Objetivos: Verificar las conexiones entre los músculos a través de las cadenas miofasciales, teniendo como propósito el análisis de la relación entre músculos de la apertura de la boca (maseteros) y los isquiosurales en el dolor mecánico de cuello (DMC).
Hipótesis: El estiramiento de los músculos isquiosurales proporciona una mejora en la apertura de la boca.
Métodos: Estudio clínico aleatorio, simple ciego. Se evaluó a 49 sujetos con DMC y se les aleatorizó en grupos homogéneos: el grupo control (n = 17), el grupo 1 (n = 17), que recibió un estiramiento de la musculatura isquiosural derecha durante 40 s, y el grupo 2 (n = 15), que recibió el estiramiento en ambos miembros inferiores, cada uno durante 40 s. En todos los grupos se evaluaron la apertura activa de la boca (AAB) y el umbral de dolor a la presión (UDP) de los maseteros y trapecios antes y después de la intervención.
Resultados: Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la AAB después del estiramiento de los isquiosurales (p < 0,01) para el UDP del trapecio izquierdo (p = 0,04). El análisis post hoc confirmó diferencias significativas entre grupo control y el grupo 1 (p = 0,049) y entre el grupo control y grupo 2 (p = 0,001) para la AAB y entre el grupo control y el grupo 2 (p = 0,033) para el UDP del trapecio izquierdo.
Conclusiones: Hay una relación entre la articulación temporomandibular y los miembros inferiores a través de las cadenas miofasciales (isquiosurales, trapecios y maseteros).
Objectives: To analyze the relationship between the muscle that closes the mouth (masseter) and the hamstrings on mechanical neck pain (MNP) and to verify the connections between muscles through myofascial chains.
Hypothesis: Stretching of the hamstring muscles improves opening of the mouth.
Method: We performed a clinical, single-blind, experimental study in 49 subjects with MNP who were evaluated and randomly assigned to homogeneous groups: a control group (n = 17), intervention group 1 (n = 17), who underwent stretching of the right hamstring for 40 seconds, and intervention group 2 (n = 15), who had both hamstrings stretched for 40 seconds each. In all groups, active mouth opening (AMO) and pressure pain thresholds (PPT) of the masseter and trapezius muscles were measured before and after the hamstring stretching.
Results: After hamstring stretching, statistically significant differences were found in AMO (p < 0.01) and in the PPT of the left trapezius muscle (p = 0.04). The post-hoc analysis confirmed significant differences between the control group and group 1 (p = 0.049), as well as between the control group and group 2 (p = 0.001) in AMO, and between the control group and group 2 (p = 0.033) in the PPT of the left trapezius muscle.
Conclusions: There is a relationship between the temporomandibular joint and the inferior limbs through the myofascial chains (hamstrings, trapezius and masseters).
Junto con el dolor lumbar, el dolor mecánico de cuello (DMC) es uno de los principales motivos de consulta1. En un estudio reciente2 se reportó una incidencia de dolor cervical durante al menos 6 meses, en mujeres del 18,5% y en varones del 13,2%. El DMC se ha descrito como el segundo trastorno musculoesquelético en términos de prevalencia3-5.
El DMC puede ser definido como un desorden del cuello caracterizado por dolor generalizado de cuello y/o de hombro, atribuido a disfunciones mecánicas de la columna cervical, incluidos síntomas provocados por las posturas mantenidas del cuello, el movimiento o por palpación de la musculatura cervical6,7. Los desencadenantes principales de la cervicalgia mecánica son los factores mecánicos osteoarticulares y musculoesqueléticos, y los factores ocupacionales8. La patología exacta no está claramente comprendida, pero se supone que está relacionada con diversas estructuras anatómicas que incluyen las articulaciones uncovertebrales o intervertebrales, los tejidos finos neurales, los discos intervertebrales, los músculos y los ligamentos9.
Se ha relacionado la articulación temporomandibular (ATM) con múltiples alteraciones en diferentes partes del cuerpo, entre las que se incluyen la columna cervical y la articulación sacroilíaca10-13, resultando relevante la evaluación conjunta de estas estructuras14. La postura parece desempeñar un papel importante en la relación entre la ATM y el resto del organismo15-18, aunque este protagonismo es controvertido19,20.
Las hipótesis que han relacionado estas estructuras son: el control postural, la duramadre y las cadenas miofasciales.
Respecto al control postural, los músculos suboccipitales y los músculos isquiosurales están ligados a dicho control, lo que afecta a la evaluación de la ATM. La relajación muscular permite un mayor estiramiento y automáticamente reduce el tono de los músculos relacionados con la ATM y su propiocepción21,22.
La continuidad del sistema neural relaciona la duramadre que se inserta en los músculos suboccipitales23 con la musculatura isquiosural. Estudios sobre cadáveres han demostrado que la flexión cervical provoca un movimiento de la columna lumbar y que este movimiento es mayor cuando la cadera está flexionada24.
La última hipótesis es la presencia de cadenas miofasciales, ya que ambos grupos musculares pertenecen a la cadena miofascial posterior descrita por Struyf-Denys25. La continuidad de la fascia toracolumbar con los músculos glúteos, ligamento sacrotuberoso y bíceps femoral26, y la diferenciación estructural en el slump test27, que incluye la flexión cervical, denotan la continuidad e interrelación en el sistema miofascial28.
Por otro lado, se han demostrado numerosos beneficios relacionados con la flexibilidad muscular, tales como aumento en el rendimiento deportivo, prevención y disminución del dolor tras el ejercicio y mejora de la coordinación29.30, o aumento de la amplitud articular y restauración del movimiento perdido tras una lesión31. Como mecanismos fisiológicos de estos efectos se han incluido el aumento de la tolerancia al estiramiento y la alteración de las propiedades viscoelásticas musculares32,33.
Se han planteado diferentes protocolos de estiramiento muscular de los músculos isquiosurales (10 s34,35; 15 s36, 30 s35,37; 60 s38, facilitación neuromuscular propioceptiva39,40), por lo que es difícil determinar qué parámetros, en términos de intensidad, posición, frecuencia, duración, repeticiones…, son más efectivos41,42, necesitando mayor nivel de evidencia científica al respecto43. Sin embargo, algunos autores proponen como patrón de oro para la duración y la frecuencia del estiramiento estático de 40 s, y es el procedimiento más efectivo para nuestro estudio33,44-46.
Aunque estudios previos han relacionado los músculos cervicales con la elasticidad de los músculos isquiosurales21,47, ninguno ha usado el estiramiento de los isquiosurales identificando su repercusión en la ATM y en el DMC.
El objetivo del presente estudio es evaluar la influencia del estiramiento de los músculos isquiosurales en la apertura de la boca y la algometría de presión en los músculos maseteros y trapecios en pacientes con DMC.
MATERIAL Y MÉTODOS DiseñoSe realizó un diseño de estudio clínico aleatorio (ECA) de carácter explicativo. La técnica de enmascaramiento empleada es el simple ciego, con estrategia de evaluador cegado. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado con carácter previo a su inclusión.
SujetosSe estudió a un total de 49 sujetos con DMC de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 20 y los 50 años (peso 67,9 ± 13,07 kg ; 171,73 ± 9,17 cm ; 22,84 ± 2,74 kg/cm2), que firmaron la hoja de consentimiento informado. De forma aleatoria simple fueron asignados sucesivamente a los grupos de estudio; la distribución quedó de la siguiente forma: 17 sujetos formaron el grupo control (9 varones y 8 mujeres), con una media de edad de 30,53 ± 5,66 años, un grupo 1 de 17 sujetos (9 varones y 8 mujeres), con una media de edad de 29,00 ± 5,20 años, donde se realizaba el estiramiento de los músculos isquiosurales del miembro inferior derecho y, por último, un grupo 2 con 15 sujetos (8 varones y 7 mujeres), con una edad media ± desviación estándar de 30,67 ± 5,47 años, donde se realizaba un estiramiento de la musculatura isquiosural de ambos miembros inferiores.
Se excluyó a todos aquellos sujetos que mostrasen alguno de los siguientes criterios: a) historia de accidentes de tráfico: whiplash; b) historia de fracturas del miembro inferior y/o alteraciones del crecimiento; c) historia de hernias discales o profusiones lumbares; d) historia de dolores lumbares agudos; e) historia de dolor de miembros inferiores o parestesias en ellos; f) historia de lesiones músculo-tendinosas de la musculatura isquiosural (tendinitis, elongaciones, microrroturas y roturas musculares) al menos un año antes de la fecha del estudio; g) sujetos con prótesis de rodilla o cadera, y h) sujetos que no sean capaces de adoptar la posición en la que se efectúan las pruebas o de someterse a las intervenciones.
Evaluaciones Apertura activa de la boca (AAB)El pie de rey digital fue empleado por considerarse un medio reproductible y fiable para medir el movimiento mandibular en abertura48,49. Todas las mediciones se realizaron tres veces, considerando la media de las tres mediciones. La medición fue realizada con el individuo en decúbito supino. Al sujeto se le pidió «abra la boca lo máximo posible sin dolor ni molestia». Al final de esta posición, se midió la distancia entre los incisivos superiores e inferiores en milímetros. Efectuamos nuestro estudio con un examinador (fig. 1). La fiabilidad intraevaluador es alta (CCI = 0,90-0,98)50,51.
Figura 1. Medición de la apertura activa de la boca.
Se incluyó en la evaluación el criterio de restricción de movilidad (CMR) de la ATM donde una apertura < 39 mm se consideró restricción de movilidad52-55.
Umbral de dolor a la presión (UDP)El UDP se define como la mínima cantidad de presión capaz de generar dolor56. Para este estudio se empleó un algómetro de presión (Pain Diagnosis and Treatment Inc, New York). Este instrumento contiene un émbolo de goma, con un área de 1 cm2, sujeto a un medidor de fuerza. El valor obtenido se refleja en kg/cm2. Estudio previos han determinado una fiabilidad intraobservador entre 0,6 y 0,97, mientras que la fiabilidad interobservador se situó entre 0,4 y 0,9857,58. Se realizaron 3 mediciones consecutivas del UDP, tanto en el músculo masetero como en el músculo trapecio, con un intervalo de 30 s entre cada una, considerando la media.
Para el UDP del masetero se localizó la zona media de las fibras superficiales del músculo, mientras para el músculo trapecio se situó en el punto sensible de las fibras superiores por palpación. Una vez localizados los puntos se evaluaron los UDP (fig. 2)59.
Figura 2. Umbral de dolor a la presión (músculo trapecio, izquierda, y músculo masetero, derecha).Intervenciones
Para la realización del alargamiento de los músculos isquiosurales33,44-46 posicionamos al sujeto tumbado en posición decúbito supino y se lleva el miembro inferior derecho (para el grupo 1) extendido hasta el punto de resistencia y a partir de este punto con dorsiflexión del pie se hará una fuerza en el sentido del cuerpo del paciente. Se pedirá al sujeto que muestre cuando sienta el estiramiento y se mantendrá durante 40 s la posición de estiramiento. El terapeuta estará pendiente para que el paciente no haga ninguna compensación que pueda modificar esa posición de alargamiento (fig. 3). En el grupo 2 se realizará el estiramiento por 40 s en ambos miembros inferiores y en el grupo control no se realizará ningún estiramiento; transcurrió un tiempo similar con cada sujeto en los tres grupos.
Figura 3. Estiramiento de la musculatura isquiosural.Protocolo
Después de la lectura y las aclaraciones solicitadas por el participante de la información del estudio de investigación y de la firma del consentimiento informado, se sometió a los sujetos al proceso de aleatorización. Fueron examinados en una sala dotada de una camilla de exploración, con temperatura estable entre 19 y 22°C.
A partir de ese momento, la secuencia de actuación con cada uno de los sujetos se realizó en las siguientes etapas:
- Etapa 1: el sujeto, tumbado sobre la camilla en decúbito supino, es evaluado por el investigador 1. Este le asignará un grupo, según se ha comentado en el apartado anterior. Posteriormente, dejará la sala.
- Etapa 2: el investigador 2, que recordamos es ciego con respecto al grupo en el que participarán los sujetos, entrará en la sala, medirá la AAB y tomará registro de los UDP de los músculos maseteros y trapecios superiores del sujeto59, que se encontrará posicionado sobre la camilla en decúbito supino. Posteriormente, a ello saldrá de la sala.
- Etapa 3: el investigador 1 realizará la intervención, maniobra de estiramiento de la musculatura isquiosural del miembro inferior derecho (grupo 1), de los dos miembros inferiores (grupo 2) o dejará transcurrir 40 s sin hacer intervención alguna (grupo control), dependiendo de a qué grupo pertenezca el sujeto.
- Etapa 4: el investigador 2 medirá nuevamente la AAB y los UDP después de la intervención, sin saber a qué grupo pertenece el sujeto y, por tanto, sin saber qué maniobra se le ha realizado; así será ciego al estudio.
- Etapa 5: después, el investigador 1 cruzará los datos para obtener los resultados.
Realizamos el análisis estadístico con el paquete SPSS (versión 14.5, SPSS Inc, Chicago), evaluando la distribución normal de los datos (prueba de Kolmogorov-Smirnov). Se expresó la media ± desviación estándar para las variables cuantitativas y las frecuencias para las variables cualitativas.
Para la comparaciones intergrupos se emplearon: a) la prueba de la χ2 para la distribución por sexos intergrupos y de individuos con CRM positivo y negativo intergrupos; b) la prueba de ANOVA: un factor (grupo) para comparar el estado preintervención; c) la prueba de ANOVA de dos vías (factor de medidas repetidas: pre y postratamiento; factor de medidas independientes: grupo) para comparar la AAB y la UDP (músculo trapecio y músculos masetero) intergrupos. Como análisis post hoc se empleó la prueba de Tukey.
Los niveles de confianza se establecieron en un 95%, con un índice de significación (p) de 0,05.
RESULTADOSLos resultados descriptivos, prueba de ANOVA de una vía (factor: grupo) para el estado preintervención, prueba de ANOVA de dos vías y la distribución de frecuencias del CRM, se recogen en las tablas 1 y 2. Todas las variables mostraron una distribución normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov [p > 0,05]). Como puede observarse, aparece significación estadística para las variables AAB y UDP del trapecio izquierdo.
Tabla 1. Criterio de restricción de movilidad
Tabla 2. Datos descriptivos (peso, talla e IMC sólo se evaluaron preintervención) y ANOVA de dos vías (post hoc: test de Tukey)
El análisis post hoc de las variables que mostraron diferencias significativas presentó diferencias en la AAB entre el grupo control y los otros dos grupos, y el UDP del trapecio izquierdo entre el grupo control y el grupo 2 (tabla 3; fig. 4).
Tabla 3. ANOVA de dos vías (análisis post hoc: prueba de Tukey)
Figura 4. Variable apertura activa de la boca (AAB) intergrupos (pre y postintervención).DISCUSIÓN
Los resultados muestran que el estiramiento de los músculos isquiosurales influye estadísticamente en el aumento de la AAB y el aumento del UDP del músculo trapecio izquierdo, pero no en el resto de los UDP, en individuos con DMC. No obstante, en todos los casos, los individuos de los grupos intervención obtuvieron un UDP mayores que los del grupo control postintervención, por lo que tanto la ATM como el músculo trapecio se ven influidos a distancia. Además, esta influencia existe cuando se estira un solo lado de los músculos isquiosurales, si bien es mayor cuando el estiramiento es bilateral.
Algunos autores han apuntado a la relación miofascial para explicar los efectos a distancia, principalmente a través de los cambios en la ATM60, lo cual puede extraerse de los resultados del presente estudio, pues aunque tan sólo la AAB y el UDP del trapecio izquierdo alcanzaron significación estadística, existe una tendencia a aumentar el resto de los UDP. En nuestro estudio, la justificación de cambios no parece tener relación con adaptaciones posturales entre estructuras, dado que todo el protocolo se realiza con el individuo en decúbito supino, y no son necesarias adaptaciones posturales antigravitatorias. Por último, podemos apuntar a una relación funcional entre los músculos masticadores y los isquiosurales, así como a una coactivación inhibidora ascendente como resultado del estiramiento, aún no delimitada. No obstante, la interrelación entre músculos a través de los puntos gatillo miofasciales sí se ha descrito en profundidad59.
A pesar de que el diseño y el análisis de los resultados no han tenido precedentes iguales, se encuentran en consonancia con los encontrados por otros autores, donde la musculatura masticatoria se ve influida por intervenciones en estructuras a distancia, como los miembros inferiores10,14. Así, se ha identificado la influencia del estiramiento de los músculos isquiosurales sobre los puntos gatillo miofasciales y un aumento del umbral de excitabilidad a la presión60, lo que se extiende al UDP del mismo músculo en nuestro estudio, por lo que se puede hablar de una influencia caudal-craneal respecto a estas estructuras.
En este sentido, se ha determinado la influencia de intervenciones en la zona cervical sobre los músculos isquiosurales (caudal-craneal). Así, la técnica de inhibición de los músculos isquiosurales efectuada durante 2 min influye sobre el acortamiento de los músculos isquiosurales y, en menor medida, sobre los UDP de los músculos evaluados21. La contracción-relajación de los músculos suboccipitales es capaz de generar tanto aumento en la flexión de cadera, como una técnica similar sobre los músculos isquiosurales, en un estudio con un tamaño muestral y edades similares a los de nuestro estudio61, aunque estos resultados son controvertidos62. También las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva sobre los músculos suboccipitales han provocado un importante aumento de la elasticidad de los músculos isquiosurales22. Incluso técnicas manipulativas cervicales han determinado cambios en los músculos isquiosurales, afianzando este sentido caudal-craneal47.
Tanto la AAB como los UDP (músculos maseteros) son influenciables con intervenciones próximas, con mecanismo aferencia-integración-eferencia, actuando tanto a nivel metamérico con efectos inmediatos63, como sobre la fibra muscular con diferentes técnicas de tratamiento, acumulando los efectos en diferentes sesiones a medio plazo64.
Por último, no podemos finalizar esta discusión sin mencionar algunas limitaciones inherentes a nuestra investigación: el diseño pre y postintervención no permite hacer extrapolaciones de mayor duración en el tiempo, por lo que son precisos estudios longitudinales de mayores dimensiones; el tamaño muestral no es elevado, por lo que no permite, en ocasiones, detectar diferencias estadísticamente significativas, por lo que requiere nuevos diseños y valoraciones; las técnicas aisladas de estiramiento deberían incorporarse a otras ya estudiadas, conformando protocolos terapéuticos.
CONCLUSIONESEl estiramiento de los músculos isquiosurales provoca cambios en la AAB y los UDP del trapecio izquierdo y existe una tendencia al aumento en el UDP de los músculos maseteros y en el del trapecio derecho en individuos con DMC. Existen posibilidades de intervención sobre la ATM y la musculatura cervical desde estructuras situadas a distancia, como los músculos isquiosurales.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
F. Alburquerque Sendín.
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia.
Universidad de Salamanca.
C/Donante de sangre, s/n.
37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: pacoalbu@usal.es; pacoalbur@hotmail.com
Recibido el 26 de febrero de 2009.
Aceptado el 22 de junio de 2009.