Desde el diagnóstico de los primeros casos de infección de covid-191 en nuestro país, durante varias semanas se suspendieron las visitas médicas presenciales y las exploraciones complementarias, lo que generó retraso o infradiagnóstico de otras enfermedades respiratorias. La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa muy prevalente de la que, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, 10 millones de personas enfermaron en 20172. España es uno de los países de Europa occidental con mayor número de casos3.
Presentamos 2casos derivados desde atención primaria, con clínica de infección respiratoria, cuya historia clínica se detalla a continuación.
El primer caso es el de una mujer de 33 años, natural de Granada, secretaria, que presentaba tos seca diaria sin predominio horario en forma de accesos desde hacía más de 6 meses. Había sido recientemente catalogada de probable asma bronquial por vía telemática, ya que no se había podido visitar presencialmente debido a la epidemia. Por presentar incremento de la tos durante el último mes, asociada a expectoración densa, fiebre hasta 38,5̊C, astenia y pérdida ponderal de 3 kg, se realizó una radiografía de tórax que mostraba un aumento de densidad apical izquierdo con retracción del mediastino y del bronquio ipsilateral, lo que sugería cambios crónicos por TB. Se decidió ingreso hospitalario con medidas de aislamiento respiratorio. Una tomografía computarizada (TC) de tórax evidenció cavernas en lóbulos superiores (fig. 1). Se recogieron esputos seriados, con tinción de Ziehl-Nielsen positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes. La serología de VIH fue negativa. Inició tratamiento con 4 fármacos (rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida), que se modificó posteriormente tras el resultado de resistencia a isoniazida en el antibiograma del cultivo4.
El segundo caso es el de una mujer de 18 años, natural de Barcelona, estudiante y sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos de interés. Presentó clínica de 3 semanas de evolución consistente en tos con escasa expectoración, fiebre intermitente sin predominio horario y dolor pleurítico derecho. No había podido ser visitada presencialmente en atención primaria por la epidemia covid-19, y solo se le había recomendado por vía telemática tratamiento con paracetamol. Sin embargo, presentó progresivo empeoramiento del dolor pleurítico, por lo que volvió a consultar con su centro de salud, desde donde decidieron remitirla a urgencias del hospital. En la radiografía de tórax a su llegada, se objetivó una consolidación con cavitación en el lóbulo inferior derecho, por lo que se decidió ingreso. La tomografía computarizada torácica evidenció la presencia de 2cavernas, la mayor de 35x25mm con consolidación adyacente (fig. 2), por lo que se orientó inicialmente como probable absceso pulmonar. Se pautó tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, con inicial mejoría clínica y reducción de los reactantes de fase aguda. Para completar el estudio se efectuó determinación de inmunoglobulinas, que resultó normal, serología de VIH y hepatitis víricas, que fueron negativas, y determinación de interferón gamma para TB, que fue positivo. El primer cultivo de esputo al ingreso resultó negativo para aerobios y micobacterias. En el segundo cultivo se detectó PCR de Micobacterium tuberculosis y el cultivo líquido de micobacterias resultó positivo para este microorganismo, por lo que se inició tratamiento con 4 fármacos.
Según el estudio de contactos, su abuela, que vive en su domicilio, fue diagnosticada de infección tuberculosa latente mediante Mantoux positivo, sin clínica respiratoria y con radiografía normal, con lo que se inició profilaxis secundaria con isoniazida y rifampicina.
Los cambios introducidos en el sistema sanitario en el ámbito hospitalario y de atención primaria para combatir la epidemia de covid-19 pueden suponer una barrera para los pacientes con síntomas por TB que buscan atención médica, lo que condiciona un evitable retraso en el diagnóstico. Por este motivo, en quienes presenten síntomas respiratorios prolongados es importante llevar a cabo un estudio radiológico y profundizar en el estudio etiológico antes de catalogarlos como con covid o con otra infección vírica. Además, el tiempo prolongado de aislamiento domiciliario incrementa el riesgo de transmisión entre los convivientes5.
Los casos expuestos ponen en evidencia que la epidemia puede dificultar el diagnóstico adecuado de TB. Las instalaciones de tratamiento regulares están cerradas, no se pueden realizar pruebas con la misma rapidez que antes para evitar contagios y, en general, el personal es insuficiente para atender a los pacientes. Además, la demora en recibir los resultados de resistencia a fármacos generan una amenaza para la salud pública6. Por último, el estudio de contactos de las pacientes mencionadas se debió hacer en atención primaria y no en el circuito hospitalario habitual, para que fueran derivados al hospital solo los que requerían alguna intervención terapéutica.
Los casos descritos revelan que la TB es una enfermedad que tener en cuenta en pacientes con síntomas respiratorios prolongados. Es contagiosa, frecuentemente infradiagnosticada, con resistencia comunitaria y que no distingue etnias ni estrato social. Debido a las implicaciones en salud pública, las autoridades sanitarias con competencias deberían establecer opciones viables para diagnosticar y tratar a los pacientes con enfermedades como la TB, mientras luchan contra la epidemia de covid-19. No deberían volver a producirse casos de demora en el diagnóstico ni tratamiento en caso de rebrote de la epidemia7. Estos desafíos ponen de manifiesto la necesidad de que todos los sectores de la sociedad colaboren para alcanzar los objetivos de la estrategia para poner fin a la tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud para 20358.
