Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, en el cual se analizan los casos de parálisis flácida aguda, documentados en la delegación Veracruz Norte del Instituto Mexicano del Seguro Social durante los años 2016 y 2017; los criterios de inclusión empleados fueron: aquellos casos que cumplen los criterios de Asbury y Cornblath, así como criterios de Brighton 1 a 3, y a los que se les haya realizado las serologías para dengue, zika y chikungunya, siguiendo las recomendaciones de la OMS/OPS para el estudio de casos de síndrome de Guillain-Barré en temporada de arbovirus. Además, se analizan el patrón neurofisiológico, el pronóstico asociado al tratamiento y la mortalidad. Se excluye a pacientes a los que no se les realizaron las serologías de arbovirus, aquellos que no cumplen los criterios de Brighton 1 a 3 y los que no deseaban participar1.
A los casos del 2016 les fue estudiado el dengue (PCR-RT en los primeros 7 días e inmunoglobulina IgG/IgM en los primeros 30 días posterior al inicio de síntomas), chikungunya (PCR-RT e IgM con toma similar a la de dengue) y zika (PCR-RT en suero dentro de los primeros 7 días y PCR-RT en orina dentro de los primeros 14 días; asimismo se les solicitó detección de IgG e IgM dentro de los primeros 30 días); en 2017 se realizó, además de la determinación empleada en el 2016 para dengue, chikungunya y zika, un protocolo extendido para búsqueda de diversos agentes infecciosos tanto virales como bacterianos, agregándose Enterovirus y herpes en LCR (PCR-RT), TORCH sérico (IgG e IgM) y Campilobacter en heces (PCR-RT) con objeto de identificar otras etiologías.
Los resultados fueron sobre una base de 34pacientes, 24 hombres (70,6%) y 10mujeres (29,4%); 33de ellos cumplieron con la definición operacional de caso sospechoso de zika (97,1%). Con relación al protocolo de estudio, encontramos que 19 pacientes (55,9%) tuvieron LCR normal, hubo disociación albúmino-citológica en 10 pacientes (29,4%), hipoglucorraquia en LCR de 3 pacientes (8,8%) y fue normal en 2 pacientes (5,9%). Se realizó TAC de cráneo a 28 pacientes y todas fueron reportadas normales. Los estudios de neurofisiología reportaron variedad de polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA) en 20 pacientes (58,8%), neuropatía axonal motora aguda (AMAN) en 7 pacientes (20,6%) y AMSAN en un paciente (2,9%), fue normal en un paciente (2,9%) y no se realizó a 5 pacientes (14,7%). En el análisis del nivel de certeza de diagnóstico con los criterios de Brighton, encontramos que 19 pacientes (55,9%) se encontraban en nivel 1, en el nivel 2 hubo 14 pacientes (41,2%) y en el nivel 3 solo hubo un paciente (2,9%). En cuanto al tratamiento, la Ig por vía intravenosa (IgIV) fue aplicada a 32 pacientes (94%), plasmaféresis a un paciente (2,9%) y otro paciente recibió IgIV y plasmaféresis de forma concomitante (tabla 1).
Características de los grupos estudiados
| Género | Grupo etario más afectado | Caso sospechoso de zika | Criterios de Asbury y Cornblath | Criterios de Brighton | Tratamiento | Pronóstico | Mortalidad | Patrón de neuroconducción | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2016, N = 18 | H = 11 (61,1%)M=7 (38,8%) | 51-60=6(33,3%) | 18(100%) | 18(100%) | B-1=12 (66,6%)B-2=6 (33,3%) | IgIV=16 (88,8%)PF=1 (5,55%)IgIV/PF=1(5,55%) | Bueno=16(88,8%)Malo=2(11,1%) | 2/18(11,1%) | PIDA=12 (66,6%)AMAN=2 (11,1%)Normal=1 (5,5%)No realizado=3 |
| 2017, N=16 | H=13 (81,25%)M=3 (18.75%) | 51-60=5(31,25%) | 15 (93,75%) | 16(100%) | B-1=7 (43,75%)B-2=8 (50%)B-3=1(6,25%) | IgIV=16 (100%) | Bueno=13 (81,25%)Malo=3 (18,75%) | 3/16 (18,75%) | PIDA=8 (50%)AMAN=5 (31.25%)AMSAN=1 (6,25%)Normal=0No realizado=2 |
AMAN: neuropatía axonal motora aguda; AMSAN: neuropatía axonal sensitivo-motora aguda; IgIV: inmunoglobulina intravenosa; H: hombre; M: mujer; N: número de casos; PF: plasmaféresis; PIDA: polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda.
El análisis para búsqueda de virus se realizó de la siguiente forma: la serología para virus zika se realizó a 28 pacientes, 2 de ellos (7,1%) tuvieron anticuerpos IgG positivos, no se reportó positividad en las determinaciones de PCR-RT ni IgM séricas; de forma adicional, se realizó PCR-RT para virus zika en orina en 33 pacientes y fue positiva en 2 pacientes (6,0%). La serología para virus de chikungunya se realizó a 32 pacientes; solo un paciente (3,1%) tuvo anticuerpos IgM positivos. La serología para dengue se realizó a 32 pacientes, en ellos se encontraron anticuerpos IgM positivos en 4 pacientes (12,5%) e IgG positivos en 3 pacientes (9,3%). Con relación a otros virus menos frecuentes, la búsqueda serológica de Enterovirus fue positiva en 1/16 pacientes (6,25%) y para herpes en 2/16 pacientes (12,5%). Por otra parte, a los 16 pacientes atendidos en 2017 se les realizó determinación de Campilobacter mediante PCR en heces con los siguientes resultados: 12/16 (75%) pacientes tuvieron PCR positiva, se reportaron contaminadas 3/16 muestras (18,8%) y solo una muestra fue determinada como negativa (6,3%). De los 34 pacientes, 29 tuvieron buen pronóstico funcional y vital (85%), con Hugues inicial de 4 a Hugues final de 2. Hasta el cierre de este análisis, habían fallecido 5/34 pacientes; todos ellos habían tenido mal pronóstico pese al tratamiento con IgIV (mortalidad 14,7%) (tabla 2).
Panel serológico estudiado
| N | Zika PCR-RT sérica | Zika PCR-RT orina | ZikaIgM/IgG | Dengue PCR-RT | Dengue IgM/IgG | Chikungunya PCR-RT | Chikungunya IgM/IgG | TORCHIgM/IgG | EnterovirusPCR LCR | HerpesPCR LCR | CampilobacterPCR heces | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2016 | 18 | 0 | 2 (11,1%) | 0 | 0 | 2 IgM(11,1%)3 IgG(16,6%) | 0 | 0 | – | – | – | – |
| 2017 | 16 | 0 | 0 | 2 IgG(12,5%) | 0 | 2 IgM(12,5%) | 0 | 1 IgM(6,25%) | 0 | 1(6,25%) | 2(12,5%) | 12(75%) |
Análisis de correlación de variables: hubo correlaciones positivas y estadísticamente significativas entre la edad y el puntaje de Brighton con el desenlace de fallecimiento (r = 0,360; p = 0,036 y r = 0,350; p = 0,042). Por el contrario, aunque también fue estadísticamente significativa, la correlación entre el resultado de LCR normal y el fallecimiento fue negativa (–0,360; p = 0,037).
Pese a la incidencia incrementada de casos de síndrome de Guillain-Barré, la asociación causal directa con el virus zika en esta cohorte es baja, solo se encontraron 2casos confirmados de enfermedad por virus zika por detección de PCR-RT en orina y no se pudieron demostrar casos probables de enfermedad por virus zika, algo similar a lo documentado en una cohorte de 2016. La búsqueda de otros agentes demostró que Campilobacter es el principal agente etiológico en esta cohorte, reforzando la evidencia previa en la que dicho agente es el más frecuentemente encontrado. De igual forma, la búsqueda de otros agentes distintos de zika demostró que otros virus neurotrópicos tienen participación y no deben ser ignorados2.
Respecto del patrón neurofisiológico, en esta cohorte se reporta la PIDA como la de mayor incidencia, lo cual se contrapone a la evidencia anterior en donde el AMAN era el de mayor predominio, siendo un hallazgo importante y de destacable importancia en estas regiones por su implicación en el pronóstico, que casi siempre es mejor en el patrón PIDA que en AMAN3-5.
Las grandes limitaciones del estudio es que, pese a lo planeado, no siempre se pudieron realizar todas las serologías completas por cuestiones de embalaje, mala toma de muestra, alteraciones en el suero u orina, entre otras. De igual forma, no se pudo realizar la prueba de neutralización por reducción de placa para discernimiento entre otras infecciones arbovirales por no contarse con el recurso, aunque una positividad de IgG para zika se consideró como una reactividad cruzada con otros arbovirus y no una infección activa.
Se recomienda que a las cohortes de casos del síndrome de Guillain-Barré se les realice un protocolo infectológico completo que incluya virus y bacterias neurotrópicas reconocidas como agentes etiológicos del mismo, para un mejor escrutinio de cada caso, así como idealmente, además de las pruebas de PCR-RT (en suero y en otros líquidos corporales), IgG e IgM séricas, debe realizarse la prueba de neutralización por reducción de placa (PRNT) para poder discernir entre los distintos arbovirus emergentes. Se debe tener en cuenta que actualmente el virus zika puede encontrarse en diversos líquidos corporales por lo que, además de las muestras séricas y urinarias, deberían tomarse en consideración otras como saliva, semen y secreciones vaginales6.
