La rehabilitación respiratoria (RR) es un tratamiento que mejora la disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida de múltiples enfermedades respiratorias1–4. Existen varios documentos que establecen cómo debe estructurarse la RR5–6. Algunos estudios han evaluado cómo se realizan aspectos concretos de la RR, como la valoración de la capacidad de ejercicio7, o el tipo de derivaciones8. Además, disponemos de datos de una auditoría internacional en RR, aunque en su mayoría abarca a países con un sistema de gestión sanitaria distinta al nuestro9. Sin embargo, desconocemos cómo se utiliza esta terapia en nuestro medio.
La evaluación mediante auditorías clínicas mediante encuestas es una estrategia destinada a mejorar la calidad de los procesos y resultados de un servicio clínico para poder definir y evaluar posibles áreas de mejora. El estudio planteado tiene como objetivo conocer las características de los programas de RR desarrollados en nuestro ámbito asistencial, comparar estos resultados con guías y datos previamente publicados, e identificar puntos de mejora.
De enero a junio de 2021 se realizó un estudio transversal multicéntrico nacional, mediante una encuesta dirigida a profesionales dedicados a la RR en hospitales españoles con distintos niveles de complejidad, siguiendo metodología utilizada en estudios similares10. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación con medicamentos de Cantabria (CEIm de Cantabria). Se contactó con 111 centros que habían participado en sesiones formativas sobre rehabilitación respiratoria organizadas por la SEPAR mediante e-mail. La encuesta (ver material suplementario) englobaba 21 dominios con 44 preguntas en total, acerca de las características del centro, criterios de derivación, sistemas de evaluación del paciente, componentes, protocolos de seguimiento y relación con la investigación.
Respondieron a la encuesta 42 profesionales representando 42 centros sanitarios (tabla 1), de los cuales: 20 (47%) eran rehabilitadores, 14 (33%) neumólogos, 8 (19%) fisioterapeutas. El 50% de los centros fueron hospitales de III nivel, y el otro 50%, de nivel intermedio. De ellos, 2 (4,7%) correspondían a centros privados. La tabla 2 representa los resultados, comparándolos en función de la complejidad del centro (centros de alta complejidad u hospitales de III nivel vs. el resto de los centros).
Centros consultados en el estudio
| Clínica Asunción TolosaClínica Osteo 9Complejo Hospitalario de NavarraHospital BidasoaHospital de Alta Resolución de LojaHospital de BellvitgeHospital de la Santa Creu i Sant PauHospital de MendaroHospital del MarHospital Galdakao-UsansoloHospital General Mateu OrfilaHospital General Universitario de AlicanteHospital Insular Gran CanariaHospital Mutua de TerrassaHospital Regional Universitario de MálagaHospital Reina Sofía de CórdobaHospital Universitario Germans Trias i PujolHospital Universitario 12 de OctubreHospital Universitario ArabaHospital Universitario Central de AsturiasHospital Universitario Clínico San CecilioHospital Universitario de CáceresHospital Universitario de GetafeHospital Universitario de Gran Canaria Doctor NegrínHospital Universitario de JaénHospital Universitario DonostiaHospital Universitario La PazHospital Universitario Marqués de ValdecillaHospital Universitario Puerta del MarHospital Universitario Puerto RealHospital Universitario Santa MaríaHospital Universitario TorrecárdenasHospital Universitario Vall d’HebronHospital Universitario Virgen de la NievesHospital Universitario Virgen del RocíoHospital Universitario Virgen de ValmeHospital Universitario Virgen MacarenaHospital UrdulizHospital Virgen de la TorreHospital ZumarragaInstitut GuttmannPoliclinica Quirón |
Resultados globales de la encuesta y diferencias en función de la complejidad del centro
| Centrosn=42 | Centros de alta complejidadn=21 | Resto de centrosn=21 | p-valor(chi-cuadrado) | |
|---|---|---|---|---|
| Aspectos organizativos | ||||
| Solicitud de rehabilitación externa a Neumología/ Rehabilitación n (%) | 24 (57,1%) | 13 (61,9%) | 11 (52,3%) | 0,533 |
| Posibilidad de derivación desde primaria n (%) | 19 (45%) | 12 (57,1%) | 7 (33,3%) | 0,121 |
| Existe documento de derivación n (%) | 34 (81%) | 19 (90,5%) | 15 (71,4%) | 0,116 |
| Solicita consentimiento informado n (%) | 20 (47%) | 12 (57,1%) | 8 (38,1%) | 0,217 |
| Informe de alta n (%) | 29 (69%) | 14 (66,7%) | 15 (71,4%) | 0,739 |
| Número de sesiones a la semana según guías (2-3) n % | 35 (83,5%) | 18 (85,7%) | 17 (81%) | 0,679 |
| Rehabilitación Grupal n (%) | 24 (57,1%) | 13 (61,9%) | 11 (52,4%) | 0,533 |
| Programa de mantenimiento n (%) | 18 (42,9%) | 8 (38,1%) | 10 (47,6%) | 0,533 |
| >20 pacientes incluidos al mes n (%) | 12 (28,6%) | 9 (42,9%) | 3 (14,3%) | 0,04 |
| <5 pacientes incluidos al mes n (%) | 16 (38,1%) | 4 (19,0%) | 12 (57,1%) | 0,011 |
| Patología incluida | ||||
| EPOC n (%) | 42 (100%) | 21 (100%) | 21 (100%) | 1 |
| EPID n (%) | 34 (81%) | 17 (81%) | 17 (81%) | 1 |
| Fibrosis quística o bronquiectasias n (%) | 37 (88,1%) | 19 (90,5%) | 18 (85,7%) | 0,634 |
| Asma n (%) | 28 (66,7%) | 13 (61,9%) | 15 (71,4%) | 0,513 |
| Enfermedades de caja torácica n (%) | 29 (69%) | 16 (76,2%) | 13 (61,9%) | 0,317 |
| Neuromusculares n (%) | 30 (71,4%) | 17 (81%) | 13 (61,9%) | 0,172 |
| Enfermedades agudas n (%) | 30 (71,4%) | 18 (85,7%) | 12 (57,1%) | 0,04 |
| Cirugía torácica n (%) | 31 (73,8%) | 17 (81%) | 14 (66,7%) | 0,292 |
| Hipertensión arterial pulmonar n (%) | 22 (52,4%) | 12 (57,1%) | 10 (47,6%) | 0,537 |
| Pediatría n (%) | 15 (35,7%) | 8 (42,1%) | 7 (33,3%) | 0,567 |
| Técnicas de evaluación | ||||
| T6MM n (%) | 35 (83,3%) | 19 (90,5%) | 16 (76,2%) | 0,214 |
| Shuttle Test n (%) | 6 (14,3%) | 4 (19%) | 2 (9,5%) | 0,378 |
| Ergometría n (%) | 14 (33,3%) | 8 (38,1%) | 6 (28,6%) | 0,513 |
| Ergometría brazos n (%) | 7 (16,7%) | 5 (23,8%) | 2 (9,5%) | 0,214 |
| Evaluación nutricional n (%) | 27 (64%) | 14 (66,7%) | 13 (61,,9%) | 0,747 |
| Evaluación calidad de vida n (%) | 31 (73,8%) | 16 (76,2%) | 15 (71,4%) | 0,726 |
| Componentes del programa | ||||
| Educación n (%) | 31 (73,8%) | 16 (76,2%) | 15 (71,4%) | 0,726 |
| Deshabituación tabáquica n (%) | 19 (45,2%) | 11 (52,4%) | 8 (38,1%) | 0,352 |
| Fisioterapia n (%) | 38 (90,5%) | 20 (95,2%) | 18 (85,7%) | 0,293 |
| Entrenamiento físico n (%) | 42 (100%) | 21 (100%) | 21 (100%) | 1 |
| Terapia ocupacional n (%) | 14 (33,3%) | 7 (33,3%) | 7 (33,3%) | 1 |
| Soporte nutricional n (%) | 20 (47,6%) | 10 (47,6%) | 10 (47,6%) | 1 |
| Soporte psicosocial n (%) | 12 (28,6%) | 5 (23,8%) | 7 (33,3%) | 0,495 |
| Electroestimulación n (%) | 12 (28,6%) | 7 (33,3%) | 5 (23,8%) | 0,495 |
| Investigación | ||||
| Estudios unicéntricos n (%) | 19 (450,2%) | 14 (66,7%) | 5 (23,8%) | 0,005 |
| Estudios multicéntricos n (%) | 8 (19,5%) | 8 (38,1%) | 1 (4,8%) | 0,008 |
| Pertenencia a Ciber n (%) | 9 (21,4%) | 2 (9,5%) | 7 (33,3%) | 0,060 |
EPID:enfermedad pulmonar intersticial difusa; EPOC:enfermedad pulmonar obstructiva crónica; T6MM:test de marcha de 6 minutos. Los valores en negritas indican significación estadística.
Los centros de alta complejidad no difieren con respecto al resto de los centros en cuanto a componentes del programa ni aspectos organizativos, salvo en el número de pacientes incluidos. Por otra parte, los centros de alta complejidad incluyen de forma más frecuente a pacientes con patología aguda y están implicados en más proyectos de investigación. Las principales diferencias en los programas de RR no dependen de la complejidad de los centros.
La derivación a RR es realizada de manera exclusiva por rehabilitadores o neumólogos en el 42,9% de los centros, mientras que solo el 45% admiten derivaciones directas desde atención primaria, un porcentaje mucho menor que lo descrito a nivel mundial (un 73%)8–9. Finalmente, la indicación y admisión del paciente al programa de RR, la realiza el médico rehabilitador en 31 centros (74%), en 7 centros (17%) es el neumólogo, y en 4 centros (9%) se indica por un equipo multidisciplinar formado por neumólogos, rehabilitadores y fisioterapeutas. Sin embargo, solo el 52,4% de los centros dispone de un profesional que trabaje a tiempo completo en RR.
La EPOC es la patología más incluida en RR, mientras que solo el 50% de los centros ha incluido en su programa pacientes con hipertensión pulmonar. Igualmente, a pesar de que su uso sea recomendado por varias sociedades científicas11, solo 15 centros (35,71%) realizan RR pediátrica.
A pesar de ser un criterio de calidad reconocido por la SEPAR12, el 53% de los centros no solicitan consentimiento informado escrito previo al programa. La ergometría se utiliza como herramienta de valoración inicial del programa solo en un tercio de los centros, aunque se hace algún tipo de prueba para valorar la capacidad de ejercicio como el test de marcha de 6 min en el 83,3%, lo que supone un número muy alto comparado con datos disponibles de otros países7.
El 76,2% de los centros hacen 2-3 sesiones a la semana, siguiendo las guías5–6, mientras que las sesiones grupales se realizan en el 57,1% de los centros. Solo el 73,8% de los centros realizan educación dentro del programa, menos de la mitad incluyen intervención tabáquica, acceso a terapia ocupacional, soporte nutricional o psicosocial. Respecto al número de pacientes admitidos, el 38,1% de los centros incluyen menos de 5 pacientes al mes, el 52,3% incluyen 5-30, el 4,8% 30-40, y 2 centros (4,8%), más de 40 pacientes, lo que implica grandes diferencias organizativas.
También existe disparidad en cuanto a los dispositivos para la realización de fisioterapia respiratoria y entrenamiento de músculos respiratorios: así, la mayoría de los centros (69%) dispone de dispositivo umbral (Threshold ®), el flutter (33%) o el cornet (4,8%) tienen una distribución muy limitada. Solo 17 centros (40,5%) incluyen un programa de mantenimiento al finalizar la RR. Este mantenimiento es heterogéneo, siendo las llamadas telefónicas y videotutoriales lo más utilizado, aunque solo en 6 centros (14,3%). Otras técnicas para el mantenimiento son el uso de una aplicación para teléfono móvil, la organización en el propio centro de sesiones o convenios con centros deportivos.
En base a los resultados obtenidos, se identifican varios puntos de mejora: 1) no existe una estandarización de los programas de RR; 2) la implementación de determinados componentes como la educación, la valoración nutricional y psicosocial son escasos; 3) el acceso a determinadas técnicas de fisioterapia respiratoria es muy limitado en algunos centros y 4) el mantenimiento tras RR, que está poco implementado y es heterogéneo.
Nuestro estudio presenta limitaciones: por un lado, fue contestado por un bajo porcentaje de profesionales, aunque el porcentaje es similar al de otros estudios basados en encuestas10, lo que en este caso puede suponer un sesgo de selección al tener más tendencia a contestar la encuesta centros en los que se realice la RR con mayor frecuencia y calidad. Además, no se emplearon métodos para verificar la veracidad de las encuestas. Creemos que es necesaria la realización de un estudio más amplio, abarcando todos los centros de la geografía española, no solo para evaluar las características de los programas, sino también el acceso global a RR a nivel nacional.
En cualquier caso, los puntos de mejora objetivados en este artículo ponen de manifiesto la necesidad de demandar a las sociedades científicas y a las instituciones sanitarias responsables, una mayor implicación para favorecer el acceso a la formación y a los planes de calidad que permitan fomentar la implementación de programas de RR homogéneos y de calidad.
FinanciaciónFinanciado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR).
Contribuciones de los autoresProyecto: CAAD, IS, SC, PC. Obtención de datos: CAAD, AJIM. Análisis estadístico: CAAD. Administración del proyecto: CAAD, IS, SC, PC. Metodología: CAAD, IS, AJIM. Recursos: CAAD, AG. Visualización: CAAD. Supervisión: PC. Software: CAAD, AJIM. Redacción borrador original: CAAD. Redacción de revisión y edición: CAAD, PC, AG, AJIM.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
