INTRODUCCIÓN
La obstrucción del conducto nasolagrimal (CNL)1 es la patología más frecuente del aparato lagrimal. La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCCNL) sintomática puede llegar a afectar de un 5 a un 6% de los niños2. Otros autores cifran hasta en un 20% la evidencia de un defecto en el drenaje lagrimal durante el primer año de vida3.
La sintomatología se presenta antes del mes de edad en el 80-90% de los casos y consiste en epífora, eczema palpebral inferior y secreción que se acumula en los párpados. Este cuadro típico se puede complicar con una sobreinfección bacteriana, bien sea en forma de conjuntivitis, dacriocistitis o celulitis4.5.
El CNL discurre desde los puntos lagrimales del ojo hasta su desembocadura en el meato inferior nasal6. Gran parte de su trayecto está incluido dentro del hueso lagrimal7. Según la teoría osteopática, restricciones de movilidad de este hueso podrían afectar al conducto estrechándolo e impidiendo su normal funcionamiento8-16.
En la práctica clínica de la osteopatía existen técnicas de movilización del hueso lagrimal para tratar la OCCNL8-16. Tras una exhaustiva búsqueda bibliográfica, no hemos hallado ningún estudio dirigido a evaluar la efectividad de las técnicas osteopáticas de movilización de los huesos lagrimales en la OCCNL. El presente trabajo tiene como objetivo valorar la eficacia de la técnica osteopática de liberación de los huesos lagrimales según C. Rod de Vercher, DO13 en la OCCNL.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se realizó un estudio experimental aleatorizado, ciego simple y con grupo placebo. Para la realización de este estudio hemos tomado una muestra de 30 individuos, de ambos sexos, con edades corregidas comprendidas entre las 2 semanas y los 9 meses con diagnóstico de OCCNL. En total, se estudiaron 36 ojos. Se excluyó a los individuos que mostrasen algunos de los siguientes criterios:
- Niño menor de 2 semanas de edad, postérmino.
- Niño mayor de 9 meses, postérmino.
- Síndromes genéticos.
- Anormalidades craneofaciales.
- Parálisis o paresia del nervio facial.
- Dacriocistocele.
- Glaucoma congénito.
- Conjuntivitis.
- Queratitis.
- Blefaritis.
- Obstrucción por trauma o tumor.
- Pólipos nasales.
- Distriquiasis.
- Entropión.
- Lagoftalmos.
El grupo de estudio que cumplió los criterios de inclusión se dividió a su vez en dos grupos: un grupo experimental, que recibió el tratamiento osteopático, y un grupo control, que recibió una técnica placebo.
Mediciones realizadas
1. Test de aclaramiento con fluoresceína (TAF) (fig. 1): esta prueba consiste en instilar de 2 a 3 gotas de fluoresceína al 1% (dependiendo del tamaño del ojo) en el fórnix conjuntival (fig. 2). Inmediatamente después, se coloca al niño sentado con la cabeza vertical para facilitar el drenaje del colirio. En condiciones normales, pasados 5 min, no debe quedar tinte con fluoresceína dentro del ojo. Para una mejor visualización de la fluoresceína el óptico realiza la valoración con la luz azul cobalto de un oftalmoscopio o de una lámpara de hendidura (fig. 3).
Figura 1. Colirio con fluoresceína.
Figura 2. Instilación de colirio con fluoresceína en el ojo afectado.
Figura 3. Valoración de la fluoresceína remanente con la luz azul cobalto del oftalmoscopio.
Si quedara colirio, indicaría obstrucción del conducto nasolagrimal en ausencia de otras patologías que quedan descartadas en los criterios de exclusión. Según Mac-Ewen CJ et al17 y Bowyer et al18, esta prueba ha demostrado ser altamente específica y sensible para el diagnóstico de la OCCNL. Para la valoración más objetiva de la prueba, utilizamos el método propuesto por Skorin y Hoppe19: "Para valorar el grado de aclaramiento de la tinción pasados 5 min usar la siguiente escala: 0: no queda tinte; 1: queda del 0 a 25% del inicial vertido; 2: queda del 25 al 50%; 3: queda del 50 al 75%, y 4: queda del 75 al 100%".
2. Test de Jones modificado (Jones): se instila una gota de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival y pasados unos minutos se comprueba su paso a la fosa nasal mediante unos bastoncillos del algodón (fig. 4)5. El resultado de la prueba se registra como positivo o negativo. Igualmente, para una mejor visualización de los restos de fluoresceína se usa la luz azul de cobalto (fig. 5).
Figura 4. Realización del test de Jones por el óptico.
Figura 5. Valoración de la fluoresceína remanente con la luz azul cobalto de la lámpara de hendidura.
Protocolo de actuación
1. Se realizan el TAF y el test de Jones (primera medición: m1).
2. Se realiza el tratamiento osteopático de liberación de los huesos lagrimales según C. Rod de Vercher, DO13: el terapeuta se coloca sentado a un lado del paciente. La mano craneal estabiliza el frontal y la cabeza del niño. La mano caudal en pinza entre pulgar de un lado e índice del otro lado toma contacto con los lagrimales. La mano que sujeta los lagrimales los moviliza lateralmente de izquierda a derecha, de derecha a izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante hasta conseguir más elasticidad de las fibras óseas (fig. 6), o se realiza la técnica placebo consistente en un apoyo muy suave con la yema de los dedos pulgar e índice sobre los huesos nasales.
Figura 6. Realización de la técnica osteopática de liberación de los huesos lagrimales según C. Rod de Vercher, DO.
3. Se realizan de nuevo la el TAF y el test de Jones (segunda medición: m2).
4. A los 14 días, se realizan otra vez el TAF y el test de Jones (tercera medición: m3).
Análisis estadístico
Los datos obtenidos en las pruebas de fluoresceína se sometieron a análisis estadístico utilizando el programa SPSS v 15.0 para Windows.
Para la variable TAF se obtuvieron datos descriptivos como media, mediana, desviación estándar y error estadístico medio. Estos datos se ordenaron en sus tablas correspondientes y se representaron mediante diversos gráficos. Para la estadística inferencial de esta variable usamos primero la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar si la variable presentaba una distribución normal. Esta prueba dio como resultado la distribución no normal de la variable TAF por lo que, a continuación, el análisis se realizó con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.
Para la variable no paramétrica Jones se obtuvieron datos porcentuales, se extrajeron tablas de contingencia relacionando la variable Jones con la variable independiente "tratamiento" (osteopático/placebo). Para la estadística inferencial de esta variable se utilizó el test c2 (p < 0,05) con el objetivo de comprobar la significación estadística de los grupos tratamiento y placebo.
RESULTADOS
Finalmente, se incluyó a 30 sujetos con 36 ojos afectados, 10 mujeres y 5 varones (edad media 4,3 meses) en el grupo intervención y 8 mujeres y 7 varones (edad media 2,8 meses) en el grupo placebo.
1. Variable TAF: inmediatamente después del tratamiento (m2) se produce una disminución en la escala del TAF de 0,8 puntos mientras que en el grupo placebo sólo disminuye 0,1 puntos. Catorce días después del tratamiento (m3) se produce una disminución en la escala del TAF de 1 punto, mientras que en el grupo placebo sólo disminuye 0,4 puntos (atribuible a la evolución natural de la enfermedad).
Por tanto, el tratamiento aplicado disminuye por término medio, hasta un 36% del índice inicial justo después del tratamiento osteopático mientras que en el grupo placebo esta disminución es del 4,5 % (fig. 7).
Figura 7. Valores medios del test de aclaramiento de fluoresceína del grupo tratamiento y del grupo placebo en la primera medición (M1), segunda medición (M2) y tercera medición (M3).
Tras dos semanas de la intervención, el grupo tratamiento mantiene una mejoría del 44% respecto al índice inicial mientras que el grupo placebo mejora sólo un 18% (tabla 1).
La comparación intragrupal (prueba de Mann-Whitney) del TAF mostró que el grupo experimental obtuvo una mejoría estadísticamente significativa en la segunda medición (p < 0,05). Sin embargo, esta significación no se alcanzó para la tercera medición (p > 0,05) (tabla 2).
2. Variable Jones: a) en el grupo intervención: en el 57,9% de los sujetos, el tratamiento resulta ser efectivo inmediatamente después de realizarse, el 36,4% de ellos mantiene esta mejoría al cabo de 14 días. Un 26,3% de los pacientes totales mejoran al cabo de 14 días (tablas 3 y 4); b) en el grupo placebo: un 11,7% de los sujetos mejora después del tratamiento placebo. Ninguno de estos sujetos mantiene la mejoría después de 14 días. Un 17,6% de los pacientes totales mejoran al cabo de 14 días, lo que puede atribuirse a la evolución natural de la enfermedad (tablas 3 y 4).
Para estudiar la relación entre las variables cualitativas dicotómicas "Jones" y "tratamiento" se aplica el test c2. Para ello primero se crean dos tablas de contingencia (tablas 5 y 6) con los valores de Jones en la segunda medición (Jones2) y de Jones en la tercera medición (Jones 3, 14 días después del tratamiento). En las tablas de contingencia se anotan los valores observados, así como los valores esperados si las variables fueran independientes. Los pacientes tratados con la técnica osteopática mostraron una frecuencia de resultados positivos en la prueba de Jones estadísticamente significativa (p < 0,05) en la segunda medición. Sin embargo, al igual que sucedió con la variable TAF, esta significación no se alcanzó en la tercera medición (p > 0,059).
DISCUSIÓN
Tras el análisis estadístico de los datos podemos observar que la técnica de liberación de los huesos lagrimales mejora los índices del TAF y del test de Jones respecto al grupo placebo. A pesar de que los resultados en las pruebas son siempre más bajos en el grupo tratamiento que en el grupo placebo, la significación estadística sólo se alcanza en la segunda medición; es decir, inmediatamente después del tratamiento osteopático.
Parece ser que el efecto de un único tratamiento se diluye a lo largo del tiempo, por lo que sería conveniente realizar en un futuro nuevos estudios donde se incluya diferentes niveles en la variable "tratamiento osteopático" (2 tratamientos, 3 tratamientos, 4 tratamientos...), con un período de seguimiento más amplio.
De igual forma, y puesto que el CNL es un conducto óseo formado por el hueso lagrimal, el maxilar y el cornete inferior7, es lógico pensar que un tratamiento combinado con actuaciones terapéuticas sobre el maxilar, el etmoides e incluso el frontal podría aumentar la potencia de los resultados que se han obtenido tratando un solo hueso.
También es posible que, con un tamaño muestral mayor, se hubiera podido alcanzar la significación estadística en las terceras mediciones.
Por otro lado, resulta difícil comparar la eficacia de la técnica osteopática con otros tratamientos de naturaleza conservadora, ya que los períodos de seguimiento de los estudios sobre el tratamiento conservador son muy amplios y, por tanto, juegan a favor de la tendencia natural evolutiva de la enfermedad que es a la resolución espontánea. Así, según Çiçti et al20, el tratamiento conservador tiene un éxito de un 91,8% en niños de 0 a 6 meses y de un 60% en niños de 7 a 12 meses. Sólo hemos encontrado un estudio que, por su metodología, podría compararse con el nuestro. En un trabajo de Foster et al21 se evaluó con dacrioescintilografía a 20 niños con OCCNL antes y después de un masaje del saco lagrimal. Después del masaje, sólo en 5 niños se apreció una progresión del contraste por el CNL lo que arroja un porcentaje de éxito del 25%. En nuestro estudio obtenemos un porcentaje de éxito de un 57,9% después del tratamiento osteopático con una prueba muy similar, que es el test de Jones.
Serían necesarios futuros estudios con un número mayor de aplicaciones del tratamiento para comprobar si es posible mantener la mejoría durante más tiempo.
CONCLUSIONES
El tratamiento osteopático de liberación de los huesos lagrimales mejora los índices de las prueba con fluoresceína usados para evaluar la OCCNL. Esta mejora es estadísticamente significativa justo después de aplicar el tratamiento.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
J. Pérez Navarro.
Cabo Lastre, 12. 30720 Santiago de la Ribera (Murcia). España.
Correo electrónico: joaquinfisiost@hotmail.com
Recibido el 8 de julio de 2007.
Aceptado el 12 de noviembre de 2009.