Existe un interés creciente en la literatura científica sobre la potencial conexión entre los trastornos respiratorios del sueño y el cáncer. La primera reflexión acerca del probable vínculo entre estas dos patologías pertenece a Abrams, quien sugiere en 2007 que el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) – y la hipoxia inherente a éste- podría incrementar la probabilidad de desarrollar cáncer o empeorar el pronóstico de un tumor preexistente1. Almendros y colaboradores confirman esta hipótesis en animales, demostrando que la hipoxia intermitente (HI) se asocia a mayor crecimiento tumoral así como un aumento de las metástasis en ratones2,3. Paralelamente se ha demostrado la polarización en presencia de HI de macrófagos asociados a tumores (TAMs) a fenotipos pro tumorales, hecho que facilita la proliferación y la capacidad de invasión tumoral4. A raíz de estos hallazgos surgen estudios epidemiológicos retrospectivos que demuestran una asociación positiva de la incidencia y mortalidad por cáncer con el índice de apneas-hipoapneas (IAH) y especialmente con la hipoxia nocturna (CT90) en sujetos con SAHS5–10. Sin embargo, la metodología retrospectiva y observacional de estos estudios preliminares no permite demostrar causalidad, motivo por el que se han desarrollado estudios prospectivos centrados en estirpes de cáncer específicas para dar respuesta a las hipótesis generadas. El primero de ellos es un estudio piloto liderado por Martínez-García et al., que demuestra una asociación entre el IAH, la hipoxia y la velocidad de crecimiento y agresividad tumoral en pacientes con melanoma. Este hallazgo se confirma en un estudio multicéntrico que incluye a más de 400 sujetos11,12.
Nuestro grupo se ha centrado en buscar un vínculo entre las apneas y el cáncer de pulmón, y para ello se han diseñado dos estudios prospectivos que analizan la prevalencia de SAHS en sujetos incorporados a un programa de cribado de cáncer de pulmón y en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón13,14. El primer estudio, denominado SAILS, demuestra un vínculo entre los hallazgos del cribado y la hipoxia nocturna, mientras que el segundo estudio, denominado SAIL, encuentra una alta prevalencia de SAHS en pacientes con cáncer de pulmón. Un análisis combinado mediante propensity score matching demostró una asociación débil, pero estadísticamente significativa, entre el IAH y el cáncer de pulmón, siendo especialmente llamativa la asociación del cáncer de pulmón con la hipoxia nocturna (CT90)15.
A pesar del creciente aumento en la evidencia de la asociación entre el SAHS y el cáncer, existen grandes diferencias según el tipo histológico del tumor, puestas en evidencia por un estudio norteamericano de gran envergadura que incluye 5,6 millones de pacientes. Ese estudio demostró mayor incidencia de algunos tipos de cáncer en sujetos con SAHS, que contrasta con un aparente efecto protector de las apneas frente a otros16. El SAHS también puede influir en el pronóstico, como demuestra un trabajo reciente que encuentra mayor mortalidad de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que tenían un mayor IAH17. Finalmente, dos metanálisis recientes muestran resultados contradictorios acerca de la asociación entre SAHS e incidencia de cáncer, por lo que sus resultados se deben interpretar con cautela18,19.
Son diversas las vías fisiopatológicas que podrían dotar de plausibilidad biológica a la asociación entre apneas y cáncer. Destaca, por supuesto, la hipoxia intermitente provocada por el SAHS, y en especial las alteraciones provocadas por esta en relación con el estrés oxidativo, la inflamación sistémica, la angiogénesis y la inmunovigilancia. Se cree que el factor inducido por la hipoxia (HIF) puede estar relacionado con alteraciones inmunológicas que favorecen la aparición y proliferación de tumores20.
Según los últimos datos de la OMS, el cáncer es la patología que más muertes ocasiona en el mundo después de la cardiopatía isquémica21. Si finalmente se demuestra que las apneas y la consiguiente hipoxia nocturna que provocan se encuentran en el camino causal del cáncer, su correcto diagnóstico y tratamiento podrían influir en la incidencia y pronóstico del mismo. El impacto sanitario y socio-económico sería incalculable puesto que ambas patologías son muy prevalentes. En España, se calcula que 2.000.000 de personas son candidatas a tratamiento por un SAHS clínicamente relevante, de las cuales tan solo una minoría están diagnosticadas y correctamente tratadas22. Los cuestionarios clínicos utilizados en el cribado no son suficientes por sí mismos para mejorar el diagnóstico de la enfermedad, y deben ir acompañados de un aumento de los recursos destinados a las Unidades de Sueño. Hay que tener en cuenta que existe una importante demora en la atención de pacientes con sospecha de SAHS en España, al igual que importantes diferencias entre las distintas Comunidades Autónomas23. Gran parte del problema radica en la limitación de recursos destinados a la lectura e interpretación de las pruebas diagnósticas vigentes -poligrafía y polisomnografía (PSG)-, que exigen la dedicación de personal sanitario especializado.
Estamos viviendo un momento histórico de transformación digital que debemos aprovechar para dar solución a los problemas existentes, consiguiendo modelos de asistencia sanitaria más eficientes que nos permitan llegar a un mayor porcentaje de la población, sin dejar de cuidar la dimensión humana de la medicina y la privacidad de los pacientes. La incorporación de las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud, incluyendo los análisis de big data y los modelos de aprendizaje mediante machine learning, suponen una oportunidad para mejorar y adelantar el diagnóstico haciéndolo más accesible a la población. En el ámbito de la Medicina del Sueño, la tendencia es a diseñar equipos diagnósticos de gran base tecnológica que permitan una automatización del diagnóstico, ahorrando recursos humanos. En este sentido parece prometedor el uso de tonometría arterial periférica que recientemente se ha comparado con la PSG para el diagnóstico del SAHS24. También se ha planteado la posibilidad de diagnosticar enfermedades respiratorias del sueño mediante el uso de aplicaciones para teléfonos móviles25. Finalmente, de forma paralela a la optimización del diagnóstico del SAHS, serán necesarios estudios prospectivos, para evaluar tanto la incidencia de distintos tipos de cáncer en pacientes con SAHS, como el impacto de las apneas y su tratamiento en el pronóstico oncológico.
