Un comentario reciente revisó los beneficios médicos documentados de la circuncisión neonatal masculina, como la protección frente a la balanopostitis, la fimosis, las infecciones de las vías urinarias en los lactantes varones, y la protección frente a los cánceres genitales asociados con el virus del papiloma humano (VPH) y con la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Chlamydia en los adolescentes y los adultos1. Se observaron bajas tasas de complicaciones quirúrgicas menores (0,2-0,6%) y la seguridad y eficacia de la anestesia local1. Un estudio de cohorte de Nueva Zelanda, recién publicado, también demostró la protección frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) por la circuncisión neonatal2. Grandes ensayos clínicos aleatorizados recientes de Sudáfrica, Kenia y Uganda demostraron la disminución del riesgo de contraer el VIH mediante la circuncisión masculina realizada fuera del período neonatal, lo que demuestra el papel de la circuncisión masculina adulta en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual en los adolescentes y los adultos2,4.
La asociación entre carencia de circuncisión masculina y adquisición de la infección por el VIH se observó por primera vez en 19865. Durante los 10 años siguientes, más de 35 informes, consistentes en estudios ecológicos, transversales, de casos y controles y de cohorte, en población general y de alto riesgo en todo el mundo, evaluaron el posible efecto protector de la circuncisión masculina contra la adquisición del VIH6-8. Una revisión sistemática resumió los estudios del África subsahariana, y mostró una estimación del riesgo relativo ajustado de adquisición del VIH de 0,42 (IC 95% 0,34 a 0,54; protección del 58%) en los varones circuncidados respecto a los no circuncidados7. El impacto de la circuncisión masculina en la prevención de la adquisición del VIH fue mayor en los grupos de alto riesgo que en la población general6. Un estudio de cohorte también sugirió que la transmisión del VIH a las parejas femeninas de varones con VIH puede ser menor cuando la pareja masculina está circuncidada9-11.
Para definir con mayor exactitud el posible papel de la circuncisión masculina en la prevención de la adquisición del VIH, los investigadores han realizado tres grandes ensayos clínicos aleatorizados en el sur y el este deÁfrica. Los resultados del primero de estos ensayos se publicaron en 20053. En este estudio, 3.274 varones no circuncidados de Sudáfrica fueron asignados aleatoriamente a ser circuncidados inmediatamente tras la asignación (grupo de intervención) o al final del estudio (grupo de control). El ensayo finalizó prematuramente, tras una media de seguimiento de 18 meses, porque los resultados de un análisis parcial por intención de tratar revelaron un significativo efecto protector de la circuncisión, cifrado en un 60% (IC 95% 32%-76%). Al analizar los datos para tener en cuenta a las personas que estuvieron realmente circuncidadas en el grupo de control o no circuncidadas en el grupo de intervención, el beneficio protector de la circuncisión fue del 76% (IC 95% 56%-86%). Los otros 2 grandes ensayos mostraron una protección similar, y fueron finalizados prematuramente cuando los resultados de un análisis parcial demostraron que la circuncisión de los varones adultos tuvo una eficacia protectora del 53% (en el estudio de Kenia) o del 48%4 (en el estudio de Uganda).
La circuncisión masculina puede actuar directamente en la disminución del riesgo de adquisición de VIH por reducir la capacidad del virus para fijarse a y penetrar en las células. La superficie mucosa interna de la piel del prepucio contiene mayor densidad de células de Langerhans (célula diana para la infección por el VIH) que el epitelio escamoso estratificado (presente en la superficie del pene), y es más susceptible in vitro a la infección por el VIH12. El prepucio también es más susceptible al traumatismo, lo que podría aumentar la susceptibilidad a la infección por el VIH durante la actividad sexual13-15. Alternativamente, el efecto de la circuncisión sobre la prevención de la adquisición del VIH podría ser indirecto. Las infecciones con ETS ulcerativas, como la sífilis, el chancroide y el herpes, disminuyen en los varones circuncidados13,16,17. Como estas ETS ulcerativas se asocian con un aumento del riesgo de adquisición del VIH, la disminución de las otras ETS puede explicar, parcialmente, el menor riesgo de adquisición del VIH asociado con la circuncisión masculina.
La circuncisión neonatal puede ser preferible a la realizada a mayor edad por su mayor seguridad18. Quedan dudas acerca de la posibilidad de que los varones circuncidados tengan unas prácticas sexuales de mayor riesgo por la presunta protección. El efecto protector de la circuncisión en la disminución de la transmisión de VIH encontrado en África, donde la transmisión del VIH es predominantemente heterosexual y la prevalencia del VIH es elevada, puede no ser aplicable directamente a Estados Unidos, donde el VIH se transmite a los varones predominantemente por las relaciones homosexuales masculinas, y la prevalencia del VIH es menor. Sin embargo, se ha demostrado que la circuncisión neonatal previene la adquisición posterior de ETS en varones adultos jóvenes de Nueva Zelanda, sugiriendo que el efecto protector no se confina a los países en desarrollo2.
Desde 1999, 16 estados han eliminado los pagos de Medicaid a las circuncisiones que se consideran “no necesarias médicamente”19, justificando en parte esta actitud en el informe de la AAP de que “los posibles beneficios médicos no son suficientes para recomendar la circuncisión neonatal rutinaria”20. Ahora los datos demuestran el beneficio de la circuncisión masculina como intervención para la prevención de las ETS, incluyendo el VIH y los cánceres genitales. Por lo tanto, si los padres optan por circuncidar a su hijo varón recién nacido, o si un adolescente decide que la circuncisión podría ser adecuada para disminuir el riesgo de adquisición de ETS, es una elección médicamente racional que debería incluirse en los beneficios del seguro de salud gubernamental o privado. La circuncisión, como la vacunación, podría ser una intervención eficaz para la prevención de la enfermedad, tanto en Estados Unidos como en otros países. Los grupos asesores de Estados Unidos deben considerar cuidadosamente cómo los datos recientes sobre la eficacia preventiva de la circuncisión masculina adulta podrían cambiar las actuales recomendaciones de la asistencia de los neonatos y los adolescentes en Estados Unidos.
Este artículo fue coproducido por las Dras. Jennifer Read y Lynne Mofenson en su actividad privada. No se persigue ni se debe inferir el apoyo oficial o el aval del Department of Health and Human Services o los National Institutes of Health.