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Artículo especial
Necesidades no cubiertas en asma alérgica grave
Unmet Needs in Severe Allergic Asthma
Julio Delgadoa,1, Ana Navarroa,1, Francisco Javier Álvarez-Gutiérrezb,1, Carolina Cisnerosc,1,
Autor para correspondencia
carol9199@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, Javier Domínguez-Ortegad,1
a Unidad de Gestión Clínica, Alergología, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
b Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
d Servicio de Alergia, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación IDiPAZ, Madrid, España
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A pesar de ello&#44; y aunque se ha mejorado notablemente en el conocimiento de su fisiopatolog&#237;a&#44; de su relevancia cl&#237;nica&#44; en el diagn&#243;stico espec&#237;fico y en el tratamiento&#44; existen distintos aspectos del AA que todav&#237;a generan controversia&#44; y sobre los que la evidencia publicada es escasa o insuficiente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene como objetivo identificar las necesidades no cubiertas en el conocimiento y en el manejo del asma al&#233;rgica grave &#40;AAG&#41;&#44; sobre todo en aquellos aspectos en los que la evidencia no es suficientemente robusta&#44; as&#237; como responder a esas necesidades ofreciendo una serie de recomendaciones consensuadas desde el punto de vista experto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo se llev&#243; a cabo siguiendo la metodolog&#237;a de consensos desarrollada por la RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El Grupo Elaborador de Recomendaciones &#40;GER&#41; estuvo compuesto por 3 alerg&#243;logos y 2 neum&#243;logos &#40;2 coordinadores y 3 asesores&#41; con experiencia en el manejo del paciente con AAG&#46; En la primera reuni&#243;n el GER defini&#243; los conceptos a desarrollar en el consenso&#44; a partir de los cuales se realiz&#243; una revisi&#243;n de la literatura en las bases de datos PubMed &#40;cierre de datos&#58; mayo de 2022&#41;&#46; A partir de la evidencia extra&#237;da&#44; el GER formul&#243; los enunciados relativos a los conceptos definidos anteriormente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un panel de 40 expertos en AAG &#40;20 alerg&#243;logos y 20 neum&#243;logos&#41; evalu&#243; 37 enunciados propuestos en un cuestionario online a trav&#233;s de un proceso iterativo tipo Delphi en dos rondas seg&#250;n una escala Likert de 1 a 9 &#40;1&#58; totalmente en desacuerdo&#59; 9&#58; totalmente de acuerdo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El 95&#37; de los enunciados propuestos entre la primera y la segunda ronda Delphi fueron consensuados por el panel de expertos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Papel de la IgE en el AAG</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgE tiene un papel pleiotr&#243;pico que la sit&#250;a en el centro de la fisiopatolog&#237;a del proceso inflamatorio del AAG y su acci&#243;n es clave desde el comienzo de la enfermedad y durante todo su desarrollo&#46; Su funci&#243;n biol&#243;gica est&#225; relacionada con su capacidad de influir en el funcionamiento del sistema inmune y de distintas c&#233;lulas estructurales implicadas en la patogenia de inflamaci&#243;n al&#233;rgica cr&#243;nica a trav&#233;s de su interacci&#243;n con receptores espec&#237;ficos&#58; los receptores de alta afinidad &#40;Fc&#603;RI&#41; y los de baja afinidad &#40;CD23 o Fc&#603;RII&#41;&#46; Los receptores Fc&#603;RI se expresan en mastocitos y bas&#243;filos&#44; en c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD&#41;&#44; en c&#233;lulas del m&#250;sculo liso de las v&#237;as respiratorias &#40;MLVR&#41;&#44; en c&#233;lulas epiteliales y en eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el AAG&#44; tanto la IgE como los eosin&#243;filos participan en un complejo proceso en el que ejercen distintas funciones&#46; En el AA&#44; este proceso est&#225; mediado principalmente por quimiocinas e interleucinas como la IL-5&#44; producidas por c&#233;lulas Th2 de memoria espec&#237;ficas de al&#233;rgenos&#44; previamente activadas por un mecanismo IgE-dependiente&#44; por lo que podr&#237;a considerarse que la IgE es la causa del AA&#44; mientras que la eosinofilia es una consecuencia del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que los eosin&#243;filos en sangre expresan todas las cadenas de los receptores Fc&#603;RI y Fc&#603;RII y&#44; por tanto&#44; pueden ser diana de los anticuerpos IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los efectos de la IgE sobre la funci&#243;n de los eosin&#243;filos&#46; Se ha demostrado que el tratamiento con el anticuerpo monoclonal humanizado contra la IgE&#44; omalizumab&#44; induce la apoptosis de los eosin&#243;filos reafirmando el efecto directo que ejerce la IgE sobre estas c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IgE tambi&#233;n act&#250;a sobre las c&#233;lulas epiteliales de las v&#237;as respiratorias que expresan receptores de IgE de alta y baja afinidad&#44; y que intervienen en el transporte de complejos IgE-al&#233;rgeno a trav&#233;s de la barrera mucosa de las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dado que las c&#233;lulas epiteliales son las primeras expuestas a los al&#233;rgenos inhalados&#44; su funci&#243;n es clave en el inicio de la inflamaci&#243;n al&#233;rgica&#46; Varios estudios han identificado diversas citocinas derivadas del epitelio de la v&#237;a a&#233;rea&#44; como IL-25&#44; IL-33 y la linfopoyetina estromal t&#237;mica &#40;TSLP&#41;&#44; que est&#225;n implicadas en la patogenia del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 1-3&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico y fenotipado del AAG</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el AG de perfil T2 alto&#44; el fenotipo al&#233;rgico es el m&#225;s prevalente y su diagn&#243;stico requiere tanto la demostraci&#243;n de la sensibilizaci&#243;n por IgE a los aeroal&#233;rgenos como la concordancia entre la sensibilizaci&#243;n y la sintomatolog&#237;a&#46; En ocasiones puede ser necesaria una prueba de provocaci&#243;n con al&#233;rgenos para identificar a los pacientes con AA y diferenciarlos de los que no presentan una respuesta cl&#237;nica aparente&#46; Sin embargo&#44; estas pruebas se han considerado habitualmente como herramientas de investigaci&#243;n&#44; y los protocolos existentes se adaptan a los pacientes asm&#225;ticos leves y no est&#225;n dise&#241;adas para ser realizadas en asm&#225;ticos moderados o graves&#46; El diagn&#243;stico correcto del fenotipo al&#233;rgico del asma ayuda a seleccionar a los pacientes candidatos para terapias inmunomoduladoras&#46; As&#237; la inmunoterapia con al&#233;rgenos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">allergen immunotherapy</span> &#91;AIT&#93;&#41;&#44; sublingual o subcut&#225;nea&#44; est&#225; recomendada por las gu&#237;as internacionales de manejo de asma para pacientes con AA controlada o parcialmente controlada provocada por los &#225;caros del polvo dom&#233;stico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">house dust mites</span> &#91;HDM&#93;&#41; y que presentan un volumen espirado forzado en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; as&#237; como tambi&#233;n con alto nivel de evidencia&#44; en el caso de ser provocada por polen de gram&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; entre otros al&#233;rgenos&#46; En este escenario&#44; es de gran inter&#233;s el poder realizar un fenotipado correcto a los pacientes con AAG&#44; lo que en algunos casos puede requerir la realizaci&#243;n de pruebas de provocaci&#243;n espec&#237;ficas&#46; El documento de posicionamiento del grupo de trabajo de la <span class="elsevierStyleItalic">European Academy of Allergy &#38; Clinical Immunology</span> &#40;EACCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; tras una revisi&#243;n actualizada de la literatura&#44; ha propuesto cambios metodol&#243;gicos en la prueba de provocaci&#243;n&#44; como un periodo de lavado de corticoides inhalados considerablemente m&#225;s corto y la posibilidad de poder realizar estas pruebas en pacientes con AAG&#46; Su aplicaci&#243;n cl&#237;nica se traducir&#237;a en un mejor fenotipado del asma en la vida real y en una selecci&#243;n m&#225;s precisa de los pacientes candidatos a recibir terapias inmunomoduladoras&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 4-7&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Biomarcadores de diagn&#243;stico general</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n heterog&#233;nea del asma y de la alergia respiratoria necesita herramientas de diagn&#243;stico precisas&#46; Los biomarcadores son caracter&#237;sticas objetivas y cuantificables de un proceso biol&#243;gico&#46; Su uso riguroso es recomendable en la evaluaci&#243;n de una patolog&#237;a como el AAG&#44; en la que la mayor&#237;a de las caracter&#237;sticas que definen los distintos fenotipos incluyen factores cl&#237;nicos y factores inflamatorios inespec&#237;ficos&#46; En la actualidad&#44; los biomarcadores disponibles para el AAG son b&#225;sicamente la IgE total y espec&#237;fica&#44; la eosinofilia&#44; la linfopoyetina estromal t&#237;mica &#40;TSLP&#41; y la fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico &#40;FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span>&#41;&#44; que son &#250;tiles a la hora de seleccionar el tratamiento biol&#243;gico m&#225;s adecuado &#40;anti-IgE&#44; anti-IL-5&#47;IL-5R&#44; o m&#225;s recientemente anti-IL-4&#47;IL-13&#41; para pacientes en los que la enfermedad no se ha logrado controlar en un escal&#243;n terap&#233;utico anterior&#46; La determinaci&#243;n del valor predictivo de gravedad futura en el asma moderada para estos biomarcadores ayudar&#237;a a valorar el inicio precoz de un tratamiento espec&#237;fico&#44; o la interrupci&#243;n de un tratamiento en caso de que la enfermedad estuviera totalmente controlada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo de Cremades-Jimeno et al&#46; &#40;2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se estudi&#243; un grupo de biomarcadores que podr&#237;an ser &#250;tiles para la distinci&#243;n de fenotipos cl&#237;nicos &#40;es decir&#44; AA&#44; asma no al&#233;rgica &#91;ANA&#93; o alergia respiratoria sin asma &#91;AR&#93;&#41; y para determinar la gravedad de la enfermedad&#46; El an&#225;lisis mecan&#237;stico realizado identific&#243; 17 prote&#237;nas fuertemente relacionadas con el AA&#44; 11 asociadas a la AR y 16 al ANA&#44; de las que 12 prote&#237;nas eran espec&#237;ficas del AA&#44; 7 de la AR y 2 del ANA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Biomarcadores de fenotipo y gravedad del AG</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el reciente trabajo de Sun et al&#46; &#40;2022&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se compar&#243; el perfil de expresi&#243;n de citoquinas s&#233;ricas entre pacientes con AA de diverso grado de gravedad y se buscaron biomarcadores &#250;tiles para el seguimiento de la enfermedad y la elecci&#243;n de agentes terap&#233;uticos&#46; En este estudio se concluy&#243; que las prote&#237;nas YKL-40&#44; eotaxina-1 y MCP-1 podr&#237;an ser biomarcadores candidatos para reflejar la gravedad de los pacientes con AA&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beuraud et al&#46; &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> analizaron los linfocitos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">type 2 innate lymhoid cells</span> &#91;ILC2&#93;&#41; positivos para CCR10 &#40;CCR10&#43;&#41; en la sangre de individuos sanos o de pacientes con AA y ANA&#44; concluyendo que los ILC2 CCR10&#43; circulantes y las concentraciones plasm&#225;ticas de CCL27 se asociaban con la gravedad del asma&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaballah et al&#46; &#40;2018&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> investigaron la posible contribuci&#243;n a la patog&#233;nesis del asma at&#243;pica de la se&#241;alizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">nucleotide-binding oligomerization domain containing 2</span> &#40;NOD2&#41;&#44; las citocinas proinflamatorias&#44; la quitotriosidasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chitotriosidase-1</span> &#91;CHIT1&#93;&#41;&#44; el aumento del estr&#233;s oxidativo y el da&#241;o del ADN&#46; Los autores concluyeron que la inflamaci&#243;n al&#233;rgica de las v&#237;as respiratorias era mediada por la interacci&#243;n entre todos ellos&#44; contribuyendo as&#237; a la patog&#233;nesis del asma at&#243;pica&#46; Esta combinaci&#243;n de variables podr&#237;a constituir un nuevo panel de biomarcadores no invasivos &#250;til para la monitorizaci&#243;n de la gravedad del asma&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible afectaci&#243;n de los niveles de biomarcadores T2 por el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; fue investigada en el estudio recientemente publicado por Sharma et al&#46; &#40;2023&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El estudio concluy&#243; que la obesidad afectaba a los niveles de biomarcadores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 con las consiguientes implicaciones que esto tiene en el momento de diagnosticar la enfermedad y seleccionar la terapia biol&#243;gica m&#225;s adecuada&#46; Discriminar si esto se debe a un enmascaramiento del estado subyacente de T2-alto o al desarrollo de un endotipo verdaderamente T2-bajo requiere una investigaci&#243;n m&#225;s profunda&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 8-9&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Al&#233;rgenos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aeroal&#233;rgenos son responsables de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de gravedad del AAG&#46; Adem&#225;s&#44; su expresi&#243;n cl&#237;nica est&#225; asociada con el per&#237;odo de exposici&#243;n ambiental al al&#233;rgeno y la zona geogr&#225;fica en la que reside el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cualquier aeroal&#233;rgeno puede inducir el desarrollo del AAG&#46; Adem&#225;s&#44; la exposici&#243;n a al&#233;rgenos es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes al&#233;rgicos&#44; especialmente si concurre con una infecci&#243;n v&#237;rica&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Al&#233;rgenos de exterior</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n al polen de las personas sensibilizadas provoca una inflamaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; y esta respuesta puede desencadenarse posteriormente ante una exposici&#243;n en menor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la intensidad de la alergia al polen y su efecto en la v&#237;a respiratoria&#44; as&#237; como el inicio y la duraci&#243;n de las estaciones pol&#237;nicas&#44; se ven afectados por el impacto de los contaminantes ambientales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; y se ha observado que el cambio clim&#225;tico impacta en la composici&#243;n molecular del polen y en sus niveles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tormentas el&#233;ctricas pueden favorecer la concentraci&#243;n en el ambiente de aeroal&#233;rgenos&#44; como ocurre m&#225;s com&#250;nmente con el polen de gram&#237;neas&#44; otros p&#243;lenes y esporas de mohos&#46; Su inhalaci&#243;n en altas concentraciones por individuos sensibilizados puede inducir respuestas asm&#225;ticas tempranas que pueden seguirse de una fase inflamatoria tard&#237;a y del consiguiente desarrollo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Al&#233;rgenos de interior</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la presencia de sensibilizaci&#243;n a los &#225;caros del polvo dom&#233;stico &#40;HDM&#41;&#44; y particularmente la respuesta a nivel de IgE a las mol&#233;culas del &#225;caro <span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span> Der<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o Der<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 son factores predictores de desarrollo de asma en edad escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se ha descrito la dominancia de los al&#233;rgenos del grupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de los HDM&#44; tales como Der<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; en pacientes con asma T2 de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; que podr&#237;a ser igualmente relevante en ni&#241;os con AA a los HDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Der<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44; un nuevo al&#233;rgeno identificado de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa con homolog&#237;a a las prote&#237;nas de uni&#243;n a la quitina&#44; puede ser un marcador sustituto para presentar niveles significativamente m&#225;s altos de IgE frente a los principales al&#233;rgenos de HDM&#44; reaccionar con m&#225;s al&#233;rgenos de HDM y mayor riesgo de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica a los hongos est&#225; mediada por la respuesta inmune adaptativa que activa a las c&#233;lulas Th2&#44; y por la respuesta inmune innata activada tras da&#241;o en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; los hongos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> y&#44; en menor medida&#44; del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium</span> son los que se asocian m&#225;s frecuentemente al asma y a las exacerbaciones incluso graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; un efecto que puede verse aumentado en el contexto del cambio clim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En adultos&#44; los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span> son los agentes causantes de asma&#44; muchas veces grave&#44; como consecuencia de la respuesta al&#233;rgica a los filamentos termorresistentes de los hongos&#44; que adem&#225;s pueden colonizar y germinar en las v&#237;as respiratorias&#44; generando en algunos casos un est&#237;mulo al&#233;rgico persistente que puede derivar en da&#241;o tisular&#46; Algunos otros g&#233;neros&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton</span>&#44; tambi&#233;n son capaces de generar respuestas mediadas por IgE&#44; pero se desconoce todav&#237;a su verdadera implicaci&#243;n en el desarrollo del AG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia y la exposici&#243;n prolongada a mascotas &#40;particularmente la exposici&#243;n a gato&#41; tambi&#233;n se asocian a un mayor riesgo de desarrollar asma y de exacerbaciones&#44; y a una peor evoluci&#243;n cl&#237;nica y un peor control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los altos niveles de IgE espec&#237;fica inducida por la exposici&#243;n a gatos&#44; perros y caballos y la polisensibilizaci&#243;n a los tres animales se definen como marcadores de asma m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La prote&#237;na Fel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; presente en los gatos y responsable del 95&#37; de las reacciones al&#233;rgicas de los pacientes al&#233;rgicos a gatos&#44; puede tener un di&#225;metro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; lo que favorece que pueda alcanzar bronquiolos peque&#241;os e inducir asma&#46; La sensibilizaci&#243;n a m&#225;s de un al&#233;rgeno de perros y caballos se asocia con el desarrollo de rinitis y asma m&#225;s graves&#46; En el &#225;mbito del asma laboral&#44; la asociaci&#243;n entre la exposici&#243;n a al&#233;rgenos de roedores y el asma ya era bien conocida&#44; pero el aumento de la exposici&#243;n a roedores considerados como animales de compa&#241;&#237;a ha contribuido al aumento de la incidencia de AA&#44; y existen estudios que demuestran el empeoramiento en la funci&#243;n pulmonar y el aumento del n&#250;mero de exacerbaciones en individuos expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 10-12&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Asma ocupacional</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente sigue existiendo un importante retraso en la identificaci&#243;n y en el diagn&#243;stico del asma relacionada con el trabajo&#44; lo que hace necesaria una adecuada educaci&#243;n orientada a conocer los potenciales agentes causantes para favorecer la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico tempranos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se analizaron los diferentes m&#233;todos inmunol&#243;gicos para el diagn&#243;stico y la monitorizaci&#243;n de la alergia a agentes industriales mediada por IgE usados actualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y se confirm&#243; una buena sensibilidad y especificidad frente a agentes de alto peso molecular&#46; Sin embargo&#44; para los agentes de bajo peso molecular se observ&#243; una sensibilidad muy baja y una especificidad alta&#46; Por tanto&#44; un resultado negativo no excluye la relaci&#243;n causal entre un agente sensibilizante y el desarrollo de asma&#46; A&#250;n no se conocen en profundidad los perfiles o fenotipos del asma ocupacional inducida por agentes de alto y bajo peso molecular&#44; pero parece que pueden existir diferencias a nivel cl&#237;nico&#44; funcional e inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metales y los disolventes son agentes que se comportan como sensibilizadores y&#47;o irritantes de bajo peso molecular&#46; Algunos est&#225;n bien identificados y es posible realizar estrategias de evitaci&#243;n&#47;control&#59; sin embargo&#44; la incorporaci&#243;n de nuevos productos a la industria hace necesario actualizar la identificaci&#243;n de nuevos agentes potencialmente causales para poder evitar exposiciones y el desarrollo de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden encontrar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 13-14&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comorbilidades</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Comorbilidad y multimorbilidad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el AAG&#44; adem&#225;s de las comorbilidades del asma&#44; a menudo coexisten diferentes enfermedades que comparten un mecanismo fisiopatol&#243;gico inflamatorio subyacente com&#250;n&#44; lo que lleva al concepto de alergia como enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">multimorbilidad</span> se utiliza para indicar el agrupamiento y la coexistencia de enfermedades con un mecanismo patol&#243;gico com&#250;n&#44; cuando la enfermedad primaria no est&#225; clara&#46; De esta manera&#44; se considera que el AAG se interrelaciona con multimorbilidades at&#243;picas como son la rinitis&#47;rinoconjuntivitis al&#233;rgica&#44; la dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41;&#44; la alergia a alimentos o la esofagitis eosinof&#237;lica &#40;EE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de asma y multimorbilidad al&#233;rgica &#40;sobre todo rinitis y eccema&#41; se ha relacionado con una mayor carga de s&#237;ntomas respiratorios&#44; un peor control del asma y una mayor afectaci&#243;n en la calidad de vida en comparaci&#243;n con los sujetos que solo presentan asma&#44; aun con niveles similares de marcadores inflamatorios de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Necesidades no cubiertas en el diagn&#243;stico de comorbilidades</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de IgE total se han asociado con la ocurrencia de m&#225;s de una afecci&#243;n al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; al igual que ocurre con los niveles elevados de FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span>&#44; aunque no en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En la asociaci&#243;n de rinitis y AAG ser&#237;a &#250;til conocer los niveles de &#243;xido n&#237;trico de cada tramo del &#225;rbol respiratorio&#44; ya que la disfunci&#243;n de las v&#237;as respiratorias perif&#233;ricas en pacientes con rinitis al&#233;rgica es bastante similar a la descrita en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso disponer de una metodolog&#237;a diagn&#243;stica adecuada que valore la relevancia de los al&#233;rgenos implicados&#44; ya que la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica no es una variable dicot&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen importantes diferencias cl&#237;nicas e inmunol&#243;gicas entre los pacientes mono- y polisensibilizados&#44; siendo este &#250;ltimo fenotipo el m&#225;s frecuente entre pacientes con multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y con asma moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La polisensibilizaci&#243;n con relevancia cl&#237;nica &#40;polialergia&#41; y la multimorbilidad se asocian con la frecuencia&#44; la persistencia y la gravedad de los s&#237;ntomas al&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 15-18&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento y manejo</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Medidas de evitaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como ejemplo el plan nacional llevado a cabo en Finlandia durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; parece que cambiar la estrategia de evitaci&#243;n tradicional y proporcionar educaci&#243;n a gran escala puede ayudar a conseguir la tolerancia alerg&#233;nica en la poblaci&#243;n y reducir as&#237; su impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; se recomienda evitar o minimizar la exposici&#243;n a los al&#233;rgenos ante los que el paciente est&#225; sensibilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n abarca medidas generales que incluyen el uso de barreras f&#237;sicas&#44; la reducci&#243;n de los reservorios alerg&#233;nicos&#44; la regulaci&#243;n de la humedad y de la temperatura&#44; la utilizaci&#243;n de filtros de alta eficiencia &#40;HEPA&#41; y la evitaci&#243;n de las fuentes alerg&#233;nicas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inmunoterapia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AIT espec&#237;fica con al&#233;rgenos es &#250;til en la enfermedad respiratoria al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y puede ser un tratamiento eficaz para el AA bien controlada&#44; siempre que se haya demostrado una sensibilizaci&#243;n mediada por IgE frente a aeroal&#233;rgenos comunes que sea cl&#237;nicamente relevante y se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su uso est&#225; contraindicado en el AAG no controlada&#44; ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes&#44; con una mayor tasa de mal control de la enfermedad&#44; pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sist&#233;micas&#46; Existen algunos trabajos que analizan el uso de f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;omalizumab en la mayor&#237;a de los casos publicados&#41; en pacientes con AAG al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> para lograr un adecuado control de la enfermedad como tratamiento previo a la AIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 19-22&#46; Por el contrario&#44; el enunciado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> no fue validado por el panel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamientos biol&#243;gicos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada hemos asistido a la revoluci&#243;n que ha supuesto el tratamiento del AG con anticuerpos monoclonales y ya disponemos de GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;58</span></a> y consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;59</span></a> que nos ayudan y orientan en la elecci&#243;n del biol&#243;gico seg&#250;n su fenotipo&#46; No obstante&#44; no disponemos de un algoritmo unificado y consensuado por todos los profesionales que tratan el AG&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen comparativas indirectas y metaan&#225;lisis que pretenden identificar diferencias entre los tratamientos biol&#243;gicos con anticuerpos monoclonales&#44; pero no disponemos de comparativas directas entre dos biol&#243;gicos en una misma poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; para identificar factores predictores de respuesta o analizar la respuesta entre distintos subgrupos de pacientes&#46; Estos an&#225;lisis han demostrado que existe una respuesta variable pero eficaz con los diferentes tratamientos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">61-63</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia adicional de casos y series sobre la respuesta a un determinado biol&#243;gico tras el fallo a uno previo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;switch&#41;</span>&#44; e incluso casos de &#233;xito al combinar dos biol&#243;gicos con diferente mecanismo de acci&#243;n&#46; Ning&#250;n biol&#243;gico ha demostrado ser superior a los otros en cuanto a respuesta en estos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">64-67</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existen m&#225;s estudios de vida real de los diferentes tratamientos biol&#243;gicos que muestran resultados de eficacia superiores a los de los ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;68&#44;69</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 23-25&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Omalizumab en el AAG</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los estudios pivotales que demostraron la eficacia y la seguridad de omalizumab se han realizado y publicado numerosos trabajos que han aportado informaci&#243;n adicional a la del inicio de su desarrollo cl&#237;nico&#44; como&#44; por ejemplo&#44; su efecto sobre la reducci&#243;n de corticoides orales&#44; las cifras de eosin&#243;filos en sangre perif&#233;rica o de FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span>&#44; o las comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;70-84</span></a>&#46; En los casos de buena respuesta mantenida se ha planteado la posibilidad de reducir o de retirar el tratamiento&#44; ya que se produc&#237;a una regulaci&#243;n a la baja de los receptores de baja afinidad para IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Se ha comprobado que dicha retirada es posible en algunos de estos pacientes&#44; aunque no existen datos suficientes acerca de c&#243;mo realizarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">86-89</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos datos acerca del uso de omalizumab durante periodos cortos en pacientes con AAG estacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; si bien no se han observado diferencias de respuesta en los sujetos sensibilizados a aeroal&#233;rgenos estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> con respecto a otros al&#233;rgenos perennes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de biomarcadores como los niveles de eosin&#243;filos en sangre o la FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> como predictores de respuesta a omalizumab ha sido investigado por numerosos grupos&#46; La mayor&#237;a de estudios en este sentido&#44; en donde hay mayor eosinofilia o valores de FE<span class="elsevierStyleInf">NO</span> y en menor medida los valores de periostina s&#233;rica se han asociado a una mejor respuesta a omalizumab &#40;menor tasa de exacerbaciones&#44; control sintom&#225;tico&#44; uso de corticoides orales&#44; hospitalizaciones y funci&#243;n pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;79&#44;92-94</span></a>&#44; aunque hay algunos estudios que no han encontrado dicha asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Huang et al&#46; &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> se evalu&#243; si los perfiles de citoquinas proinflamatorias en los pacientes con AAG no controlada eran diferentes seg&#250;n la respuesta al omalizumab&#46; El estudio concluy&#243; que la mayor&#237;a de los pacientes con AAG que se beneficiaron del tratamiento eran de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-alto con expresi&#243;n elevada de IL-33&#44; IL-25 y TSLP&#46; En aquellos que respondieron parcialmente al tratamiento deb&#237;a evaluarse la presencia de rinosinusitis o de una inflamaci&#243;n mixta de las v&#237;as respiratorias con eosin&#243;filos y neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro lado de la balanza estar&#237;a el asma no eosinof&#237;lica&#46; Morimoto et al&#46; &#40;2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> analizaron el papel de la IL-18 en la respuesta insuficiente al omalizumab y encontraron que niveles elevados de IL-18 libre en suero al inicio del tratamiento con omalizumab pod&#237;an predecir una menor reducci&#243;n de las exacerbaciones en pacientes al&#233;rgicos graves con asma de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 26-28&#46; El enunciado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> no fue validado por el panel&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento de comorbilidades con asma</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar aquellos tratamientos que beneficien de forma conjunta a los pacientes con asma y multimorbilidades at&#243;picas&#44; como pueden ser la AIT y&#47;o el tratamiento con biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias sugieren que el tratamiento del AA con omalizumab mejora no solo los s&#237;ntomas respiratorios sino tambi&#233;n los de otras enfermedades coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y beneficia particularmente a los pacientes con AAG y con multimorbilidades&#44; observ&#225;ndose una mayor respuesta en aquellos con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; de manera independiente a la carga de comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; omalizumab tambi&#233;n mejora la rinosinusitis cr&#243;nica con poliposis nasal &#40;RSCcPN&#41; coexistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;100</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado alguna mejor&#237;a en pacientes con aspergilosis broncopulmonar al&#233;rgica&#44; aunque con un tama&#241;o de muestra demasiado peque&#241;o para poder confirmar un claro beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a>&#44; por lo que son necesarios estudios m&#225;s amplios para poder extraer una evidencia firme&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los f&#225;rmacos biol&#243;gicos anti-IL-5 tambi&#233;n han demostrado su efectividad en mejorar el asma con poliposis nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Dupilumab ha sido aprobado para tratar la DA&#44; el asma y la RSCcPN y se encuentra en ECA activos para el tratamiento de la EE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; El enunciado relacionado que ha sido validado como apropiado por el panel se puede encontrar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Asma estacional</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diagn&#243;stico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de los s&#237;ntomas observados en pacientes con alergia respiratoria dificulta la clasificaci&#243;n basada en los criterios de las GPC sobre rinitis y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes diagnosticados de rinoconjuntivitis al&#233;rgica y asma por sensibilizaci&#243;n a p&#243;lenes experimentan manifestaciones cl&#237;nicas&#44; alteraciones de la funci&#243;n pulmonar e inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias exclusivamente durante la temporada de exposici&#243;n al polen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden presentar s&#237;ntomas asociados&#44; como el s&#237;ndrome de alergia oral con alimentos vegetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales gu&#237;as de consenso no encuadran adecuadamente el asma estacional grave&#44; ya que la clasificaci&#243;n del asma se basa en las necesidades de terapia de mantenimiento&#44; que a la vez se fundamentan en un tratamiento escalonado seg&#250;n las necesidades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;105</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; proponen diferenciar las exacerbaciones graves del asma y el asma de dif&#237;cil control del AG persistente no controlada&#46; Para este &#250;ltimo escenario es necesario demostrar que el asma sigue siendo grave una vez optimizado el tratamiento y se han abordado adecuadamente los desencadenantes principales y las comorbilidades&#44; lo que implica un seguimiento de al menos seis meses&#46; Debido a esto&#44; los pacientes que no est&#225;n controlados durante una temporada de polen limitada pueden requerir un tratamiento encuadrado en los &#250;ltimos escalones terap&#233;uticos&#44; pero no pueden ser clasificados de AG refractaria de forma estricta seg&#250;n las gu&#237;as de consenso actuales&#46; Esta clasificaci&#243;n podr&#237;a impedir el uso de los tratamientos biol&#243;gicos en estos pacientes que&#44; sin embargo&#44; presentan s&#237;ntomas intensos&#44; requieren el uso de medicamentos controladores a dosis altas y presentan exacerbaciones graves&#44; incluso mortales&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 30-33&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AIT es la &#250;nica terapia modificadora que puede cambiar el curso natural de la enfermedad respiratoria al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; aunque no hay experiencia en su uso en AAG&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omalizumab ha sido aprobado para el tratamiento de la polinosis grave del cedro japon&#233;s por los resultados obtenidos en un estudio complementario en rinitis al&#233;rgica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Los enunciados relacionados que han sido encontrados como apropiados por el panel se pueden encontrar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; enunciados 34-35&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Asma grave durante las tormentas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las descargas de tormentas el&#233;ctricas pueden concentrar aeroal&#233;rgenos &#40;p&#243;lenes y tambi&#233;n esporas de hongos&#41; a nivel del suelo&#44; donde se liberan part&#237;culas alerg&#233;nicas respirables despu&#233;s de la rotura por choque osm&#243;tico&#44; generando aerosoles biol&#243;gicos atmosf&#233;ricos&#46; Este fen&#243;meno tambi&#233;n puede ocurrir en el AA por sensibilizaci&#243;n a esporas de hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al constante cambio clim&#225;tico&#44; es probable que futuros eventos de tormentas sean m&#225;s comunes&#44; desastrosos e impredecibles&#44; por lo que es importante tener un conocimiento profundo sobre este tema para prevenir exacerbaciones de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de este trabajo es se&#241;alar las necesidades no cubiertas en el manejo del asma al&#233;rgica grave &#40;AAG&#41;&#46; Una necesidad no cubierta es la de generaci&#243;n de evidencia que confirme la eficacia y la seguridad de este abordaje terap&#233;utico&#44; o si el uso de otros f&#225;rmacos biol&#243;gicos puede influir en el aumento de la tolerabilidad a la AIT en AG&#46; Otra necesidad es la falta de reconocimiento como ente diferenciado en gu&#237;as y consensos tal y como son consideradas el asma ocupacional&#44; o el broncoespasmo inducido por ejercicio&#44; con esquemas terap&#233;uticos particulares&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas necesidades no cubiertas se reflejan en los &#237;tems que no han sido consensuados por el panel de expertos&#46; En una de las recomendaciones que no ha sido aprobada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; enunciado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; los panelistas apuntaron a la falta de evidencia respecto al uso de f&#225;rmacos anti-IL-5&#47;IL-5R para aumentar la tolerancia a la AIT&#44; o que el uso de la AIT no est&#225; indicado en el AG&#44; aunque tambi&#233;n se&#241;alaron el atractivo de la AIT al ser una intervenci&#243;n terap&#233;utica capaz de cambiar la historia natural del AA no grave&#46; Con respecto al segundo &#237;tem no aprobado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; enunciado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; la aparici&#243;n de nuevas alternativas que act&#250;an directamente sobre la v&#237;a de la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica hace que el omalizumab deje de ser la opci&#243;n prioritaria&#44; aunque la evidencia indica su efectividad en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;109&#44;110</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las fortalezas de este trabajo cabe destacar la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y la experiencia de los expertos en el manejo del AAG en la que se sustentan las recomendaciones&#44; as&#237; como la de un panel de expertos equilibrado entre las especialidades representadas&#46; Como limitaciones&#44; la falta de evidencia en algunos aspectos&#44; y las limitaciones de representaci&#243;n que puede presentar este tipo de metodolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha recibido una beca irrestricta por parte de Novartis para sufragar el desarrollo del proyecto y del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Contribuciones de los autores</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n del proyecto ha estado a cargo de JDO y de JD&#46; Todos los autores han colaborado en la concepci&#243;n&#44; desarrollo y validaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JD ha participado en reuni&#243;n de asesor&#237;a para Astra y Bial&#46; Ha recibido gratificaciones como ponente de AstraZeneca&#44; Bial&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmithKline y Sanofi&#46; Ha recibido financiaci&#243;n de proyectos de AstraZeneca&#46; Y ha recibido financiaci&#243;n para investigaci&#243;n de Sanofi y Menarini&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ANP ha participado en reuni&#243;n de asesor&#237;a para Stallergenes Ib&#233;rica&#44; y como ponente en sesiones financiadas por Diater&#44; Menarini&#44; LETI Pharma&#44; Uriach&#44; Chiesi&#44; Allergopharma Organon y GSK&#44; en los tres &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAG ha participado en ponencias&#44; consejos asesores y prest&#243; servicios de consultor&#237;a en los &#250;ltimos tres a&#241;os financiados por&#58; AstraZeneca&#44; Bial&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; Novartis&#44; Orion-Pharma y Sanofi&#46; FAG declara no haber recibido&#44; directa o indirectamente&#44; financiaci&#243;n de la industria tabacalera o de sus filiales&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CCS particip&#243; en ponencias&#44; consejos asesores&#44; colaboraciones y prest&#243; servicios de consultor&#237;a en los &#250;ltimos tres a&#241;os financiados por&#58; AstraZeneca&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; GebroPharma&#44; Novartis y Sanofi&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JDO ha participado en reuniones de asesor&#237;a para Novartis&#44; GSK&#44; Sanofi y AstraZeneca&#46; Adem&#225;s&#44; ha recibido gratificaciones como ponente en sesiones financiadas por ALK&#44; AstraZeneca&#44; Chiesi&#44; GSK&#44; LETI Pharma&#44; Novartis&#44; Teva y Sanofi&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Acciones mediadas por Fc&#603;RI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Acciones mediadas por Fc&#603;RII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Activaci&#243;n y desgranulaci&#243;n&#8226; Liberaci&#243;n de peroxidasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Expresi&#243;n de integrinas &#40;aumento de la migraci&#243;n tisular&#41; y prolongaci&#243;n de la supervivencia celular&#8226; Liberaci&#243;n de TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enunciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de propiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; En el asma al&#233;rgica grave &#40;AAG&#41; el mecanismo fisiopatol&#243;gico predominante est&#225; mediado por la IgE&#44; mientras que la eosinofilia es consecuencia del proceso inflamatorio activado por la IgE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; La indicaci&#243;n de un tratamiento biol&#243;gico debe basarse en bloquear la v&#237;a fisiopatol&#243;gica predominante que conduce a la inflamaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; La IgE tiene una acci&#243;n directa en el m&#250;sculo liso de la pared bronquial facilitando su remodelaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Para poder realizar el diagn&#243;stico del asma al&#233;rgica &#40;AA&#41; es preciso demostrar la sensibilizaci&#243;n por IgE a los al&#233;rgenos y su concordancia con la sintomatolog&#237;a del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Para el diagn&#243;stico y la identificaci&#243;n del fenotipo son &#250;tiles las pruebas cut&#225;neas&#44; la determinaci&#243;n de IgE espec&#237;fica&#44; las pruebas de provocaci&#243;n con al&#233;rgenos y las de activaci&#243;n de bas&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; El diagn&#243;stico por componentes permite identificar caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica y deber&#237;a complementar el estudio general del AA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Las recientes recomendaciones de la EAACI relacionadas con la provocaci&#243;n bronquial con al&#233;rgenos en pacientes asm&#225;ticos facilitan la realizaci&#243;n de esta prueba al reducir el periodo del lavado de tratamiento con glucocorticoides inhalados &#40;GCI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; El empleo de nuevas t&#233;cnicas moleculares&#44; gen&#243;micas y transcript&#243;micas permite evaluar espec&#237;ficamente distintos biomarcadores y mejorar la fenotipificaci&#243;n del AAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; La obesidad puede condicionar el diagn&#243;stico y tiene implicaciones en la clasificaci&#243;n de la enfermedad y en la elecci&#243;n de la terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; En el caso de pacientes con AAG por polen deber&#237;a recomendarse espec&#237;ficamente la implementaci&#243;n de medidas de evitaci&#243;n en condiciones de alta contaminaci&#243;n o previsi&#243;n de tormentas durante la estaci&#243;n pol&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; En el caso de pacientes con AAG por hongos deber&#237;a recomendarse espec&#237;ficamente la implementaci&#243;n de medidas de evitaci&#243;n en caso de previsi&#243;n de tormentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Es recomendable plantear un estudio alergol&#243;gico espec&#237;fico relativo a hongos&#44; en el que se incluyan no solo <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span>&#44; en pacientes con AAG cuya anamnesis sugiera una exposici&#243;n f&#250;ngica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; En todos los pacientes con AAG se ha de preguntar por su actividad laboral pasada y presente e investigar a qu&#233; agentes se expone en su medio laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; Se debe realizar un estudio de sensibilizaci&#243;n adecuado en cada paciente con AAG si existe exposici&#243;n a agentes conocidos de alto&#47;bajo peso molecular en el ambiente laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; Es recomendable no considerar las enfermedades al&#233;rgicas como condiciones independientes&#44; sino como multimorbilidades al&#233;rgicas &#40;enfermedades coexistentes o consecutivas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#46; En el AAG es necesario valorar la multimorbilidad propia del endotipo al&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#46; La multimorbilidad at&#243;pica y la polisensibilizaci&#243;n relevante en el paciente con AAG influyen en una mayor gravedad y en un peor control&#44; lo que contribuye a la carga socioecon&#243;mica general de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#46; La elecci&#243;n del tratamiento en pacientes con AAG debe optimizarse en funci&#243;n de las multimorbilidades&#44; empleando un enfoque hol&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#46; Se debe establecer un programa de medidas combinadas de evitaci&#243;n alerg&#233;nica adecuadas a la sensibilizaci&#243;n de cada paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#46; Habr&#237;a que conocer cu&#225;l es el impacto de cada medida de evitaci&#243;n alerg&#233;nica de modo individualizado antes de extender una recomendaci&#243;n gen&#233;rica de cada una de ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#46; El uso de omalizumab podr&#237;a mejorar la tolerancia a la inmunoterapia espec&#237;fica con al&#233;rgenos en pacientes con AAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46; El uso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos anti-IL-4&#47;IL-13 podr&#237;a mejorar la tolerancia a la inmunoterapia espec&#237;fica con al&#233;rgenos en pacientes con AAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#46; Mientras no dispongamos de estudios comparativos directos entre los diferentes tratamientos biol&#243;gicos autorizados se deber&#225; elegir en base a los algoritmos de decisi&#243;n actuales de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; de manera individualizada para cada paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#46; En caso de falta de respuesta a un biol&#243;gico en un paciente con AAG se deber&#225; realizar un cambio de biol&#243;gico priorizando el uso de una v&#237;a de acci&#243;n distinta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#46; En caso de falta de respuesta a un biol&#243;gico en un paciente con AAG &#40;en casos concretos&#41; se puede plantear una combinaci&#243;n de biol&#243;gicos que cubran dos mecanismos fisiopatol&#243;gicos distintos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#46; En pacientes con asma bien controlada tras varios a&#241;os de uso de omalizumab se podr&#237;a valorar la reducci&#243;n de dosis de omalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#46; En pacientes con asma bien controlada tras 5-6 a&#241;os de uso de omalizumab se podr&#237;a valorar la retirada de omalizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con AAG que se beneficiaron del tratamiento con omalizumab son de tipo 2-alto con expresi&#243;n elevada de alarminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#46; A la hora de elegir un biol&#243;gico para el tratamiento del AAG se deber&#225; tener en consideraci&#243;n la presencia de rinosinusitis cr&#243;nica &#40;RSC&#41; con poliposis nasal &#40;PN&#41; com&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no recogen adecuadamente el AAG estacional&#44; dado que la sintomatolog&#237;a&#44; aunque grave&#44; puede producirse en un periodo corto de tiempo y no cumplir con las caracter&#237;sticas exigidas actualmente para el asma grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#46; El asma grave estacional por alergia a p&#243;lenes es una situaci&#243;n especial del asma cuyas peculiaridades deber&#237;an considerarse en las gu&#237;as de consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#46; Los pacientes con asma grave estacional por alergia a p&#243;lenes pueden presentar exacerbaciones graves y&#47;o un control dif&#237;cil exclusivamente durante la estaci&#243;n pol&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#46; En pacientes con AAG estacional no controlada puede ser beneficioso el uso de f&#225;rmacos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#46; En pacientes con AAG estacional&#44; el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos deber&#237;a limitarse a los meses previos y a los de exposici&#243;n pol&#237;nica espec&#237;fica&#44; seg&#250;n una pauta personalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#46; Los pacientes con asma grave estacional por alergia a p&#243;lenes pueden requerir escalones terap&#233;uticos altos durante la estaci&#243;n pol&#237;nica&#44; sin que sea preciso mantener el resto del a&#241;o dicho escal&#243;n terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enunciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de propiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; El uso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos anti-IL-5&#47;IL-5R&#44; al mejorar el control del asma&#44; podr&#237;a aumentar la tolerancia a la inmunoterapia espec&#237;fica con al&#233;rgenos en pacientes con AAG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dudoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; El tratamiento con omalizumab en los pacientes con AAG beneficia m&#225;s a los que presentan s&#237;ntomas m&#225;s graves e inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica m&#225;s acentuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neutral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 26596636
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.opresp.2023.100282
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 19 3 22
2024 Septiembre 27 10 37
2024 Agosto 27 7 34
2024 Julio 33 10 43
2024 Junio 46 10 56
2024 Mayo 26 13 39
2024 Abril 63 11 74
2024 Marzo 56 13 69
2024 Febrero 73 20 93
2024 Enero 109 9 118
2023 Diciembre 128 56 184
2023 Noviembre 47 54 101

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