La vacuna antivaricela se autorizó en Estados Unidos en 1995, y poco después se recomendó la administración universal de 1 dosis a los niños de 12-18 meses1,2. Las tasas nacionales de vacunación en los niños de corta edad aumentaron con lentitud, pero se aceleraron al requerirse la vacuna en muchos Estados para ingresar en guarderías y escuelas3, y llegaron al 88% en 20044. Al mismo tiempo han descendido las tasas de la enfermedad5, al igual que las tasas de mortalidad por varicela6 y las de utilización de los servicios sanitarios por esta enfermedad, con el consiguiente ahorro en gastos7,8.
Sin embargo, siguen ocurriendo brotes de varicela y el número de casos declarados no ha cambiado sustancialmente en los últimos 3-4 años. En investigaciones recientes sobre estos brotes, la eficacia de la vacuna se ha situado típicamente entre el 70% y el 90%9-15. Algunos brotes se han producido en poblaciones con una elevada cobertura vacunal11,15,16 (> 95%), y en todos los brotes se han observado casos en personas vacunadas. Aunque la enfermedad en los vacunados suele ser más leve que en los no vacunados, la aparición de casos en vacunados ha desempeñado un papel importante en la transmisión de la enfermedad11,15,16.
El tema de la varicela en vacunados ha suscitado debates sobre la necesidad de administrar una segunda dosis12,15,17-19. En ensayos clínicos, la segunda dosis provocó un aumento estadísticamente significativo, aunque de escasa cuantía, en la eficacia estimada de la vacuna, desde 94,4% hasta 98,3%20. Sin embargo, se desconoce el grado en que los médicos perciben la varicela en vacunados como un problema. Además, hasta el momento no se ha investigado el punto de vista de los médicos sobre la posibilidad de recomendar una segunda dosis. Una consideración afín fue la disponibilidad de una vacuna combinada antisarampión-rubéola-parotiditia-vari-cela (SRPV), lo que simplificaría la administración de una segunda dosis de vacuna antivaricela.
Con el fin de colmar estos vacíos en nuestros conocimientos llevamos a cabo una encuesta nacional dirigida a pediatras y médicos de familia de asistencia primaria para conocer sus actitudes con respecto a la varicela en vacunados y la posible recomendación de una segunda dosis. En junio de 2005 se recogieron datos preliminares en el US Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) of the Centers for Disease Control and Prevention, para conocer sus deliberaciones iniciales con respecto a la posible recomendación de una segunda dosis de vacuna antivaricela. Después de este estudio, la Food and Drug Administration autorizó la vacuna SRPV21. Además, en junio de 2006, el ACIP decidió recomendar una segunda dosis de vacuna antivaricela a todos los niños de 4-6 años22. Los hallazgos de este estudio servirán de guía para poner en práctica la recomendación de administrar una segunda dosis.
MÉTODOSMuestraA partir de AMA Masterfile, una base de datos de todos los médicos estadounidenses, y de una empresa (Medical Marketing Service, Inc.), se obtuvo una muestra aleatoria nacional de pediatras (PD) y médicos de familia (MF). En la muestra se incluía a todos los médicos alópatas y osteópatas que se autodefinían como pediatras generales o médicos de familia que prestaban asistencia a pacientes en el consultorio; se excluía a los médicos mayores de 70 años, a los médicos residentes y a quienes ejercían en instituciones sanitarias bajo administración federal (p. ej., Veterans Affairs, militares). La muestra final encuestada por correo estaba compuesta por 1.100 médicos (550 PD, 550 MF).
El estudio fue aprobado por la Institutional Review Board of the University of Michigan Medical School y quedó exento de revisión por la Institutional Review Board of the Centers for Disease Control and Prevention.
Instrumento y administración de la encuestaEl equipo del estudio creó un formulario de 2 páginas con 13 preguntas de carácter cerrado. Basándose en las experiencias clínicas, de salud pública y de investigación vacunal del equipo, los temas de la encuesta incluyeron: puesta en práctica actual de la vacunación antivaricela sistemática; éxito percibido del programa de vacunación con 1 dosis para reducir la carga de la enfermedad; experiencia con casos de varicela en vacunados; grado de concordancia con las manifestaciones relativas a estos casos en vacunados y con la posible administración de una segunda dosis de vacuna antivaricela; momento adecuado para la administración de dicha dosis; impacto percibido de la vacuna combinada SRPV sobre la aceptación de una segunda dosis de vacuna antivaricela; y características del consultorio.
También se creó una “hoja informativa” de 1 página para los encuestados, donde se resumía brevemente el objetivo del estudio y se presentaba información sobre el programa de vacunación antivaricela con 1 dosis, la varicela en vacunados, los datos de eficacia estimada a partir de ensayos vacunales para comparar las pautas con 1 o 2 dosis, y la posible autorización de una vacuna SRPV.
Las preguntas de la encuesta y la hoja informativa fueron objeto de una prueba piloto previa, realizada en una muestra de PD y MF, con el fin de lograr claridad y facilidad de administración; a continuación se efectuaron modificaciones basadas en los resultados de la prueba piloto.
Administración de la encuestaEl formulario inicial se remitió en abril de 2005; se enviaron otros dos formularios, con intervalos de 4 semanas, a quienes no habían respondido. Los envíos incluían una carta personal de presentación invitando a participar, la hoja informativa y un sobre franqueado para la respuesta; en el primer envío se incluía también un incentivo económico (5 dólares).
Análisis de los datosDespués de comprobar la entrada de los datos se generaron frecuencias monofactoriales para cada variable y se llevaron a cabo análisis bifactoriales mediante una prueba χ2 del cociente de probabilidades. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa SAS v. 8.2 (SAS, Inc., Cary, NC).
RESULTADOSCaracterísticas de la muestraDe los 1.100 médicos de la muestra se excluyó a 52 (26 PD, 26 MF) por imposibilidad de que les llegara el envío por correo. Cumplimentaron la encuesta 727 médicos (389 PD, 338 MF), con una tasa de respuestas del 69% (74% PD, 65% MF). De los 727 que respondieron, 117 no eran elegibles (47 PD, 70 MF) por no prestar asistencia primaria ambulatoria a niños de hasta 6 años; así pues, quedaron 610 respuestas (342 PD, 268 MF) disponibles para su análisis.
De los 610 que respondieron y eran elegibles, en su mayoría (53%) eran varones y casi todos (89%) estaban diplomados en su respectiva especialidad. La mayoría se encontraba en el ejercicio privado (70%), otro 10% en consultas externas hospitalarias, un 8% ejercía en grupos o en organizaciones de gestión asistencial, y el resto en otros ámbitos de ejercicio profesional. Una minoría (18%) ejercía en un consultorio a solas, el 46% se hallaba en consultorios con 2-5 médicos y el 36% con más de 5 médicos. Más de la mitad (57%) incorporaba cada año en su consultorio a más de 50 recién nacidos, aunque esta cifra variaba considerablemente por especialidades (88% PD, 17% MF, p µ 0,0001).
Perspectivas sobre el programa de vacunación antivaricela con 1 dosis
La mayoría de quienes respondieron (82%) “recomendó encarecidamente” la vacunación antivaricela sistemática con 1 dosis para los niños µ 6 años, el 12% “recomendaba” la vacunación sistemática, y el 6% “no se definía” o “no la recomendaba”. Los PD eran significativamente más propensos que los MF a “recomendar encarecidamente” la vacunación (93% frente a 69%, p µ 0,0001) (tabla 1). El 69% de quienes respondieron vacunaba a la mayoría de los niños µ 6 años en la visita de puericultura de los 12 meses, en comparación con las visitas análogas efectuadas a los 15 o 18 meses o antes de ingresar en la escuela. La proporción de quienes administraban la vacuna a la mayoría de los niños µ 6 años en la visita de los 12 meses era más elevada en los PD (75%) que en los MF (60%, p µ 0,0001). Una elevada proporción de encuestados opinaba que la vacunación antivaricela sistemática con 1 dosis había sido eficaz para reducir los casos de varicela, con algunas diferencias según la especialidad (tabla 1).
Perspectivas sobre la varicela en vacunadosLa mayoría (79%) de los encuestados había visto en sus pacientes casos de varicela en vacunados durante los 5 años anteriores. Los PD tenían muchas más probabilidades que los MF de haber visto tales casos (95% frente a 58%, p µ 0,0001). Quienes “recomendaban encarecidamente” la vacunación antivaricela sistemática tenían más probabilidades de haber visto casos de varicela en vacunados, en comparación con quienes no la recomendaban encarecidamente (81% frente a 70%, p µ 0,05). La mayoría (76%) de los que respondieron “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que los casos de varicela en vacunados son contagiosos. Del resto, el 10% no se definía, el 7% “estaba disconforme” o “muy disconforme” y el 7% “lo ignoraba”.
TABLA 1. Perspectivas sobre la vacunación antivaricela sistemática con 1 dosis, por especialidades
La mayoría de los médicos (68%) “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que la cantidad de casos de varicela en vacunados es aceptable. Otro 21% no se definía y el 11% “estaba disconforme” o “muy disconforme”. La mayoría de los médicos (71%) que había visto casos de varicela en vacunados “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que dicha cantidad es aceptable. No había diferencias estadísticamente significativas por especialidades en cuanto al nivel de concordancia en la aceptación de la cantidad de casos de varicela en vacunados (tabla 2).
Menos de la mitad (43%) de quienes respondieron “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que los padres quedan afectados en los casos de varicela en vacunados; el 22% no se definía, 33% “estaba disconforme”o “muy disconforme” y el 2% indicó que la pregunta no podía aplicarse a ellos. Menos de la mitad (41%) de los médicos que habían visto casos de varicela en vacunados “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que los padres quedan afectados en los casos de varicela en vacunados. No hubo diferencias significativas a este respecto según la especialidad de los médicos.
Perspectivas sobre la posible recomendación de una segunda dosis de vacuna antivaricela
El 38% de quienes respondieron “estaba de acuerdo”o “muy de acuerdo” en que la administración de una segunda dosis de vacuna antivaricela es necesaria para reducir los casos de varicela en vacunados; el 40% no se definía a este respecto y el 22% “estaba disconforme” o “muy disconforme”. Quienes habían visto casos de varicela en vacunados tenían más probabilidades de estar de acuerdo en la necesidad de una segunda dosis, en comparación con quienes no habían visto tales casos (41% frente a 25%, p < 0,001).
TABLA 2. Perspectivas sobre la varicela en vacunados y posible recomendación de una segunda dosis de vacuna antivaricela, por especialidades
Una proporción más elevada de PD que de MF “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en la necesidad de una segunda dosis (46% frente a 28%, p µ 0,0001) (tabla 2). Dentro de cada especialidad, el grado de acuerdo sobre la necesidad de administrar una segunda dosis no se asociaba significativamente con el hecho de haber visto o no algún caso de varicela en vacunados.
Ante la perspectiva de que el ACIP recomendara una segunda dosis, el 53% “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” en que probablemente seguiría dicha recomendación; el 27% no se definía y el 20% “estaba disconforme” o “muy disconforme”. Los PD tenían más probabilidades que los MF en cuanto a predecir que seguirían las recomendaciones del ACIP y administrarían una segunda dosis (65% frente a 39%, p µ 0,0001) (tabla 2).
La mayoría (66%) opinaba que los padres aceptarían una segunda dosis; otro 26% no se definía y el 8% “estaba disconforme” o “muy disconforme”. Los PD tenían más probabilidades que los MF de respaldar esta recomendación (72% frente a 59%, p µ 0,01).
Quienes creían en la necesidad de una segunda dosis tenían más probabilidades de manifestar que seguirían las recomendaciones del ACIP para administrar dicha dosis, y que los padres la aceptarían (tabla 3). Entre quienes no se definían sobre la necesidad de una segunda dosis (tabla 3), menos de la mitad (39%) “estaba de acuerdo” o “muy de acuerdo” con la recomendación del ACIP, pero casi dos tercios de estos mismos médicos creían que los padres aceptarían una segunda dosis si se les recomendaba.
Se pidió a todos los encuestados que se manifestaran sobre dos posibles momentos para administrar la segunda dosis: (1) 3 meses después de la primera dosis, o (2) simultáneamente con la segunda dosis de vacuna de sa-rampión-rubéola-parotiditis (SRP). En la hoja informativa se señalaba que en los ensayos vacunales se había utilizado el intervalo de 3 meses, y que la vacuna SRPV estaba pendiente de aprobación por la FDA. La mayoría (78%) se manifestó a favor de administrar la segunda dosis de vacuna antivaricela junto con la segunda dosis de vacuna SRP.
TABLA 3. Concordancia con las comunicaciones sobre una segunda dosis de vacuna antivaricela, según la necesidad percibida de dicha dosis
Influencia de la disponibilidad de la vacuna SRPVSe solicitó a los encuestados que manifestaran su grado de apoyo a la administración de una segunda dosis de vacuna antivaricela si así lo recomendaba el ACIP y se disponía de una vacuna combinada SRPV, asumiendo que su coste no fuera un obstáculo. En su mayoría (78%) indicaron que “estarían más inclinados a recomendar una segunda dosis de vacuna antivaricela” (en comparación con su nivel anterior de apoyo) si pudiera disponerse de una vacuna combinada SRPV. La mayoría (87%) también estuvo de acuerdo en que, si estuviera disponible la vacuna SRPV, “los padres se hallarían más inclinados a aceptar una segunda dosis de vacuna antivaricela”. La especialidad médica no se asoció con diferencias en la proporción de quienes indicaron que la disponibilidad de la vacuna MMRV aumentaría su voluntad de recomendar una segunda dosis de vacuna antivaricela o la probabilidad de que los padres aceptaran una segunda dosis.
DISCUSIÓNLos resultados de esta encuesta nacional indican que los pediatras y los médicos de familia apoyan el programa de vacunación antivaricela con 1 dosis y creen que ha sido eficaz para reducir los casos de varicela entre sus pacientes. Una elevada proporción de encuestados había visto casos de varicela en vacunados. La mayoría opinaba que la cuantía de estos casos es aceptable en la práctica clínica, y menos de la mitad creía en la necesidad de recomendar una segunda dosis. Sin embargo, la mayoría de PD indicó que la recomendaría si así lo hacía el ACIP, y tanto los PD como los MF indicaron que estarían más dispuestos a recomendarla si estuviera disponible la vacuna SRPV.
Con posterioridad a este estudio se autorizó el uso de la vacuna MMRV21; en junio de 2006, el ACIP recomendó un programa universal infantil de vacunación antivaricela con 2 dosis, mediante una pauta armonizada con la de SRP22. Nuestros hallazgos anticiparon proba-
La elevada proporción de encuestados que habían visto casos de varicela en vacunados indica que muchos médicos tienen conocimiento de que la pauta de vacunación antivaricela con 1 dosis no siempre previene la enfermedad. Debe señalarse que la mayoría de médicos que han visto dichos casos cree que su cuantía es aceptable, y menos de la mitad de ellos informa que los padres se afectan por la aparición de varicela en su hijo vacunado. En concordancia con estas opiniones sobre la varicela en vacunados, menos de la mitad de médicos cree que es necesario recomendar una segunda dosis para reducir la cuantía de estos casos. Este hallazgo refleja probablemente un alto nivel de satisfacción entre los médicos con la pauta de vacunación antivaricela con 1 dosis, y con los descensos consiguientes en la morbilidad por varicela, en su mortalidad y en los gastos sanitarios que conlleva la enfermedad5-8.
Es posible que los médicos no perciban los casos de varicela en vacunados que ven en su ejercicio profesional como una amenaza importante para la salud de los niños y de la colectividad y, por lo tanto, no sientan la necesidad de reducir su cuantía. Los casos de varicela en vacunados suelen ser leves; sin embargo, los estudios indican que el 20-30% son clínicamente tan importantes como en las personas no vacunadas10,14,15,20,23. Puede ser útil que los clínicos dispongan de más datos sobre la varicela en vacunados, mientras consideran la recomendación de administrar una segunda dosis.
Como hecho importante, 2 de cada 5 médicos encuestados no se definían sobre la necesidad de una segunda dosis, y cerca de 1 de cada 4 tampoco lo hacían con respecto a la probabilidad de que ellos recomendaran una segunda dosis si así lo indicaba el ACIP. Teniendo en cuenta la recomendación subsiguiente del ACIP en el sentido de administrar dicha dosis, no está claro si los médicos que adoptan una posición ambigua aceptarán o no la recomendación, ni tampoco el modo en que otras partes interesadas (otras organizaciones involucradas en la recomendación, fabricantes de vacunas, planes sanitarios, padres y grupos opuestos a las vacunas) pueden influir en su decisión.
Ante la posibilidad de que el ACIP recomendara administrar una segunda dosis, la mayoría de los pediatras (65%) anticipó que seguiría esta recomendación. Dicho porcentaje se halla en los límites superiores de la gama de 45-63% de pediatras que siguieron la recomendación de administrar 1 dosis de vacuna antivaricela en los primeros años de su puesta en práctica24-26. En cuanto a los MF, el 39% predijo que recomendaría una segunda dosis si así lo hacía el ACIP, de modo similar a lo ocurrido cuando se recomendó la primera dosis24,26. Estas diferencias entre las especialidades médicas se asemejan a las observadas en las recomendaciones para administrar otras vacunas infantiles en las dos últimas décadas27-29. El hecho de que una mayor proporción predijera que “probablemente recomendarían” una segunda dosis, en comparación con la proporción de quienes opinaban que es necesaria dicha dosis, indica probablemente que estos médicos desean seguir las normas nacionales de salud pública, en vez de confiar exclusivamente en su propia experiencia clínica.
La perspectiva de una vacuna combinada SRPV dio lugar a que tres cuartas partes de PD y MF estuvieran “más dispuestos” a recomendar una segunda dosis de vacuna antivaricela. Nosotros no comprobamos posteriormente el seguimiento previsto de la recomendación de una segunda dosis bajo el supuesto de que se dispusiera de la vacuna MMRV, de modo que no podemos afirmar con precisión si el “estar más dispuestos a recomendar” se traducía en que “probablemente recomendarían” una segunda dosis. Una mayoría de quienes “estaban más dispuestos a recomendar” (54%) ya había afirmado que “probablemente recomendarían” dicha dosis.
El estudio se centró en la percepción de los médicos sobre la varicela y su morbilidad, así como en sus perspectivas sobre una posible segunda dosis, dado el papel vital que desempeñan los médicos en garantizar que su población de pacientes reciba las vacunas recomendadas para los niños30. Sin embargo, el seguimiento de la segunda dosis se verá también influido por las perspectivas de otras partes interesadas, como los padres, los funcionarios de salud pública y las entidades pagadoras.
Por ejemplo, el interés de los padres hacia una pauta de 2 dosis de vacuna antivaricela puede estimularse por el temor de la varicela en vacunados y por la pérdida de días de trabajo o de escuela, pero puede atenuarse por el coste o el posible aumento del número de inyecciones. Los médicos de este estudio, particularmente los PD, indicaron que los padres aceptarían probablemente la recomendación de 2 dosis, aunque menos de la mitad de los encuestados creía que los padres se afectan ante la aparición de varicela en su hijo vacunado.
Desde el punto de vista de la salud pública, el apoyo a la recomendación de una segunda dosis se debe a la posibilidad de transmisión del virus varicela-zóster a través de los casos de varicela en vacunados23. La tasa de estos casos, incluso en las poblaciones muy vacunadas, es suficiente para permitir la transmisión continuada del virus, lo que puede conducir a un proceso grave en las personas susceptibles con alto riesgo de complicaciones, o a brotes prolongados11,15,31. Además, la respuesta para combatir un brote puede ser costosa y requerir un intenso esfuerzo del personal, incluso en enfermedades con altos niveles de vacunación en la colectividad, como la varicela y el sarampión32.
Todavía no se conocen las opiniones de las entidades pagadoras, tanto privadas como públicas, sobre la administración de una segunda dosis de vacuna. Tanto en ámbitos ambulatorios como hospitalarios se han identificado importantes beneficios económicos para los pagadores, derivados de la vacunación antivaricela, por la menor utilización de los servicios sanitarios7,8, y en los análisis de coste-eficacia se ha visto que el programa de vacunación con 1 dosis ahorra costes33 (F. Zhou, CDC, comunicación personal, 2005). Se previó que un programa sistemático de 2 dosis reduciría aún más la utilización de los servicios sanitarios en relación con la varicela, aunque se desconoce en qué magnitud.
El sesgo de respuesta es la principal limitación en los estudios realizados mediante encuestas por correo. Los médicos que respondieron a la encuesta pueden estar más interesados en los temas de vacunación; también es posible que los médicos que no respondieron no respalden tan activamente las vacunaciones infantiles. Aunque existe un posible sesgo de respuesta, es imposible detectar su dirección. Nuestra tasa general de respuestas es comparable globalmente a la obtenida en otros estudios publicados sobre la conducta de los médicos34-36.
CONCLUSIONESLos resultados de esta encuesta nacional sugieren que los médicos que asisten a la población pediátrica están satisfechos con los resultados actuales del programa de vacunación antivaricela con 1 dosis. Ahora que el ACIP ha recomendado una segunda dosis pediátrica de vacuna antivaricela, el presente estudio indica que dos de cada tres pediatras y dos de cada cinco médicos de familia seguirán probablemente la recomendación. La disponibilidad actual de SRPV y la armonización de las pautas de vacunación antivaricela y SRP pueden lograr unos niveles más elevados de apoyo para la pauta de 2 dosis de vacuna antivaricela. Por otra parte, la ambivalencia expresada por algunos médicos, especialmente los médicos de familia, sobre la necesidad clínica de una serie vacunal con 2 dosis, puede ser un obstáculo para la adopción precoz de esta nueva recomendación.
AGRADECIMIENTOSEl trabajo fue subvencionado por los Centers for Disease Control and Prevention.
Correspondencia y separatas: Matthew M. Davis, MD, MAPP, University of Michigan, 300 N Ingalls, Room 6C23, Ann Arbor, MI 48109-0456, Estados Unidos.
Correo electrónico: mattdav@med.umich.edu