PREGUNTA:¿Es mejor la capnografía que la pulsioximetría para controlar la depresión respiratoria en un paciente que recibe opiáceos mediante una bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP)?
RESPUESTA:Controlar la depresión respiratoria es siempre una prioridad cuando el paciente toma opiáceos. La capnografía (también denominada control de la presión tidal final de dióxido de carbono [ETCO2]) es un indicador más fiable de la depresión respiratoria que la pulsioximetría, que mide la saturación de oxígeno arterial periférico (SpO2). La pulsioximetría no proporciona información precisa de la hipoventilación si el paciente recibe oxígeno complementario1.
La incidencia de depresión respiratoria en los pacientes que utilizan ACP para aliviar el dolor postoperatorio puede estar significativamente poco informada en la literatura actual. En estudios anteriores se han observado tasas variables de depresión respiratoria, y la Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE) (Base de Datos de las Experiencias de Fabricantes y Usuarios de los Servicios) de la Food and Drug Administration informa de 22 muertes asociadas a bombas de ACP. En un estudio con 96 pacientes postoperados, los episodios de depresión respiratoria de más de 2 min de duración ocurrieron en el 31% de los pacientes, y el paciente medio presentó 19 episodios. La capnografía en estos pacientes indicaba que el 7,5% presentaba una frecuencia respiratoria por debajo de 8 respiraciones por minuto y el 21% presentaba una bradicardia importante2. Evidentemente, los métodos actuales de control de la depresión respiratoria no captan todos los episodios de hipoventilación potencialmente peligrosos.
Utilizar la pulsioximetría junto con la capnografía puede proporcionar una mejor representación del estado respiratorio del paciente que cualquiera de las técnicas utilizadas en solitario. Analicemos más de cerca las 2 opciones.
La pulsioximetría mide la oxigenación arterial periférica, no la ventilación. Un valor de SpO2 inferior al 90% se considera hipoxemia arterial. Sin embargo, diversos factores pueden hacer que esta técnica de control sea poco fiable. Por ejemplo, el sensor puede desprenderse del dedo de la mano del paciente; asimismo, las lecturas pueden no ser exactas en pacientes con alteración de la perfusión periférica1.
En un estudio en 2 partes con 45 pacientes postoperados y 2.288 pacientes postanestesia, la pulsioximetría se consideró útil sólo cuando el paciente no estaba recibiendo oxígeno complementario. En un caso informado, un paciente postoperado al que se le estaba administrando un elevado flujo de oxígeno a través de una máscara facial desarrolló hipercapnia grave, lo que dio lugar a narcosis de dióxido de carbono y apnea graves. Las lecturas del pulsioxímetro del paciente eran de entre 92 y 95%, el valor de la PaCO2 estaba extremadamente elevado a 102 mmHg, y el pH arterial era de 7,08. En este caso, la pulsioximetría traducía una oxigenación correcta, pero no mostraba indicios de hipercapnia e hipoventilación.
La capnografía ofrece un indicador más fiable de depresión respiratoria porque mide la ETCO2. El valor normal de ETCO2 se sitúa entre 35 y 45 mmHg, y este valor debe estar a menos de 6 mmHg de la PaCO2. Con la obtención del valor de la concentración de dióxido de carbono en la espiración del paciente, la capnografía puede controlar la sedación y la hipoventilación durante el postoperatorio y durante los procedimientos diagnósticos3. Se puede utilizar en pacientes de todas las edades, tanto si están intubados como si no lo están. Las lecturas se toman mientras el paciente lleva la mascarilla o la cánula nasal que contiene el sensor. Los resultados se informan en un dispositivo de mano un poco más grande que un asistente personal digital (APD)3. Dada la facilidad de control, la capnografía debe hacerse un lugar en muchos ámbitos clínicos y no sólo en las unidades de cuidados críticos.
Utilice la capnografía con precisiónCuando utilice un monitor de capnografía, siga estos consejos:
- Coloque el adaptador de la vía aérea y el sensor siguiendo las instrucciones del fabricante. Por lo general suelen estar adheridas a la máscara de oxígeno o a la cánula nasal.
- Si está utilizando un dispositivo lateral, cambie la tapa del agua con frecuencia.
- Sustituya el adaptador de la vía aérea con cada cambio del circuito respiratorio.
- Aplique un detector de ETCO2 inmediatamente después de la intubación endotraqueal. Coloque el adaptador en el tubo endotraqueal siguiendo las indicaciones del fabricante.
- Establezca y active las alarmas y ajuste el volumen de manera que sean audibles.
- Si la ETCO2 y la PaCO2 del paciente difieren, revise los factores que pueden afectar a la lectura, como la longitud del tubo, un escape o una desconexión.
Para los pacientes que emplean ACP, siga estas consideraciones de seguridad recomendadas por The Joint Comission y por el Institute for Safe Medication Practices:
- Controle cuidadosamente a los pacientes y reconozca las diferencias entre sobresedación, hipoventilación y otras complicaciones como el embolismo pulmonar, el AVC, los signos de toxicidad por opiáceos y la retirada de éstos.
- Eduque a los pacientes y a sus familias acerca del peligro que implica la ACP.
- Asegúrese de que las ACP están programadas correctamente. Averigüe cómo programar la bomba correctamente, mantenga sus competencias sobre el mantenimiento de las bombas de ACP y pruebe su habilidad registrando una prescripción validada.
- Utilice una serie estándar y jeringas ya preparadas con las concentraciones estándar de medicación. Mantenga la morfina y la hidromorfona en lugares separados de la farmacia para evitar confusiones4-6.
Al entender cómo funcionan la capnografía y la pulsioximetría puede ayudar a mantener seguro a su paciente mientras utiliza la ACP.
Yvonne D’Arcy es enfermera especializada en el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos en el Suburban Hospital de Bethesda, Maryland, y es miembro del consejo editorial de Nursing2008.