Analizamos la prevalencia, etiología y diagnóstico de los pacientes con plexopatía cervicobraquial o lumbosacra de nuestro centro, atendidos durante una década.
Material y métodosAnálisis descriptivo, retrospectivo y observacional de adultos con diagnóstico de plexopatía, atendidos en la consulta monográfica de electromiografía, desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2018 (ambos inclusive).
ResultadosSetenta y siete pacientes (95,1%), edad media: 55,94 años±16,9 DE, 49 hombres (60,5%). Prevalencia: 2,37 por 100.000 habitantes/año. La plexopatía más frecuente es la cervical (84%). Las etiologías más frecuentes: traumática en el 35% (27 pacientes), Parsonage-Turner 20,9% (17 pacientes), tumoral en el 14,8% (12 pacientes) e idiopática en el 13,5% (11 pacientes). De los 12 pacientes con plexopatía de causa oncológica solo en 4 (33,3%) de los casos se confirmó la presencia de infiltración tumoral por prueba de neuroimagen. De los 77 pacientes con prueba de neuroimagen hecha (TAC o RM) el 85,2% (69 pacientes) no muestra enfermedad de plexo en la RMN o la TAC, p=0,004, mostrando una imagen normal. Los servicios que más atienden a estos pacientes son: traumatología (36,36%), neurología (11,68%), rehabilitación (10,38%) y oncología (4%).
ConclusionesLa prevalencia de las lesiones de plexo en nuestra área es de 2,37 por 100.000 habitantes/año. La etiología más frecuente en nuestra serie es la traumática en ambos sexos, asociándose a pacientes más jóvenes (menores de 55 años), aunque más de un tercio de la serie tiene etiología desconocida. La localización más frecuente es la cervicobraquial, donde además las pruebas de neuroimagen tienen más valor localizador.
We analyse the prevalence, aetiology, and diagnosis of cervical-brachial and lumbo-sacral plexopathies at our hospital over a 10-year period.
Material and methodsWe conducted an observational, descriptive, retrospective analysis of adult patients diagnosed with plexopathy and attended at our centre's specialist electromyography clinic between February 2008 and December 2018, inclusive.
ResultsWe included 77 patients (95.1% of the cases identified), with a mean (standard deviation) age of 55.94 (16.9) years; 49 patients (60.5%) were men. Prevalence amounted to 2.37 cases per 100 000 person-years. Cervical plexopathy was the most frequent type (84% of cases). The most frequent aetiologies were trauma (27 patients; 35%), Parsonage-Turner syndrome (17 patients; 20.9%), neoplasm (12 patients; 14.8%), and idiopathic (11 patients, 13.5%). Of the 12 patients with neoplastic aetiology, neuroimaging only confirmed tumour infiltration in 4 cases (33.3%). Of the 77 patients who underwent neuroimaging studies (CT or MRI), findings were normal in 69 (85.2%; P=.004). The hospital departments most frequently attending these patients were traumatology (36.36%), neurology (11.68%), rehabilitation (10.38%), and oncology (4%).
ConclusionsThe prevalence of plexopathies in our health district amounts to 2.37 cases per 100,000 person-years. In our series, the most frequent aetiology in both sexes was trauma, which was associated with younger age (under 55 years), although aetiology was unknown in more than one-third of patients. The cervical-brachial plexus was most frequently affected, and lesions to this region are more easily located with neuroimaging studies.
Las lesiones de plexos son alteraciones de las raíces nerviosas, en su salida o recorrido, que provocan un daño sensitivo, motor y/o doloroso en la extremidad correspondiente1–6. La clínica suele tener un inicio insidioso e incluye la presencia de dolor, debilidad, parestesias, evolucionando en algunos casos a anestesia y amiotrofia, aunque estos síntomas no son constantes7,8. Al ser entidades raras, a la hora de documentar la prevalencia, los métodos diagnósticos, o los tratamientos las referencias bibliográficas son escasas y poco actuales1–9.
La incidencia aproximada se calcula en torno a 2-3 por cada 100.000 habitantes en series de etiología traumática (la más frecuente) o idiopática3–6, con discreto predominio masculino (ratio 2:1)10,11.
Dentro de las etiologías más frecuentes destacan: traumáticas, causas compresivas sobre el hombro, isquémicas, inflamatorias, alteraciones metabólicas, hereditarias, neoplásicas, o secundarias a radioterapia local12–32. Los pacientes con neuralgia amiotrófica o síndrome de Parsonage-Turner son los pacientes con lesiones de plexo de inicio doloroso, de etiología desconocida y generalmente con buena evolución29–30. Aquellos pacientes en los que no se encuentra una etiología concreta tras realizar un estudio completo se catalogan de idiopáticos (tabla 1).
Etiologías, mecanismo de acción y prevalencia estimada de las lesiones de plexo
| Etiologías más frecuentes de las lesiones de plexo | Mecanismo de acción |
|---|---|
| Traumática | Caídas, accidente de tráfico, deporte de riesgo |
| Causas compresivas sobre hombro | Hematomas locales en pacientes anticoagulados, carga de pesos |
| Isquémicas | Oclusión de vasa nervorum intraneural en consumo de alcohol, fármacos quimioterápicos |
| Alteraciones metabólicas | Diabetes mellitus (favorece la inflamación e isquemia focal) |
| Neoplasias | Invasión local secundaria a cáncer de cabeza y cuello, progresión de tumores pulmonares, secuelas de cirugías agresivas como vaciamientos postiroidectomías, linfadenectomías del cáncer de mama, etc. |
| Secundarias a radioterapia local | Tratamiento de tumores invasivos (especialmente mama y pulmón) |
| Personage-Turner | Plexopatías dolorosas de etiología desconocida, con buen pronóstico |
| Plexopatías hereditarias | Neuropatía hereditaria sensible a la presión |
| Idiopáticos | Sin causa filiada (tras estudio exhaustivo) |
En los adultos la causa más frecuente es la traumática. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, aunque para determinar la localización anatómica se debe realizar un electroneuromiograma (ENMG), que es la prueba más sensible para detectar daño axonal, y localizar el nivel lesional y el tiempo de evolución2,7,10. La resonancia magnética (RM) de plexo o axial permite completar el estudio etiológico33–42.
Nuestro objetivo principal es analizar la etiología en los pacientes diagnosticados de plexopatía cervicobraquial o lumbosacra en los pacientes de nuestro centro, atendidos en la consulta monográfica de electroneuromiografía durante una década.
Como objetivos secundarios describimos la frecuencia, la prevalencia, la utilidad de las pruebas diagnósticas y las especialidades médicas o quirúrgicas que atienden a estos pacientes en nuestra serie.
Material y métodosAnálisis descriptivo, retrospectivo y observacional de pacientes adultos con diagnóstico de plexopatía braquiocervical y lumbosacra, atendidos en la consulta monográfica de electromiografía desde febrero de 2008 hasta diciembre de 2018 (ambos inclusive) de nuestro centro. Se han incluido a todos los pacientes consecutivos mayores de 18 años, con sospecha clínica de lesión de plexo y confirmación con un ENMG patológico. Aquellos con dudas diagnósticas, datos incompletos, o ENMG no concluyentes han sido excluidos.
Con una población de área asignada a nuestro centro de 325.000 habitantes (año 2019), con nivel de confianza del 95%, precisión del 2%, proporción de 0,5 y con una p<0,05 para significación estadística precisaríamos al menos 48 pacientes para llevar a cabo el estudio.
Para la selección de los pacientes hemos definido como criterios diagnósticos de plexopatía: pacientes con síntomas motores, sensitivos o autónomicos que puedan cumplir el territorio de distribución de una rama de plexo cervicobraquial o lumbosacro, con o sin los hallazgos habituales en la exploración neurológica (alteración sensitiva, atrofia muscular, cambios de coloración o sequedad cutánea) y la realización de un ENMG completo. Se ha catalogado la etiología principal de la plexopatía en los pacientes de esta serie en función de las definiciones etiológicas descritas en la tabla 1.
En cuanto al ENMG se ha protocolizado en todos los casos el estudio de conducciones de los troncos nerviosos principales (mediano, cubital, radial, axial y espinal accesorio en plexo cervicobraquial; nervios peroneo profundo y superficial, tibial posterior, sural y plantares en el plexo lumbosacro). El estudio de aguja en la musculatura dependiente de estos troncos ha sido variable, a criterio del electromiografista que realiza la prueba.
Se han analizado las variables: edad al diagnóstico (mayores de 18 años), sexo (hombre o mujer), tipo de plexopatía (lumbo-sacra o cervicobraquial), etiología lesional (traumatismo, tumoral, obstétrica, idiopática, posquirurgica, vascular, postinfecciosa y Parsonage-Turner), prueba de neuroimagen realizada (RM o tomografía axial computarizada [TAC]) y prueba ENMG realizada.
El software usado para el procesado de los datos es el programa SPSS estadístico de IBM, en su versión 25. Para calcular la prevalencia se ha utilizado el número de casos diagnosticados, ajustado a las cifras de población sanitaria asignada a nuestro centro en el año 2019. Las variables categóricas se han presentado en frecuencias y porcentajes, y las continuas como media y desviación estándar (DE). Para la asociación de las variables cualitativas se ha empleado la Chi cuadrado y la «t» de Student para las cuantitativas. Los datos se han extraído de la base de datos del laboratorio de electroneuromiografía de nuestro centro.
Se han tratado los datos de forma anonimizada y agrupada, cumpliendo lo dispuesto en el reglamento (UE) 2016/679 del parlamento europeo y el Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas, tratamiento de datos personales y libre circulación de estos datos.
La realización de este estudio fue aprobado por la comisión de investigación del centro (diciembre de 2018).
ResultadosDe los 81 pacientes diagnosticados de plexopatía con el ENMG hemos incluido a 77 (95,1%) que cumplían todos los criterios de inclusión.
La edad media es de 55,94 años, con una mediana de 56 años±16,9 DE. El rango de edades va de 19 a 94 años. Del total de pacientes 28 son mujeres (34,6%) y 49 hombres (60,5%). La prevalencia es de 2,37 por 100.000 habitantes/año.
Los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes fueron: dolor leve o moderado (74 de los 77 pacientes, 96,10%), debilidad, pérdida de fuerza o limitación de movilidad en la extremidad afectada (71 pacientes, 92,21%), parestesias o anestesia (60 pacientes, 77,92%) y calambres (23 pacientes, 29,87%).
En la exploración neurológica, los hallazgos más frecuentemente valorados fueron: limitación a la movilidad de la extremidad (71 de los 77 pacientes, 92,21%), hipoestesia táctil-algésica (66 pacientes, 85,71%), atrofia muscular en territorios dependientes de rama de plexo (60 pacientes, 77,92%), cambios de coloración cutánea (10 pacientes, 13%), sequedad cutánea (7 pacientes, 9,1%) (fig. 1).
Lesión de plexo cervicobraquial superior. Varón de 54 años con síndrome de Parsonage-Turner. A y B. Se observa amiotrofia del deltoides anterior y medio, y bíceps, con una asimetría clara entre extremidades (C). D. En el estudio electromiográfico se observa escaso reclutamiento de unidades motoras, intercalando potenciales pequeños con otros polifásicos de mayor tamaño (daño neurógeno crónico).
La plexopatía más frecuente es la cervicobraquial, y el género más asociado a la enfermedad del plexo es el masculino. La media de edad es mayor para los pacientes con plexopatía lumbosacra (12 pacientes), con una media de 58,2años±19,737DE, a diferencia de la cervicobraquial (65 pacientes) con una media de 55,5±16,526DE.
Por localización anatómica: de los 77 pacientes 68 son plexos cervicobraquiales (84%) y 13 son plexos lumbosacros (16%) (fig. 1). El tipo de plexopatía más prevalente en hombres es la cervicobraquial (43 pacientes, 55,8%) frente a lumbosacra (6 pacientes, 7,8%). El tipo de plexopatía más frecuente entre las mujeres es la cervicobraquial (22 pacientes, 28,6%) frente a la lumbosacra (6 pacientes,7,8%).
Por etiologías: la etiología más frecuente ha sido la traumática en el 35% (27 pacientes), Parsonage-Turner en el 20,9% (17 pacientes), tumoral en el 14,8% (12 pacientes), idiopática en el 13,5% (11 pacientes), poscirugía en el 4,9% (4 pacientes), diabetes mellitus en el 3,7% (3 pacientes), vascular en el 2,5% (2 pacientes), postinfecciosa en el 1,2% (un paciente) de los casos de nuestra serie (fig. 2). La media de edad de los pacientes con etiología traumática es 51,1 años. La media de edad de los de etiología Parsonage-Turner es 53,18 años. La media de edad de los pacientes de etiología oncológica es 65,58 años. La edad media es más alta en pacientes con plexopatía de causa vascular (75 años). La menor media de edad corresponde a las causas postinfecciosas (45 años) (fig. 3). La edad media de los pacientes poscirugía es 63,7 años, en los pacientes con plexopatía diabética es de 47,7 y en los de causa idiopática es 51,1 años (fig. 3). La etiología traumática es la más prevalente en ambos sexos (27 pacientes, 35%), seguida del Personage-Turner (17 pacientes, 22%). No hemos diagnosticado ningún caso de neuropatía hereditaria en esta serie. Por géneros la etiología más frecuente en las mujeres es traumatismo en 13 pacientes (16,8%) seguida de causas oncológicas en 5 de ellos (6,5%). Asimismo, la etiología más frecuente en los hombres es la traumática en 14 pacientes (18%), seguida de Personage-Turner en 13 pacientes (16,8%). De los 12 pacientes con plexopatía de causa oncológica solo en 4 (33,3%) de los casos se confirmó la presencia de infiltración tumoral por RM o TAC. De los pacientes atendidos el servicio de origen de los pacientes es: 28 (36,36%) de traumatología, 27 (35%) de neurología, 9 (11,68%) de rehabilitación, 8 (10,38%) de oncología, 3 (4%) de reumatología y 2 (2,6%) de la unidad del dolor (fig. 4).
Por prueba de neuroimagen: de los 77 pacientes con prueba de neuroimagen hecha (TAC o RM) el 85,2% (69 pacientes) no muestra enfermedad de plexo en RMN o TAC, p=0,004, mostrando una imagen normal. De los 77 pacientes el 80% tiene realizada RM cervicobraquial o lumbosacra con extensión a plexo, y el 20% se ha realizado TAC cervical o lumbar. En el 14,8%8 de los casos, la imagen en TAC o RM era patológica. En caso de detectar la lesión las etiologías más frecuentes fueron tumoral4 y postraumática4. De los 8 pacientes con lesión identificable en la prueba de neuroimagen el 100% eran lesiones de plexo cervicobraquial, no encontrando lesión en ningún plexo lumbosacro (p=0,105). De los patológicos 5 eran mujeres (62,5%) y 3 hombres (37,5%), con edad media: 53,62 años±12,8DE, rango de edades: 38-68 años.
DiscusiónCuando comenzamos la revisión de esta serie de pacientes nos encontramos con una escasa literatura previa, y en la mayoría de casos poco actual. La incidencia y prevalencia de las lesiones de plexo se estiman en series de etiologías específicas (traumáticas y oncológicas), habiendo pocos datos globales publicados en la última década, y apenas alguna publicación de centros españoles, por lo que nos pareció relevante analizar nuestras propias cifras, aunque nuestro centro es un hospital pequeño de nivel secundario (325.000 habitantes en el año 2019, para un hospital de 260 camas, en la periferia de la Comunidad de Madrid). Observamos que nuestras cifras de prevalencia son discretamente menores que en otros trabajos publicados. Este dato puede estar influido por 2 factores: no somos centro de referencia de pacientes politraumatizados, por lo que aquellos con grandes traumatismos (precipitados, caídas desde gran altura, accidentes de tráfico de alcance, etc.) son derivados a otros centros, y las posibles plexopatías de estos pacientes no son atendidas en nuestras consultas; el otro factor es la carencia de radioterapia local: al no tener servicio de oncología radioterápica, derivamos a pacientes oncológicos que requieren tratamiento radioterápico a otros centros, por lo que los posibles plexo posradiación no son valorados habitualmente en nuestro laboratorio de ENMG. Además tenemos otro sesgo de selección en nuestra serie: todos los casos son pacientes con ENMG claramente patológicos, excluyendo los casos dudosos o con datos incompletos, lo que puede haber infraestimado la prevalencia, y todos son casos retrospectivos.
El sexo y la edad de nuestros pacientes al diagnóstico es similar a los de las series previamente publicadas. En cuanto a la localización de las plexopatías, la más frecuente es la cervicobraquial (84%), al igual que en la literatura.
Respecto a las etiologías los resultados de nuestra serie son similares a las ya publicadas; tanto en hombres como en mujeres la causa más frecuente en nuestra serie es la traumática12, aunque si sumáramos los casos catalogados como idiopáticos a los Parsonage-Turner (que por definición también son de etiología desconocida), esta sería la primera causa en nuestra serie (36%).
La etiología traumática, el Parsonage-Turner, la diabetes o los casos idiopáticos son los más frecuentes en los pacientes más jóvenes de la serie (menores de 50 años), y las causas vasculares y oncológicas son las más frecuentes en los mayores de 60 años, también acorde a lo descrito hasta ahora en la literatura.
Las plexopatías son lesiones de nervios muy infrecuentes. Diagnosticar clínicamente una lesión de plexo no es fácil, especialmente cuando no ha habido una causa clara (traumática, radioterápica, oncológica) y el comienzo es paucisintomático. El ENMG ha sido y es hasta ahora el gold standard diagnóstico, por su sensibilidad y especificidad. En los últimos años, con la mejoría técnica de las pruebas de neuroimagen (nuevas secuencias, mayor potencia medida en Teslas, contrastes, etc.) se intenta correlacionar y completar el diagnóstico del ENMG con pruebas de imagen (TAC y RM de plexo)33,36. Hay muy pocos artículos en los que se compare la sensibilidad del ENMG con las pruebas de neuroimagen10.
En nuestro caso la rentabilidad diagnóstica de la TAC o RM de plexo es mayor en los cervicobraquiales que en las plexopatías lumbosacras en nuestra serie. En los cervicobraquiales al menos se consiguió una correlación entre EMG y neuroimagen en el 14,8% de los casos, mientras que en ninguno de los 13 pacientes con plexos lumbosacros se observaron alteraciones radiológicas, aunque puede estar influido por la «n» de pacientes de ambos grupos, y por la tecnología disponible (RM de 1,5Tesla, en vez de las RM de 3Tesla más utilizadas para el estudio de la afección específica de nervio y músculo, así como pacientes con TAC en vez de RM). Otras técnicas de imagen, como la radiografía o ecografía, que pueden tener valor en otros casos como las parálisis obstétricas, no se han realizado en esta serie por su baja rentabilidad diagnóstica.
Los servicios que más diagnostican y remiten para valoración con ENMG a estos pacientes son Traumatología y Neurología, coincidiendo con las etiologías agudas más frecuentes de nuestra serie (traumatismos y neuropatías agudas espontáneas). También otros servicios como Rehabilitación (evaluación postraumática o postoperatoria) y Oncología (en el contexto de tratamientos quimio o radioterápicos) diagnostican de forma secundaria esta entidad, por la evolución clínica en el contexto de otras enfermedades.
ConclusionesLa prevalencia de las lesiones de plexo en nuestra área es de 2,37 por 100.000 habitantes/año. La etiología más frecuente en nuestra serie es la traumática en ambos sexos, asociándose a los pacientes más jóvenes (menores de 55 años), aunque más de un tercio de la serie tiene una etiología desconocida. La localización más frecuente es la cervicobraquial, siendo esta la localización donde las pruebas de neuroimagen tienen más valor localizador.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
Los datos de este estudio han sido presentados en la Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología, celebrada en noviembre de 2019.
