El síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES), es una condición clínica de la que se desconoce su real incidencia. Descrita por primera vez en 1996, puede ser observada en pacientes agudamente enfermos, la mayoría de los cuales presentan signos y síntomas como cefalea, alteración del estado de conciencia, convulsiones y/o pérdida de la visión bilateral (ceguera cortical). Los hallazgos de imagenología, comúnmente demuestran la presencia de una leucoencefalopatía posterior1. Esta se ha reportado en la literatura médica, asociada a diversas entidades clínicas como: trastornos hipertensivos, eclampsia, neoplasias sistémicas, enfermedad renal, sepsis, trasplantes, o el uso de fármacos inmunosupresores2-4.
Se presenta el caso clínico de una paciente con eclampsia posparto la cual tuvo un cuadro psicótico agudo e intento suicida hospitalario, en quien sus estudios de imagenología cerebral demostraron hallazgos característicos de PRES, que revirtieron después de la mejoría clínica, debido a un tratamiento eficaz para su eclampsia posparto.
Se trata de una paciente gestante de 18 años, originaria y procedente de Cali, Colombia, con un embarazo de 39,3 semanas, sin antecedentes patológicos de importancia y con historia de controles prenatales dentro de los límites normales. Consultó al servicio de urgencias de una clínica de la ciudad, por un cuadro de rotura prematura de membranas de 2h de evolución. En su examen obstétrico se documentó un feto en posición podálica, por lo que fue llevada a cesárea 12h después del ingreso a la institución hospitalaria, sin presentar complicaciones materno-fetales.
Catorce horas después de la cesárea, la paciente refirió cefalea holocraneana intensa asociada a fosfenos sin evidencia de elevación de sus cifras tensionales; consecutivamente presentó una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada de 1min de duración asociada a relajación de esfínteres, la cual revirtió con la administración endovenosa de benzodiacepinas. La tomografía cerebral simple practicada de urgencia a la paciente, demostró la presencia de hipodensidades de la sustancia blanca en ambos hemisferios, con una localización temporo–occipital bilateral y con un mayor predominio sobre la región ganglio basal izquierda (fig. 1), muy sugestivas de la existencia de una leucoencefalopatía posterior bilateral simétrica.
Se realizaron estudios paraclínicos que evidenciaron la presencia de proteinuria y elevación de la láctico deshidrogenasa (LDH) (tabla 1) que indicaban la existencia de una posible eclampsia sin documentación inicial de cifras tensionales elevadas. Se instauró entonces tratamiento con sulfato de magnesio intravenoso se realizó monitorización sistémica y neurológica en la unidad de cuidados intensivos.
Paraclínicos iniciales practicados a la paciente durante su estancia hospitalaria
| Paraclínico | Resultado | Valor de referencia |
|---|---|---|
| Leucocitos | 12.800 | 4.000-10.000 |
| Linfocitos | 12% | 22-44% |
| Neutrófilos | 80% | 40-70% |
| Hemoglobina | 12,2g/dl | 13-16g/dl |
| Plaquetas | 337.000 | 150.000-400.000 |
| Sodio | 140mEq/l | 135-145mEq/l |
| Potasio | 3,7mEq/l | 3,5-5,0mEq/l |
| Cloro | 100mEq/l | 98-106mEq/l |
| Calcio no ionizado | 8,6mEq/l | 8,5-10,5mEq/l |
| Creatinina | 0,5mg/dl | 0,5-1,1mg/dl |
| Nitrógeno ureico | 10mg/dl | 10-20mg/dl |
| AST | 14UI/l | 10-41UI/l |
| ALT | 19UI/l | 5-37UI/l |
| Lactato deshidrogenasa | 422UI/l | 100-400UI/l |
| Bilirrubina total | 0,7mg/100ml | 0,3-1,0mg/100ml |
| Bilirrubina directa | 0,5mg/dl | 0,1-0,3mg/100ml |
| Proteínas en orina de 24h | 1.165mg/dl | 150mg/24h |
| Prueba treponémica y VDRL | No reactiva | No reactiva |
| ELISA para VIH | Negativo | No reactivo: menor de 1.00 S/CO |
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; LDH: lactado deshidrogenasa; VDRL: venereal disease research laboratory; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Treinta y seis horas después de la instauración del cuadro neurológico se documentan cifras de tensión arterial media (TAM) elevadas, entre 120-130mmHg, que requirieron de la administración endovenosa de labetalol intravenoso y manejo complementario con antihipertensivos orales para el control de la hipertensión arterial ya establecida. Asimismo, la paciente se tornó ansiosa, con actitud alucinatoria y soliloquios, posteriormente presentó agitación psicomotora, heteroagresividad, e intenta lanzarse de un quinto piso de la institución hospitalaria. Veinticuatro horas después, presentó nuevamente 2 episodios convulsivos tónico clónicos generalizados de 30-60s de duración, respectivamente, que son controlados con la administración endovenosa de benzodiacepinas (diazepam), sulfato de magnesio y fenitoína. Se realiza una nueva tomografía cerebral simple la cual mostró hallazgos similares a los descritos en el estudio inicial.
Durante el seguimiento de la paciente, posterior a su cuadro psicótico y convulsivo se verificó una mejoría significativa de su condición neurológica. Asimismo, persistió somnolienta con normalización de sus cifras tensionales (TA 130/79, FC 108 y FR 17). Su estado de conciencia tuvo una recuperación notable con orientación normal en tiempo, lugar y persona, juicio y raciocinio conservado, pensamiento lógico, coherencia en sus respuestas y competencia cognitiva normal y sin ningún signo de déficit focal o funcional neurológico. Fue manejada con antihipertensivos orales y sulfato de magnesio intravenoso con un control satisfactorio de la tensión arterial y con resolución absoluta de las manifestaciones neurológicas y psiquiátricas. Fue evaluada sistémicamente con estudios metabólicos, infecciosos e inmuno-reumatológicos que demostraron valores normales. En valoración conjunta con el servicio de psiquiatría se concluyó que se trató de un PRES y que el cuadro de psicosis estaba resuelto debido al manejo médico para su eclampsia. La paciente permaneció asintomática hasta el noveno día de hospitalización. Se realizó nueva tomografía cerebral de control la cual fue normal, por lo cual se procedió a dar egreso de la institución.
Esta joven paciente, sin ningún antecedente patológico, normotensa durante su embarazo, presentó signos y síntomas neurológicos, de evolución aguda como cefalea intensa, fosfenos, episodios convulsivos y psicosis con alteraciones conductuales que la llevaron a un intento suicida dentro de la institución hospitalaria que se consideró como PRES. Sin embargo, en este tipo de pacientes se debe realizar diagnóstico diferencial frente a otros como por ejemplo, el delirium, el cual es común en pacientes hospitalizados. Sin embargo, durante las primeras horas de seguimiento no había presentado alteraciones en la orientación o del estado de conciencia, lo que permitió descartar esta entidad5,6. Aunque la cefalea, las convulsiones, las alteraciones del estado de conciencia, las focalizaciones neurológicas y las alteraciones visuales como la ceguera cortical son hallazgos típicos del PRES1,4; la presencia de psicosis, constituye una asociación poco descrita en la literatura médica6, por lo que el PRES puede producir un amplio espectro de manifestaciones tanto clínicas como radiológicas. Las imágenes cerebrales en la tomografía axial computarizada, pueden ser normales en este tipo pacientes4. No obstante, en algunos casos como el descrito se pueden demostrar inicialmente hallazgos radiológicos característicos de un PRES, como la presencia de hipodensidades de sustancia blanca parieto-occipital bilateral, muchas veces indistinguible de un evento cerebrovascular isquémico agudo, ante lo cual, el estudio de elección para la evaluación de estos pacientes es la resonancia magnética nuclear (RMN), que muestra lesiones hipointensas o isointensas en las secuencias T1 y de difusión e hiperintensas en las secuencias T24. Estas lesiones se presentan como consecuencia de la existencia de un proceso de edema vasogénico secundario a una alteración funcional del sistema de autorregulación vascular cerebral del paciente comprometido7.
Al tratarse de una paciente gestante con presencia de cefalea, convulsiones, proteinuria en su parcial de orina y la elevación de cifras tensionales se realizó diagnóstico inicial de una eclampsia posparto, por lo que el manejo adecuado con medicamentos antihipertensivos y con sulfato de magnesio, brindó un eficaz control de las cifras de hipertensión arterial y por lo tanto una rápida resolución de los síntomas neuropsiquiátricos de la paciente y la desaparición de los cambios característicos de PRES identificados al inicio de la sintomatología neurológica5,8.
En la mujer gestante con preeclampsia y/o eclampsia, el PRES es una entidad que puede contribuir a la expresión clínica de graves complicaciones neurológicas. Es importante el reconocimiento temprano de estos pacientes, la pronta intervención terapéutica de la condición sistémica gestora (en este caso la eclampsia) y de las manifestaciones neurológicas consecuentes que permitirán brindar una resolución eficaz de la sintomatología neurológica y de los cambios radiológicos propios de este síndrome. De esta forma se pueden evitar las complicaciones cerebrales irreversibles y discapacidad futura, característica de estos pacientes.
