos solicitados durante el año 2010 desde el servicio de neurología con diagnóstico de accidente cerebrovascular. Estudiamos la eficacia diagnóstica de la prueba y su aportación al diagnóstico etiológico en función de los hallazgos ecocardiográficos mayores y menores, según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Ecocardiografía.
Los ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos fueron realizados con un equipo IE 33 (Philips, Holanda). En los pacientes en los que se sospechaba firmemente mecanismo embolígeno (fundamentalmente pacientes jóvenes sin otras comorbilidades) y en aquellos en los que se evidenció aneurisma del septo interauricular, se realizó un estudio con suero salino agitado para descartar paso precoz de burbujas a cavidades izquierdas sugestivo de shunt intracardiaco. Cuando las imágenes transtorácicas eran insuficientes para el diagnóstico, o ante la sospecha firme de endocarditis o trombosis protésica, se realizó un ETE.
Retrospectivamente, se recogieron los hallazgos de la exploración cardiológica de los pacientes, los resultados del estudio ecocardiográfico y del resto de las pruebas diagnósticas solicitadas, así como los diagnósticos definitivos establecidos al alta por el servicio de neurología.
Para el análisis estadístico de los datos se empleó el paquete SPSS versión 15 (Chicago, Illinois). Las variables discretas se expresan como porcentajes y las continuas como media ± desviación estándar (DE).
ResultadosDe un total de 590 pacientes ingresados con el diagnóstico de ictus en el servicio de neurología, se incluyó un total de 405, a los que se les solicitó estudio ecocardiográfico. El 57% eran varones con una edad media ± DE de 64,5 ± 14,2 años; los factores de riesgo cardiovascular, así como el porcentaje de pacientes con fibrilación auricular conocida y diagnóstico de cardiopatía previa (esencialmente cardiopatía hipertensiva e isquémica) se resumen en la tabla 2.
Factores de riesgo cardiovascular y criterios mayores y menores en ambos grupos
| Ictus embólico (n = 121) | Ictus no embólico (n = 284) | p | |
| Edad (años) | 70,32 ± 12,7 | 62,05 ± 14,1 | 0,162 |
| Sexo femenino | 56 (46,3%) | 118 (41,5%) | 0,379 |
| Hipertensión arterial | 81 (66,9%) | 150 (52,8%) | 0,009 |
| Diabetes mellitus | 33 (27,3%) | 79 (27,8%) | 0,911 |
| Dislipemia | 41 (33,9%) | 103 (36,3%) | 0,65 |
| Tabaquismo | 41 (33,9%) | 140 (49,3%) | 0,004 |
| Fibrilación auricular | 23 (19%) | 19 (6,7%) | 0,004 |
| Cardiopatía previa | 49 (40,5%) | 61 (21,5%) | 0,000 |
| Soplo | 19 (15,7%) | 34 (12%) | 0,308 |
| Crecimiento AI | 64 (52,9%) | 71 (25%) | 0,000 |
| Disfunción VI | 24 (19,8%) | 10 (3,5%) | 0,000 |
| Calcio anillo mitral | 25 (20,7%) | 16 (5,6%) | 0,000 |
| Insuficiencia mitral | 14 (11,6%) | 12 (4,2%) | 0,006 |
| Estenosis mitral | 1 (0,8%) | 0 | 0,125 |
| Insuficiencia aórtica | 7 (5,8%) | 8 (2,8%) | 0,148 |
| Estenosis aórtica | 9 (7,4%) | 16 (5,6%) | 0,490 |
| Lambl | 1 (0,8%) | 0 | 0,125 |
| FOP | 8 (6,6%) | 2 (0,7%) | 0,000 |
| Masa | 4 (3,3%) | 0 | 0,002 |
| Placa aórtica | 2 (1,7%) | 2 (0,7%) | 0,377 |
| Criterio menor | 36 (29,8%) | 29 (10,2%) | 0,000 |
| Criterio mayor | 6 (5%) | 2 (0,7%) | 0,005 |
| Criterio total | 42 (34,7%) | 32 (11,3%) | 0,000 |
El electrocardiograma fue realizado en el 100% de la muestra, encontrándose hallazgos patológicos, tales como fibrilación auricular, signos de crecimiento ventricular izquierdo o necrosis previa en el 17% de los pacientes; asimismo se detectó soplo cardiaco en el 13,1% de los casos. A todos los pacientes se les realizó un ETT durante el ingreso hospitalario (6 ± 2 días desde el día del ictus), que se completó con un estudio con suero salino agitado en el 11,4%, realizándose un ETE en el 9,6% de los casos. De acuerdo con el diagnóstico de presunción al ingreso realizado por el servicio de neurología y recogido en el informe de admisión, la muestra se dividió en 2 grupos: ictus de perfil embólico (121 pacientes, 29,9% del total) e ictus no embólico el resto. Siguiendo la clasificación de las fuentes embolígenas establecida por la Sociedad Europea de Ecocardiografía, se encontraron criterios ecocardiográficos mayores en 6 pacientes (5%) de los catalogados previamente como de perfil embólico (una estenosis mitral reumática, 2 placas aórtica complicadas, 2 trombos en el ápex ventricular y un trombo en orejuela izquierda) y en 2 (0,7%) de los no embólicos (2 placas aórticas ateromatosas), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,005). Se encontraron fuentes embolígenas menores en 36 pacientes (29,8%) de los embólicos (25 calcificaciones del anillo mitral, 8 pacientes con foramen oval permeable [FOP], un paciente con excrecencias de Lambl y 9 estenosis aórticas calcificadas) y en 29 pacientes (10,2%) de los no embólicos (16 calcificaciones del anillo mitral, 2 FOP y 16 estenosis aórticas calcificadas). Se realizó un Holter o bien monitorización durante 24 horas en el 100% de la muestra, encontrándose fibrilación auricular en 80 pacientes de los ictus embólicos (66,1%) y en 37 de los no embólicos (13%). Excluyendo a aquellos pacientes en los que se detectó fibrilación auricular, se encontraron criterios mayores en 6 pacientes con ictus embólico (14,6%) y en 2 (0,8%) de los no embólicos, y criterios menores en 16 pacientes (39%) de los ictus embólicos y en 22 (8,9%) de los no embólicos.
Los factores predictores de ictus embólico en nuestra muestra quedan recogidos en la tabla 2.
DiscusiónA la vista de nuestros resultados, la realización de un ETT en pacientes con ictus no embólicos tiene un bajo rendimiento diagnóstico, lo que nos lleva a plantearnos la rentabilidad del uso sistemático de esta prueba.
Se han realizado pocos estudios analizando la relación coste-efectividad de la realización rutinaria de ecocardiogramas en pacientes con accidente cerebrovascular. La revisión realizada por Kapral et al. concluyó que no había suficiente evidencia ni a favor ni en contra de la realización sistemática de ecocardiogramas en pacientes sin evidencia clínica de cardiopatía, pero sí lo recomendaban en pacientes con sospecha de enfermedad cardiológica, aconsejando el ETE como prueba diagnóstica inicial por su mayor sensibilidad y rentabilidad diagnóstica5. Estudios posteriores concluyeron, sin embargo, que la evidencia no apoyaba el uso rutinario del ecocardiograma6. Trabajos más recientes, como el de Morris et al.7, revisan la utilidad de las diversas pruebas cardiológicas (incluyendo además el electrocardiograma y el Holter) en pacientes con accidente cerebrovascular y proponen un interesante algoritmo diagnóstico. Según este, basado en la opinión de expertos, solo aquellos pacientes con signos o síntomas de cardiopatía, alteraciones electrocardiográficas, en la radiografía de tórax o en la monitorización mediante Holter o telemetría deberían ser remitidos para estudio ecocardiográfico, así como aquellos con accidente cerebrovascular criptogénico o alta sospecha de fuente embolígena. Por otro lado, aquellos pacientes sin evidencia clínica de cardiopatía, con infartos lacunares o en los que se demuestra estenosis carotídea ipsolateral al infarto no necesitarían estudios cardiológicos adicionales. En nuestra muestra, el rendimiento del estudio ecocardiográfico en pacientes con ictus de perfil no embólico fue bajo, especialmente en cuanto al hallazgo de criterios ecocardiográficos mayores; los criterios menores estaban presentes en 12% de los no embólicos frente al 35,5% de los embólicos, ayudando, por tanto, de alguna manera a su diagnóstico fisiopatológico.
A la vista de estos resultados, el rendimiento diagnóstico del estudio ecocardiográfico fue bajo en aquellos pacientes con perfil no embólico, planteándonos la necesidad de establecer algoritmos diagnósticos más precisos y de mayor rentabilidad. Series más largas y estudios prospectivos ayudarían a definir con más claridad qué pacientes se beneficiarían de la realización de un ecocardiograma y, en definitiva, cuál es el esquema diagnóstico más apropiado en el estudio de esta patología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
