Bancos de sangre de cordón para posibles trasplantes futuros

En los últimos años se ha utilizado la sangre de cordón, que contiene gran cantidad de células progenitoras hematopoyéticas, como alternativa al donante alogénico para tratar una serie de trastornos genéticos, hematológicos, inmunológicos y oncológicos pediátricos. Dado el menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped tras el trasplante de células progenitoras de cordón con donantes emparentados igualados, el empleo de células progenitoras de sangre de cordón sin igualdad completa del antígeno leucocitario humano (HLA) puede incurrir en un menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped que las células no igualadas de un donante casual, emparentado o no, aunque esta afirmación no se ha demostrado. La investigación sobre el tratamiento génico que implica la modificación de las células progenitoras autólogas de sangre de cordón en el tratamiento de los trastornos genéticos infantiles, actualmente experimental, puede mostrarse útil. Estos avances científicos han desembocado en el establecimiento de programas, con y sin ánimo de lucro, de bancos de sangre de cordón umbilical para el trasplante alogénico y autólogo. Las instituciones que desean establecer o participar en estos programas deben afrontar muchos aspectos. Los padres suelen solicitar información a su médico acerca de esta nueva opción biotecnológica. Este documento pretende ofrecer información que guíe la respuesta de los médicos a las preguntas de los padres acerca de la donación de sangre de cordón y los tipos y la calidad de los bancos de sangre de cordón. El documento también establece recomendaciones sobre las oportunas normas éticas y funcionales, como las pautas para el consentimiento informado, las revelaciones financieras y las pautas de conflictos de intereses para médicos, instituciones y organizaciones que operan o tienen relación con los programas de banco de cordón.

La reconstitución (trasplante) de la médula ósea puede ser un procedimiento que salve la vida en una serie de trastornos genéticos, hematológicos, inmunológicos, metabólicos y oncológicos^1-16. La médula ósea o las células progenitoras de sangre periférica, alogénicas (de familiares o no) o autólogas (propias), son las fuentes habituales de células progenitoras hematopoyéticas para conseguir este objetivo. Si no se dispone de células progenitoras autólogas, o no se pueden utilizar, la mejor opción para el tratamiento de reconstitución es obtener células progenitoras de un hermano igualado respecto al antígeno leucocitario humano^1,3,11 (HLA). La igualdad confiere una mayor probabilidad de éxito del injerto y reduce al mínimo el riesgo de una enfermedad injerto contra el huésped potencialmente fatal. Desgraciadamente, la posibilidad de encontrar un HLA idéntico en un hermano donante sólo es del 25%^17,18.

Una alternativa al familiar donante consiste en buscar donantes alogénicos adultos con el mismo HLA fuera de la familia^2,6,11. El registro del National Marrow Donor Program cuenta con más de 7 millones de posibles donantes adultos voluntarios¹⁷. Aunque el número de pacientes que reciben trasplantes alogénicos de células progenitoras de adultos no emparentados sigue aumentando cada año, muchos pacientes no encuentran a un donante totalmente igualado, lo que disminuye el acceso al tratamiento por trasplante. Los pacientes de raza distinta a la blanca tienen menos oportunidades de identificar a un donante adulto totalmente igualado a causa de la heterogeneidad y la escasez de donantes de raza distinta a la blanca. Durante la década pasada, la sangre de cordón de donantes no relacionados, conservada en bancos, demostró contener un número suficiente de células progenitoras para conseguir el éxito en el trasplante entre personas no relacionadas, con un HLA parcialmente disparejo^19-23. Con los avances en la práctica clínica del trasplante de sangre de cordón, la mayoría de los pacientes incapaces de encontrar a un donante adulto totalmente igualado puede identificar a un donante de sangre de cordón parcialmente igualado.

Recientemente se ha demostrado que la sangre del cordón umbilical contiene un número de células progenitoras hematopoyéticas suficiente para ser utilizado en el trasplante. Hasta ahora se han realizado más de 5.500 trasplantes de células progenitoras de sangre de cordón de donante no relacionado en una serie de trastornos genéticos^22,24-31, hematológicos^{22,24,25,29,32}, inmunológicos²⁸, metabólicos^26,27,30 y oncológicos^19,20,33-36 pediátricos (tabla 1). La supervivencia al año puede llegar al 75% o 90% tras el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón de un hermano igualado respecto al ^21,24,29 y del 40% al 80% tras el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón de personas no empa-^{19,20,26,27,33,35,36}. Las ventajas del empleo de sangre de cordón incluyen su fácil disponibilidad, el menor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre y la capacidad de ser trasplantado superando las barreras de HLA, con menor riesgo de enfermedad injerto contra el huésped comparado con células progenitoras similarmente desigualadas de la sangre periférica o la médula ósea de donantes no relacionados^21,34,35,37. Las células progenitoras^38,39 de sangre de cordón han sido utilizadas en el tratamiento génico de lactantes con inmunodeficiencia combinada grave, pero la aparición de leucemia de linfocitos T en algunos pacientes indicó la necesidad de mayor investigación básica antes de realizar nuevos ensayos clínicos de tratamiento génico.

TABLA 1. Enfermedades tratables mediante el trasplante de sangre de cordón umbilical

Desde la instauración del primer programa de banco de sangre de cordón en el New York Blood Center en 1991⁴⁰, se han establecido una serie de programas públicos de banco de sangre de cordón en todo el mundo para recoger, tipar, realizar el cribado de infecciones y conservar criogénicamente la sangre de cordón para el posible trasplante a receptores, tanto emparentados como no^41-49. Alguno de estos programas ha sido financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (National Institutes of Health), el National Marrow Donor Program, la American Red Cross o programas académicos basados en organizaciones sin ánimo de lucro. Un programa de sangre de cordón iniciado por los National Institutes of Health se dedica exclusivamente a la recogida de donantes para familias que probablemente considerarán el trasplante de sangre de cordón porque un familiar de primer grado ha sido diagnosticado de una enfermedad cuyo tratamiento consiste en un trasplante alogénico. En este banco, las familias son propietarias de la sangre de cordón, que se remite a un determinado centro de cordón si se toma la decisión de realizar el trasplante de sangre de cordón⁵⁰.

Se han desarrollado una serie de compañías privadas, con ánimo de lucro, que alientan a los padres a conservar en un banco la sangre de cordón de sus hijos para su empleo autólogo, propio, o como donación alogénica dirigida a un miembro de la familia en caso de necesidad. Se ha aconsejado a los padres a conservar la sangre de cordón de sus hijos en un banco como un tipo de “seguro biológico”. Los médicos, los empleados y los consultores de estas compañías pueden tener conflictos de intereses al reclutar a los pacientes a causa de su propia ganancia financiera. Se debe realizar una declaración anual del interés financiero y los posibles conflictos de interés a los comités de ética responsables de la mitigación de estas revelaciones y riesgos. Las familias pueden ser vulnerables a los efectos comerciales de la comercialización de los bancos de sangre de cordón en el momento del nacimiento de un niño, y pueden solicitar consejo a sus médicos. No existe una estimación exacta de la probabilidad de que los niños necesiten en el futuro sus propias células progenitoras de sangre de cordón almacenadas. Las estimaciones actuales oscilan entre 1:1.000 y > 1: 200.000⁵¹. En la actualidad es controvertida la posibilidad de que los niños necesiten sus propias células progenitoras de sangre de cordón para un futuro empleo autólogo⁵¹. Tampoco hay pruebas de la seguridad o la eficacia del trasplante autólogo de células progenitoras de sangre de cordón en el tratamiento de neoplasias malignas⁵¹. Además, hay pruebas que demuestran la existencia de mutaciones de ADN en la sangre de cordón obtenida de niños que posteriormente desarrollan leucemia⁵². Así pues, un trasplante autólogo de sangre de cordón podría estar incluso contraindicado en el tratamiento de un niño que desarrolle leucemia.

Se ha demostrado que la sangre de cordón contiene células progenitoras pluripotenciales que pueden diferenciarse, in vitro, en tejido no hematopoyético, como tejido cardíaco, neurológico, pancreático y cutáneo^53,54. Se está realizando una amplia investigación de laboratorio para explorar el posible beneficio terapéutico de la sangre de cordón en estas circunstancias. Será necesario contar con los resultados de esta investigación para formular las futuras recomendaciones sobre el banco de sangre de cordón autóloga.

En principio, el trasplante de células progenitoras de sangre de cordón mediante sangre alogénica de cordón umbilical se utilizó en niños relativamente pequeños, ya que se demostró la importancia de la dosis de células por peso del receptor^19,20. Sin embargo, los niños mayores, los adolescentes y los adultos se han beneficiado del trasplante alogénico de sangre de cordón umbilical de personas no emparentadas^34,55-61. Por la relación entre dosis de células por peso del receptor y el resultado del trasplante, el número de células de sangre de cordón necesario para la reconstitución medular en los niños mayores o los adultos jóvenes es mucho mayor que el necesario al utilizar sangre de cordón para el trasplante en los niños pequeños. En los adultos se ha realizado con éxito el trasplante de sangre de cordón con numerosas unidades crioconservadas de distintos donantes, y actualmente se investiga este abordaje como estrategia para aumentar la dosis de células para el trasplante en un solo receptor⁶². La sangre de cordón se recoge observando la buena práctica obstétrica y pediátrica⁴⁵.

Aunque la sangre de cordón se considera en la actualidad como material humano desechado, sólo debería recogerse para el banco mediante un protocolo aprobado por el comité de ética y con el consentimiento informado por escrito de uno de los progenitores^42,43. El banco de sangre de cordón debe mantener la confidencialidad de la información del donante, y utilizarla sólo para ofrecer una información médica importante obtenida durante la recogida, el procesamiento y el proceso de cribado de la sangre de cordón, y que sea relevante para la seguridad del donante y de su familia. Si se obtuvo sangre de cordón de un neonato que posteriormente desarrolló un trastorno genético, inmunológico o neoplásico maligno, los padres deben avisar al banco de sangre de cordón para que la unidad no sea utilizada para trasplante. Todas las unidades de sangre de cordón conservadas en banco deben ser estudiadas respecto a las enfermedades infecciosas, de forma similar a las estudiadas en el banco de sangre, y a enfermedades hematológicas hereditarias. El consentimiento informado debe contener información relativa a qué pruebas se realizarán en la sangre de cordón y cómo se informará a los padres si los resultados son anormales. Los pediatras deben conocer que los casos legales acerca del deber de un médico que advierte a los padres de los riesgos de heredar una enfermedad genética son nuevos y no están estudiados. Los pediatras deben mantener la vigilancia, porque los casos futuros pueden definir quién tiene la obligación legal de notificar a los padres las anomalías genéticas identificadas durante el estudio de la sangre de cordón. Se debe obtener el consentimiento informado antes del inicio del trabajo activo de parto y antes de la recogida de sangre de cordón.

RECOMENDACIONES

Se ha demostrado que el trasplante de sangre de cordón resulta curativo en los pacientes con una serie de enfermedades graves. Los médicos deben estar familiarizados con el fundamento de los bancos de sangre de cordón y con los tipos de programas disponibles. Los médicos consultados por los futuros padres acerca del banco de sangre de cordón pueden ofrecer la siguiente información:

La donación de sangre de cordón debe ser desacon-sejada cuando la sangre de cordón conservada en un banco esté destinada al empleo personal o familiar posterior, ya que la mayoría de las alteraciones que podrían conseguir ayuda de las células progenitoras de sangre de cordón ya existe en la sangre de cordón del neonato (es decir, alteraciones premalignas en las células progenitoras). Los médicos deben conocer las infundadas afirmaciones de los bancos privados de sangre de cordón a los futuros padres, que prometen asegurar a los neonatos o a los miembros de la familia contra enfermedades graves en el futuro mediante el empleo de las células progenitoras contenidas en la sangre de cordón. Aunque no sea un patrón de asistencia, la conservación dirigida de la sangre de cordón debe ser aconsejada cuando se conozca la existencia de un hermano con una alteración médica (maligna o genética) que pudiera beneficiarse del trasplante de sangre de cordón.

Se debe alentar la donación de sangre de cordóncuando se conserve en un banco para empleo público. Los padres deben conocer que se realiza un estudio de enfermedades genéticas (como anomalías cromosómicas) e infecciosas en la sangre de cordón y que, si se identifican anomalías, les serán notificadas. También se debe informar a los padres que la sangre de cordón conservada en un programa público puede no estar accesible para un futuro empleo privado.

Dada la actual ausencia de datos científicos en apo-yo de la conservación de sangre de cordón autóloga y la dificultad de realizar una estimación exacta de la necesidad de trasplante autólogo y la fácil accesibilidad del trasplante alogénico, se debe desaconsejar la conservación privada de sangre de cordón como “seguro biológico”. Los bancos de sangre de cordón deben cumplir con las normas nacionales de acreditación desarrolladas por la Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT), la US Food and Drug Administration, la Federal Trade Commission y agencias estatales similares. Como mínimo, los médicos implicados en la obtención de sangre de cordón deben conocer los procedimientos de recogida, procesamiento y conservación de sangre de cordón mostrados en la tabla 2.

Las instituciones u organizaciones (privadas o públicas) implicadas en los bancos de sangre de cordón deben considerar las siguientes recomendaciones:

Las prácticas de reclutamiento para el banco desangre de cordón deben desarrollarse conociendo la posible vulnerabilidad emocional de las mujeres embarazadas y sus familias y amigos. Se debe procurar reducir al mínimo el efecto de esta vulnerabilidad sobre las decisiones relativas al banco de sangre de cordón.

Se debe ofrecer información exacta de los posiblesbeneficios y las limitaciones de los bancos y del trasplante alógeno y autólogo de sangre de cordón. Los padres deben saber que no se utilizará sangre de cordón autóloga como fuente de células progenitoras si el donante desarrolla una leucemia más adelantada la vida. Los padres deben conocer que no existen datos científicos que apoyen la afirmación de que la sangre de cordón autóloga es una fuente de tejidos de comprobado valor a efectos médicos regenerativos. La tabla 1 enumera los actuales empleos estándar del trasplante de sangre de cordón.

Los bancos de sangre de cordón desarrollarán unapauta sobre la comunicación a los padres de cualquier hallazgo anormal en la sangre cultivada.

Se debe obtener un permiso específico para el man-tenimiento de la información demográfica médica, y se debe revelar el posible riesgo de fisuras en la confidencialidad.

Se debe obtener el permiso por escrito para obtenersangre de cordón antes del inicio del trabajo activo de parto.

Si el banco de sangre de cordón está realizando unainvestigación, un comité de ética debe revisar y aprobar las estrategias de inclusión y los impresos de consentimiento.

La recogida de sangre de cordón no debe realizarseen partos complicados. El programa de recogida de células progenitoras de sangre de cordón no debe alterar la práctica habitual en la cronología del pinzado del cordón umbilical.

Se recomienda el papel activo de las agencias lega-les (como Food and Drug Administration, Federal Trade Commission, y los equivalentes estatales de estas agencias federales) en la supervisión del programa de sangre de cordón. Todos los programas de banco de sangre de cordón deben cumplir las normas de acreditación de la FACT, o sus equivalentes.

Los médicos y demás profesionales que reclutan amujeres embarazadas y a sus familias para los bancos de células progenitoras de sangre de cordón con ánimo de lucro deben desvelar a sus pacientes el interés financiero o cualquier otro conflicto de intereses que tengan en el procedimiento.

Los profesionales afiliados a instituciones u orga-nizaciones que promuevan el banco de células progenitoras de sangre placentaria deben remitir anualmente un informe financiero y de los posibles conflictos de intereses al oportuno comité de ética con autoridad de supervisión.

Se debe dirigir el esfuerzo a reclutar a las mino-rías infraservidas (personas de raza negra, hispanoamericanos, nativos estadounidenses/de Alaska) para programas públicos de banco de sangre de cordón para hacerles partícipe de los posibles tratamientos ofrecidos a otros segmentos de la sociedad.

TABLA 2. Procedimientos recomendados para los bancos de sangre de cordón, de familiares o no⁴⁵

GRUPO DE REDACCIÓN

Mitchell S. Cairo, MD Joanne Kurtzberg, MD Bertram H. Lubin, MD* William T. Shearer, MD, PhD

SECTION ON HEMATOLOGY/ONCOLOGY, 2005-2006

Stephen A. Feig, MD, Presidente James J. Corrigan, MD Alan S. Gamis, MD Eric D. Kodish, MD Peter A. Lane, MD John J. Hutter, MD Roger L. Brekow, MD, presidente inmediatamente anterior Mitchell S. Cairo, MD, ex miembro del comité ejecutivo

COORDINADORES

Naomi L. Lubin, MD, American Association of Blood Banks Edwin N. Forman, MD, Childhood Cancer Alliance

PERSONAL

Laura Laskosz, MPH

SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, 2005-2006

Paul V. Williams, MD, Presidente Bradley E. Chipps, MD Mary B. Fasano, MD Mitchell R. Lester, MD Scott H. Sicherer, MD Frank S. Virant, MD Sami L. Bahna, MD Michael J. Welch, MD, presidente inmediatamente anterior

COORDINADORES

Gary S. Rachelefsky, MD, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Todd A. Mahr, MD, American College of Allergy, Asthma and Immunology

PERSONAL

Pamela T. Kanda, MPH

*Autores principales