Los tratamientos de la hipotensión en los neonatos muy pretérmino constituyen una de las intervenciones más habitualmente administradas a estos frágiles pacientes. La proporción de neonatos de muy bajo peso al nacimiento que recibe intervenciones potentes, y posiblemente tóxicas, varía espectacularmente entre una UCIN y otra1.
Un estudio prospectivo de cohorte en neonatos de edad gestacional extremadamente baja publicado en este número de Pediatrics2 (el estudio ELGAN) muestra una variación de las intervenciones por hipotensión aún mayor que la anteriormente conocida. La proporción de neonatos de menos de 28 semanas de gestación que recibió tratamiento osciló entre el 32% y el 98%, y la proporción de los que recibieron hidrocortisona o agentes vasopresores osciló entre el 8 y el 86%. Los investigadores examinaron las razones de estas variaciones y no pudieron demostrar que la hipotensión fuera más frecuente o más intensa en los centros con gran porcentaje de intervención. Además, el único factor relacionado constantemente con la intervención fue la UCIN en que se encontraba el recién nacido. Destaca que, en 7 de las UCIN participantes, menos del 10% de los niños de menos de 28 semanas de gestación fueran considerados con un estado cardiovascular suficiente para evitar el tratamiento.
Estas enormes variaciones de la práctica reflejan las diferencias de los criterios de tratamiento y de las intervenciones favoritas publicadas en una revisión de neonatólogos3. El criterio más habitual fue una tensión arterial media, en mm Hg, inferior a la edad gestacional en semanas (con o sin signos clínicos), un umbral simplista que ignora el bien descrito aumento espontáneo de la tensión arterial normal que ocurre durante los primeros días de vida, y que carece de apoyo empírico en la bibliografía. Más del 50% de los neonatos muy in-maduros tendrá una tensión arterial inferior a este umbral el primer día de vida4. El empleo de este criterio tampoco es congruente con la bien descrita falta de relación entre la tensión arterial y el flujo sanguíneo sistémica5. Por lo tanto, desgraciadamente es notorio que, en realidad, no tenemos ni idea de qué neonatos pretérmino pueden beneficiarse del apoyo cardiovascular6 ni de qué intervenciones son efectivas para mejorar los resultados clínicos.
La mayoría de los neonatólogos comienza el tratamiento de la hipotensión con al menos una embolada de líquido, y luego administra dopamina3. Otra prueba de la incertidumbre que rodea al tratamiento de la hipotensión es que la dosis inicial de dopamina administrada por algunas personas es igual a la dosis máxima utilizada por otras, y se observa el mismo patrón para la dobutamina, la adrenalina, el volumen de líquido administrado en embolada, particularmente con los corticoides (dosis inicial de hidrocortisona 0,1-5 mg/kg, máxima 0,5 a 15 mg/kg). Los autores de este estudio no han ofrecido, por desgracia, datos para determinar si las variaciones de la práctica descritas se asocian con variaciones de los resultados clínicamente importantes, aunque otros datos apuntan a la inexistencia de estas asociaciones. Por ejemplo, la red neonatal canadiense ha demostrado una probabilidad de desarrollar una hemorragia intraventricular grave que varía en más del décuplo entre las unidades tras el ajuste respecto a la gravedad de la enfermedad y a los factores de riesgo conocidos por modificar el riesgo7. Este estudio sugirió que el tratamiento presor de la hipotensión se asoció con un peor resultado en los neonatos pretérmino; lo que sigue siendo cierto incluso tras tener en cuenta la intensidad de la hipotensión4. Anteriores datos de observación también mostraron un aumento de la hemorragia intraventricular8 y la mortalidad9 en los neonatos pretérmino asociado con la administración de un bolo de líquido.
El 82% de los neonatos del estudio ELGAN fue tratado por hipotensión; si esto fuera real en Estados Unidos, donde cerca del 0,4% de 4,1 millones de nacimientos, es decir, unos 16.000 neonatos, nace cada año con una edad gestacional extremadamente baja, más de 13.000 neo-natos de muy alto riesgo estaría recibiendo un tratamiento de eficacia y toxicidad desconocidas con indicaciones dudosas cada año. Se puede calcular unas cifras similarmente espectaculares para los demás países. La revisión crítica de la bibliografía revela que:
- Nunca se ha realizado un ensayo aleatorizado deemboladas de líquido, comparadas con su ausencia, con potencia suficiente para medir resultados clínicamente importantes.
- Nunca se ha realizado un ensayo aleatorizado de do-pamina frente a placebo en la hipotensión.
- Nunca se ha realizado un ensayo aleatorizado com-parativo de presores con potencia suficiente para medir resultados clínicos.
- Nunca se ha realizado un ensayo aleatorizado de hi-drocortisona en la hipotensión, con potencia suficiente para medir resultados clínicos.
La reciente conferencia patrocinada por los NICHD/ FDA6 sugirió modelos de ensayos prospectivos para abordar estas áreas de ignorancia. Los detalles de los ensayos sugeridos pueden ser discutibles, pero no la importancia de realizarlos.
¡No podemos permitir que continúe esta ignorancia!