Objetivos: Valorar y cuantificar los cambios producidos en el cuestionario de salud asociado a la dispepsia, denominado Dyspepsia Related Health Scale (DRHS), y en la evaluación algométrica sobre las apófisis espinosas de las vértebras D4/D5/D6 tras un tratamiento manipulativo semanal sobre D5/D6 durante 4 semanas, aplicado a pacientes dispépticos.
Material y métodos: Estudio experimental, doble ciego, aleatorizado con grupo control. Participaron pacientes con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años, pertenecientes al Centro de Salud Felipe II, Área 8 de Salud de Madrid, con una muestra total de 86 sujetos, aleatorizados en tres grupos, a los que se les midió el umbral de tolerancia a la presión (PPT) en las apófisis espinosas D4/D5/D6, con un algómetro digital, y el estado de salud con el DRHS, antes y después de un protocolo de tratamiento (dog-technic en extensión bilateral sobre D5/D6).
Resultados: La manipulación en los niveles D5/D6 no modifica significativamente el PPT, en las apófisis espinosas dorsales D4, D5 y D6 (p > 0,05), al comparar las mediciones pre y postratamiento, ni al comparar los grupos de estudio. La manipulación en los niveles D5/D6 según protocolo modifica la puntuación en el DRHS (p < 0,05), al comparar las mediciones pre y postratamiento, pero no es estadísticamente significativa al compararlo con el resto de los grupos (p > 0,05).
Conclusiones: La manipulación en los niveles D5/D6 no modifica la puntación en el DRHS ni en el PPT de D4/D5/D6, de forma significativa en la comparación intergrupal, por lo que se puede concluir que la técnica dog en extensión bilateral no repercute en los valores registrados de estas variables en pacientes dispépticos.
Objectives: To assess changes in the Dyspepsia-Related Health Scale (DRHS) and in algometric assessment of T4-T5-T6 spinous processes after a weekly manipulative treatment for 4 weeks applied in dyspeptic patients.
Material and methods: We performed a double-blind, randomized, controlled clinical trial. Patients aged between 18-45 years old, attending the Centro de Salud Felipe II, Area 8, Madrid were enrolled, with a total sample of 86 subjects randomized in three groups. Pressure pain thresholds were measured on T4-T5-T6 spinous processes with a digital algometer, and health status was evaluated with the DRHS before and after the manipulative treatment protocol (dog technique in bilateral extension on T4-T5).
Results: The manipulation applied on T5-T6 did not significantly modify the PPT registered on T4-T5T6 dorsal spinous processes (p > 0.05) when pre-post treatment measurements were compared, or when the study groups were compared. The manipulation applied on level T5-T6 modified the DRHS score (p < 0.05) when pre-post treatment measurements were compared, but this difference was not statistically significant when compared with the other groups (p > 0.05).
Conclusions: Manipulation on level T5-T6 produced no significant modifications in either the DRHS score or the PPT in T4-T5-T6 spinous processes in intergroup comparisons. We therefore conclude that the dog technique in bilateral extension does not affect the values registered for these variables in dyspeptic patients.
La dispepsia es un trastorno crónico del tracto digestivo, con una etiopatogenia mal conocida y una sintomatología clínica variada (dolor y/o molestia abdominal, pirosis, náuseas, vómitos, saciedad precoz, sensación de plenitud posprandial e hinchazón gástrica)1,
Según los criterios consensuados en la segunda reunión internacional de Roma (2002)2, la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. La duración de los síntomas no está especificada2, aunque algunos autores a efectos prácticos consideran que éstos hayan ocurrido al menos en un 25% de los días, durante las últimas 4 semanas3.
Este dolor puede estar asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y/o vómitos4. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y no guardan necesariamente relación con la ingesta.
La dispepsia ocasiona una importante disminución de la calidad de vida de los pacientes que la presentan5 y origina un importante consumo de recursos sanitarios, derivado de la realización de pruebas complementarias extras (ecografías, endoscopias, analíticas…) y del uso de medicación sintomática6. En la actualidad, no hay ningún tratamiento verdaderamente eficaz válido para todos los pacientes diagnosticados de dispepsia. Este hecho se debe a la gran heterogeneidad de este síndrome y a lo poco que se conoce de su fisiopatología, en donde se observa: alteración de los reflejos intestinales, hipersensibilidad visceral e hiperalgesia7-10trastornos motores gastroduodenales11,12, disfunción del eje cerebro-intestinal, y alteración de la modulación central13 Mayer y Raobuld14 (1990) indican en su revisión que la alteración en las aferencias viscerales y/o el procesamiento de esa información aferente es la etiología de la sensación somatovisceral y la función motora alterada observada en pacientes con síndromes funcionales gastrointestinales15.
En osteopatía, cuando abordamos una disfunción visceral, lo hacemos tratando la estructura somática que tiene relación con el sistema simpático (nivel metamérico vertebral), el sistema parasimpático, que controlan el funcionamiento de esa víscera a nivel neurovegetativo y la propia víscera.
Dicha relación (estructura somática-estructura visceral) se realiza a través de los reflejos viscerosomáticos y somaticoviscerales. En la literatura científica se establecen los mecanismos a través de los cuales se dan estos reflejos16,17; asimismo, contamos con múltiples estudios acerca de los cambios que se producen en las vísceras tras aplicar técnicas somáticas18-22 .
Basándonos en los mecanismos de acción de la manipulación vertebral, a través de los reflejos somatoviscerales, se justifica verificar si la aplicación de un protocolo de terapia manual mejora este síndrome funcional.
La eficacia del tratamiento se valorará a través de la medición del dolor en la algometría (PPT) realizada sobre las apófisis espinosas de D4/D5/D6 y la cumplimentación del cuestionario de salud asociado a pacientes con dispepsia (DRHS).
MATERIAL Y MÉTODOSPacientesLa muestra total estuvo integrada por 86 individuos (edad media ± desviación estándar, 29 ± 6,9 años), 61 mujeres y 25 varones, que fueron divididos en tres grupos. El grupo experimental recibió una intervención mediante manipulación dorsal y estuvo integrado por 30 pacientes. El grupo placebo recibió un procedimiento de simulación de la manipulación dorsal y estuvo formado por 30 pacientes. El grupo control no recibió ninguna intervención y estuvo compuesto por 25 pacientes. Todos los pacientes fueron revisados por el facultativo correspondiente y siguieron las pautas de tratamiento médico recomendadas durante todo el estudio. No hubo ninguna pérdida a lo largo de éste.
Para demostrar la eficacia de la técnica osteopática frente a la observación expectante, realizamos un ensayo clínico con asignación aleatorizada en tres grupos: a tratamiento osteopático, tratamiento placebo o a una pauta de observación durante 4 semanas seguidas, en las que se recomendó seguir la pauta farmacológica prescrita por el facultativo. Los sujetos no podían recibir ningún otro tratamiento manual durante la duración del estudio. El proyecto fue presentado en la Gerencia de Salud del Área 8 de la Comunidad de Madrid, con fecha 11 de mayo de 2006, y se aprobó en el comité ético de investigación clínica del Hospital de Móstoles, con fecha 6 de julio de 2006, tras la exposición ante dicho comité por cumplimiento de los requisitos solicitados.
Objetivos del estudioValorar y cuantificar los cambios producidos en el cuestionario de salud asociado a la dispepsia, denominado Dyspepsia Related Health Scale (DRHS), y en la evaluación algométrica sobre las apófisis espinosas de las vértebras D4/D5/D6 tras un tratamiento manipulativo semanal sobre D5/D6 durante 4 semanas, aplicado a pacientes dispépticos.
Criterios inclusión/exclusiónSe incluyó a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y no presentaron ningún criterio de exclusión.
Criterios de inclusión- Sujetos adultos 18 a 45 años23,24.
- Sujetos de ambos sexos.
- Sujetos con dolor o molestias en la parte central de la mitad superior del abdomen1.
- Sujetos con sintomatología presente durante al menos 4 semanas seguidas en lo últimos 12 meses.
- Sujetos sin signos de alarma9,25,26.
- Sujetos con signos de afectación neurológica de origen central y/o periférico.
- Sujetos con intervenciones quirúrgicas a nivel abdominal.
- Sujetos con enfermedades infecciosas en curso.
- Sujetos con cirugía en el raquis dorsal.
- Mujeres embarazadas.
- Sujetos con un cuestionario DRHS ″≤25 puntos Hy ≥ 75 puntos en la escala total.
La algometría consiste en la inducción de un nivel de dolor específico en respuesta a una fuerza conocida, aplicada perpendicularmente a la piel. La medida que se toma es la tensión (kg/cm2) ejercida sobre a la piel. El algómetro es un aparato de medición digital calibrado con una base de goma circular de 1 cm2, de tal manera que las mediciones se expresan en kg/cm2 o en Newton (N). Se valora el PPT. Para la evaluación algómetrica de nuestros pacientes seguimos el procedimiento descrito por Fischer27:
- Explicación al paciente: se le indica que se va a proceder a la aplicación de presión de forma progresiva sobre un punto, en el momento que comience a sentir molestia, debe indicarlo al terapeuta, bien con una palabra o una señal.
- Colocación del paciente: decúbito prono con los hombros relajados.
- Colocación del algómetro: perpendicular al punto a evaluar (fig. 1).
- Aumento de la presión: una vez colocado el algómetro sobre el punto señalado, se aumenta la presión hasta el momento en el que el paciente comienza a sentir molestia. En ese momento, se detiene la presión y se anota en el registro.
Figura 1. Medición del umbral de tolerancia a la presión con algómetro.
Realizamos 3 mediciones separadas por un tiempo de 30 a 60 s cada una, alternando una apófisis espinosa y otra. Con estas mediciones realizamos una comparación estadística (media ± desviación estándar).
Los puntos donde realizaremos la medición (apófisis espinosas dorsales) los marcaremos con un lápiz dérmico al inicio del estudio y remarcaremos en cada consulta.
En cada medida de algometría se realizaron 3 mediciones y, posteriormente, se realizó la media de las 2 medidas mínimas.
El cuestionario de salud asociada a la dispepsia (DRHS)28 es un cuestionario específico que consta de 4 subescalas (intensidad del dolor [ID], gravedad de los síntomas habituales [IS], discapacidad debida al dolor [IND] y satisfacción con la salud relativa a la dispepsia [INV], y escala total [ET]). Cada subescala consta de varios ítems puntuables; dicha puntación se ajusta a una escala del 0 al 100, donde el valor 0 indica el estado de calidad de vida menos favorable y el 100 el estado más favorable. En 2001, Ruiz et al28 validaron el cuestionario DRHS y publicaron su adaptación transcultural a la lengua española.
Se realizó el protocolo descrito una vez a la semana (el mismo día de la semana), durante 4 semanas, y se recogieron mediciones al inicio de la semana y una semana después de acabar la última sesión.
Grupo manipulativo (M)Se le realizó una manipulación de tipo técnica dog bilateral en extensión para D5/D6 descrita por Ricard y Sallé29. El paciente se colocó en decúbito supino al borde de la camilla, con los brazos entrecruzados formando una «v», con los codos y las manos apoyadas en sus hombros. El terapeuta se situó en finta delante, mirando la cabeza del paciente. Se giró al paciente hacia el terapeuta para tomar contacto bilateral a nivel de D5/D6 y se tomó contacto con el abdomen sobre los codos del paciente. Se dejó caer el cuerpo del paciente para tomar contacto con la camilla y se realizó un empuje en extensión dorsal hacia craneal, que un ruido articular (fig. 2).
Figura 2. Técnica dog en extensión bilateral.Grupo placebo (P)
Usamos un grupo placebo al que se le realizó una simulación de la manipulación en técnica dog bilateral en extensión para D5/D6, sin reducción, ni empuje ni ruido articular.
Para obtener un buen enmascaramiento y cegar, tanto al observador como a los pacientes, se realizó a ambos grupos una serie de movilizaciones inocuas tras las cuales el terapeuta aplicaba la técnica de elección a cada grupo. El observador realizó las maniobras. Estas maniobras consistieron en:
- Antepulsión de miembro superior derecho, 3 veces.
- Antepulsión de miembro superior izquierdo, 3 veces.
- Abducción de miembro superior derecho, 3 veces.
- Abducción de miembro superior izquierdo, 3 veces.
- Rotación de cuello (fig. 3) a derecha e izquierda, 3 veces cada una.
Figura 3. Rotación de columna cervical.Grupo control
Se sometió a los pacientes del grupo control a idénticas mediciones, pero no recibieron ninguna intervención, sino que se consideró una referencia a la observación expectante.
Análisis de los datosSe comprobó la normalidad de las variables mediante la prueba de Shapiro Wilks. Para estudiar la independencia de las variables entre los diferentes grupos de intervención (variable cualitativa ordinal) se aplicó la prueba de la χ2 para variables cualitativas, el análisis de la varianza ANOVA para las variables paramétricas y la prueba de Kruskall-Wallis para las variables no paramétricas. Se realizó un análisis univariante. Se comprobó la existencia de diferencias intergrupales grupo manipulación/placebo antes y después mediante la prueba de la t de Student para las variables paramétricas y muestras pareadas, y la prueba de Wilcoxon de los rangos señalados y pares asignados para muestras pareadas.
Se estudió la existencia de diferencias entre los grupos mediante pruebas de tendencia y prueba de Jonckheere-Terpstra en el caso de variables no paramétricas.
Para los ítems del DRHS se comprobó la existencia de diferencias antes y después mediante la prueba de la t de Student o Wilcoxon, e igualmente se comprobó la existencia de diferencias entre los grupos mediante pruebas de tendencia, prueba de Jonckheere-Terpstra en el caso de pruebas no paramétricas.
Se estableció como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05, valor que se considera adecuado de forma universal en investigaciones biomédicas.
RESULTADOSLa muestra total estuvo integrada por 86 individuos, de los cuales un 36% (31 sujetos) se incluyó en el grupo control, un 29% (25 sujetos) en el grupo placebo y un 35% (30 sujetos) en el grupo manipulativo. La media de edad ± desviación estándar del total de la muestra se estableció en 29,89 ±, los sujetos eran adultos jóvenes.
Un 71% (61 sujetos) de la muestra estuvo formada por mujeres y un 21% (25 sujetos) por varones.
Resultados de la algometríaAl no poder asumir la normalidad, según la prueba de Shapiro-Wills (p > 0,05), se aplicó la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas, en que no se observaron diferencias estadísticamente significativas antes y después para cada una de las apófisis espinosas dorsales en el total de pacientes, ni en ninguno de los 3 grupos(p > 0,05) (tabla 1).
Tabla 1. Diferencias intergrupales pos/pretratamiento
Se estudió la existencia de diferencias entre los grupos mediante las pruebas de tendencia, prueba de Jonckheere-Terpstra en el caso de pruebas no paramétricas, en que no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) (tabla 2).
Tabla 2. Prueba de Jonckheere-Terpstra
Al no poder asumir normalidad según el test de Shapiro-Wills (p > 0,05) para las variables del cuestionario DRHS, se aplicó la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas, en la que se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) antes y después para cada una de las siguientes variables (tabla 1):
- IS, ID, IND, ET en el total de pacientes.
- ID en el grupo control.
- IS, ID, ET en grupo placebo.
- IS, ID, IND, ET en grupo manipulación.
Se estudió la existencia de diferencias entre los grupos mediante la prueba de Jonckheere-Terpstra, donde se observaron diferencias estadísticamente significativas para IS y ET (p < 0,05) entre los tres grupos (tabla 2).
La comparación intragrupal (prueba de Wilcoxon) entre el grupo placebo y el grupo manipulativo no mostró diferencias significativas (p < 0,05) (tabla 3).
Tabla 3. Prueba de Wilcoxon en los grupos placebo y manipulativo
Nuestros resultados sobre el PPT indican que la variación de la variable pos/pretratamiento en todos las zonas vertebrales y en todos los grupos es no significativa, hecho que puede deberse a:
Bajaj et al37 (2002) demuestran que las mujeres dismenorreicas en fase menstrual presentan una PPT menor que las mujeres no dismenorreicas. Este dato no ha se ha recogido en nuestro estudio, pues no registramos si eran o no dismenorreicas, ni en que fase menstrual recogíamos las mediciones.
Esto puede provocar reflejos viscerosomáticos que mantengan ese PPT a ese nivel (sin cambios significativos), lo que nos hace pensar que un protocolo terapéutico que incluye más técnicas osteopáticas a otros niveles somáticos y viscerales hubiese producido más cambios en los PPT.
Los cambios objetivados en el DRHS en la comparación intragrupal entre los tres grupos podrían indicar que la manipulación vertebral influye en la disfunción visceral, pero en la comparación intragrupal del grupo manipulativo frente al grupo placebo estos cambios no son significativos. Este hecho puede deberse a:
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
E. Sánchez Jiménez.
Veracruz, 12 6.º A.
28937 Móstoles (Madrid). España.
Correo electrónico: elesanji@hotmail.com
Recibido el 5 de octubre de 2008.
Aceptado el 15 de junio de 2009.