La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis sistémica inmuno-mediada que afecta a vasos de mediano y gran calibre. Histopatológicamente se caracteriza por un proceso inflamatorio inicial que puede derivar en oclusión vascular. Es la vasculitis más común en adultos. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen cefalea, claudicación mandibular y polimialgia reumática. La presentación en forma de ictus es menos frecuente.
La angiografía por resonancia magnética (ARM) y la arteriografía pueden mostrar alteraciones inespecíficas de los vasos sanguíneos. La biopsia de la arteria temporal continua siendo la prueba diagnóstica patrón oro. Recientemente, la tomografía por emisión de positrones se ha descrito como una prueba diagnóstica aplicable en enfermedades inflamatorias como la ACG1,2.
Presentamos los casos de 2 pacientes con clínica de vasculitis del SNC en las que el estudio vascular mediante 18F-FDG PET/TC permitió el diagnóstico de ACG.
Paciente 1Mujer de 67 años admitida en el servicio de neurología por hemiparesia derecha progresiva de una semana de evolución, sin antecedentes de cefalea, claudicación mandibular, fiebre ni afectación sistémica. Los análisis básicos de laboratorio, el estudio inmunológico y el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales. VSG de 43mm/h. El electrocardiograma mostró fibrilación auricular, previamente documentada. En el estudio eco-Doppler de troncos supraaórticos (ECO-TSA) se hallaron estenosis no significativas. La resonancia magnética (RM) cerebral objetivó múltiples lesiones isquémicas en diferentes estadios. La arteriografía, solo determinó alteraciones inespecíficas, incluyendo estenosis e irregularidades de la porción intracavernosa de ambas arterias carótidas intracraneales e irregularidades de ambas arterias vertebrales. El estudio PET/TC mostró incremento patológico de la captación 18F-FDG a lo largo de las arterias subclavia y axilar, hallazgo sugestivo de ACG (fig. 1) La biopsia de arteria temporal confirmó el diagnóstico de ACG. La paciente recibió tratamiento corticoide, presentando mejoría clínica progresiva.
Paciente 2
Mujer de 63 años con factores de riesgo cardiovascular y síntomas de claudicación intermitente en extremidades inferiores de 2 años de evolución. Admitida en el servicio de neurología por monoparesia braquial derecha de presentación brusca. La RM cerebral objetivó una lesión isquémica en el hemisferio izquierdo. Seis meses después, la paciente presentó clínica compatible con ictus de hemisferio derecho. Una nueva RM cerebral mostró lesiones isquémicas agudas y subagudas en ambos hemisferios cerebrales. La arteriografía TSA e intracraneal confirmó una oclusión distal de la arteria carótida interna intracraneal derecha, estenosis preoclusiva de la arteria carótida interna izquierda, y estenosis de la arteria vertebral derecha y subclavia izquierda. La arteriografía aórtica fue normal. La biopsia de arteria temporal no mostró cambios vasculíticos. El estudio 18F-FDG PET/TC reveló hipermetabolismo difuso en aorta torácica, ramas supraaórticas y aorta abdominal, hallazgos compatibles con ACG en estadio precoz (fig. 2). La paciente presentó mejoría clínica tras iniciar tratamiento con corticoide.
Las 2 pacientes presentadas ilustran la aplicabilidad de una técnica no invasiva como la 18F-FDG PET/TC en el diagnóstico de la ACG, especialmente en pacientes con vasculitis del SNC y manifestaciones clínicas exclusivamente neurológicas.
Dentro de las técnicas no invasivas, la ECO-TSA puede complementar el diagnóstico de vasculitis de vaso grande, sin embargo, solo es válida para examinar arterias supraaórticas y arterias temporales; no siendo apta para valorar la extensión de la enfermedad, a diferencia de la 18F-FDG PET/TC1. No obstante, en caso de afectación exclusiva de arterias temporales, podemos encontrarnos con una ECO-TSA positiva y un falso negativo en 18F-FDG PET/TC3.
La RM cerebral puede mostrar alteraciones vasculares cuando las lesiones estructurales ya están presentes, siendo habitualmente de significado inespecífico. La arteriografía intracraneal y de TSA, una técnica invasiva, puede confirmar una estenosis intracraneal y mostrar afectación extracraneal en estadios avanzados. Sin embargo, los hallazgos de estenosis intracraneales en la arteriografía pueden ser inespecíficos, ya que las vasculitis primarias y secundarias del SNC, e incluso la aterosclerosis, muestran características similares.
La 18F-FDG PET/TC es capaz de detectar áreas de inflamación de la pared arterial en estadios iniciales en vasos de calibre superior a 5mm de diámetro, incluso antes de que ocurran cambios estructurales. Además, en las pacientes aquí descritas, la 18F-FDG PET/TC mostró hallazgos especiales como la captación difusa patológica a lo largo de la distribución de arterias típicas de ACG, lo que aportó información importante para diferenciar entre aterosclerosis y arteritis4. Así mismo, la 18F-FDG PET/TC permite determinar la extensión de la afectación en los vasos alterados5, una característica importante para clasificar las vasculitis, especialmente cuando se sospecha de vasculitis aislada del SNC.
En resumen, la 18F-FDG PET/TC se ha demostrado útil en el diagnóstico de vasculitis de vaso grande, permitiendo un estudio más completo de la extensión y actividad de la enfermedad, respecto a la ultrasonografía, la RM o la arteriografía. Por lo que consideramos debe valorarse como método no invasivo para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la ACG, especialmente en pacientes en estadios iniciales o manifestaciones clínicas atípicas como vasculitis del SNC.
FinanciaciónSin financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Presentado parcialmente como póster en la LX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona, noviembre de 2008.
