El síndrome serotoninérgico (SS) es un trastorno poco frecuente y potencialmente mortal, el cual se debe a un aumento excesivo de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central1. Su gravedad es muy variable, desde casos leves que pueden llegar a pasar desapercibidos, a casos letales (2,5%)2. Típicamente se produce por el uso de fármacos con acción serotoninérgica, como los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), entre otros. Sin embargo, lo que no es bien conocido es que puede desencadenarse por el inicio de fármacos sin clara acción serotoninérgica en pacientes con toma concomitante de antidepresivos3,4. Presentamos el caso de un SS precipitado por amoxicilina-clavulánico.
Mujer de 78 años con diagnóstico de síndrome depresivo crónico y artrosis que es llevada por su familia a Urgencias por somnolencia. Recibía tratamiento crónico con varios fármacos, incluyendo pregabalina 25mg, fentanilo parches 100 mcg, duloxetina 60mg y trazodona 100mg. No se habían realizado cambios en dicha pauta recientemente, aunque la familia no podía asegurar un adecuado cumplimiento dado que la paciente tomaba sus pastillas de dos botes donde las guardaba mezcladas. Unos cinco días antes había iniciado tratamiento con amoxicilina-clavulánico para infección en partes blandas del pie (uña encarnada). Tras el inicio de la antibioterapia la paciente presentó cambios en su comportamiento con tendencia al sueño y asociando rigidez en extremidades inferiores y diaforesis muy marcada. Al llegar a Urgencias la tensión arterial se encontraba en rango normal (127/74) pero presentaba taquicardia (Fc 117 lpm) y febrícula (temperatura 37.2°C). En la exploración general destacaba de forma muy llamativa sudoración profusa generalizada además de sequedad de mucosa oral, taquicardia sinusal y enrojecimiento periungueal en primer dedo de pie izquierdo. Desde el punto de vista neurológico la paciente presentaba buen nivel de consciencia, pero con inquietud psicomotriz, hipertonía en extremidades inferiores simétrica con hiperreflexia muscular generalizada y clonus aquíleo bilateral sin signo de Babinski. Los estudios complementarios incluyendo analítica completa, sedimento de orina, TAC craneal, ECG y radiografía de tórax, no mostraron alteraciones significativas. Ante la sospecha de probable SS desencadenado por el inicio de amoxicilina en el contexto de toma crónica de fármacos con acción serotoninérgica, se decidió retirar la medicación potencialmente involucrada, ingresando la paciente para manejo sintomático (sueroterapia, benzodiacepinas a dosis bajas, analgesia y antitérmicos). La evolución fue muy favorable, encontrándose completamente recuperada tres días después.
El SS es una entidad probablemente infradiagnosticada pero que debe estar presente en el diagnóstico diferencial de las personas con alguno de los síntomas anteriormente descritos (hipertermia, diaforesis, rigidez, etc.), especialmente en el contexto de polifarmacia o cambios recientes en las pautas de medicación4. Su frecuencia es muy variable (hasta 15% de pacientes con abuso de fármacos antidepresivos), siendo más habitual en pacientes de edades extremas y con polifarmacia. Clínicamente se ha descrito la triada clásica de alteración del estado mental, hiperactividad autonómica y trastornos neuromusculares (típicamente más llamativos en extremidades inferiores). En la práctica, la sintomatología es muy variable, pudiendo presentarse con somnolencia, delirio, ansiedad, agitación, desorientación, midriasis, sudoración, hipertermia, diarrea y aumento del peristaltismo, hiperreflexia y clonus, clonus ocular, rigidez muscular, o temblor, llegando en casos graves a producir rabdomiólisis, inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgánico. El diagnóstico es clínico y se basa en comprobar que el paciente tiene síntomas y signos compatibles (fig. 1)5, que se ha expuesto a fármacos que lo pueden provocar (tabla 1)6, y que otras causas han sido excluidas. En el caso presentado la paciente recibía con buena tolerabilidad dos fármacos que disminuyen la recaptación de serotonina a nivel presináptico (trazodona y duloxetina) y un fármaco agonista del receptor de serotonina postsináptico (fentanilo). Sin embargo, el detonante fue el introducir la amoxicilina-clavulánico, sin poder descartar un mal cumplimiento de la medicación que recibía previamente. Aunque el mecanismo no es conocido, se han descrito casos en pacientes con toma concomitante de antidepresivos desencadenados por el inicio de fármacos sin clara acción serotoninérgica7,8, habiéndose reportado hasta un total de 86 casos desde el año 1997 en relación con la amoxicilina, lo que representa 0,1% de los eventos adversos producidos por dicho antibiótico (86/82.247)9.
Algoritmo diagnóstico del síndrome serotoninérgico10.
Mecanismo de acción y posibles agentes involucrados en el aumento de actividad serotoninérgica10
| Mecanismo | Agentes implicados |
|---|---|
| Aumento de la formación de serotonina | Triptófano, oxitriptán |
| Aumento de la liberación de serotonina | Anfetaminas (incluyendo dextroanfetamina y metanfetaminas) |
| Tóxicos: cocaína, MDMA (éxtasis) | |
| Mirtazapina | |
| Inhibición de la recaptación de serotonina | Tóxicos: cocaína, MDMA (éxtasis) |
| Opioides: tramadol, meperidina, pentazocina, dextrometorfano | |
| ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina | |
| IRSN: desvenlafaxina, venlafaxina, duloxetina, levomilnacipran, minacipran | |
| Moduladores de la serotonina (trazodona, nefazodona, vilazodona, vortioxetina) | |
| Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y derivados) y tetracíclicos (maprotilina, mirtazapina, etc.) | |
| Estimulantes del SNC: metilfenidato, dimetilfenidato | |
| Antagonistas del receptor 5-HT3 (dolasetron, granisetron, ondansetron, palonosetron) | |
| Otros: bupropion, sibutramina, ciclobenzaprina | |
| Hypericum perforatum (hierba de San Juan) | |
| Inhibición del metabolismo de la serotonina por inhibición de MAO | IMAO no selectivos (isocarboxazida, linezolid, fenelzina, tranilcipromina, Peganum harmala o alharma) |
| IMAO-A (meclobemida, azul de metileno) | |
| IMAO-B (rasagilina, safinamida, selegilina) | |
| Agonistas directos del receptor de serotonina | Triptanes (almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) |
| Fentanilo | |
| Derivados ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina, metilergonovina) | |
| LSD | |
| Otros: buspirona, lasmiditan, lorcaserin, metaxalona | |
| Aumento de la sensibilidad del receptor | Litio |
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; LSD; ácido lisérgico; MAO: monoaminooxidasa; MDMA: 2,3 metilendioximetanfetamina; SNC: sistema nervioso central.
En conclusión, el SS es una entidad a tener en cuenta en pacientes que reciben fármacos con acción serotoninérgica y que desarrollan síntomas compatibles. La utilización de algunos antibióticos de uso común «como la amoxicilina» puede ser el desencadenante de SS, por lo que en pacientes que reciben fármacos con acción serotoninérgica debería evitarse su prescripción si es posible, especialmente si no hay control óptimo de la adherencia.
