La displasia broncopulmonar (DBP) es un grave problema sanitario asociado con mortalidad y gran morbilidad entre los dados de alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales1 (UCIN). El coste de la DBP es muy elevado. Se asocia con una prolongada hospitalización del neonato pretérmino, numerosas rehospitalizaciones durante los primeros años de vida y supervivencia con retraso del desarrollo, parálisis cerebral, o ambas anomalías1,2. Por lo tanto, es un objetivo importante de la comunidad neonatal prevenir o controlar, al menos parcialmente, la incidencia de DBP. En un esfuerzo por mejorar científicamente la incidencia de DBP, Walsh et al examinaron las 3 UCIN de mejor rendimiento de las 17 unidades de la NICHD Neonatal Network. El equipo de estudio detectó algunas prácticas en estas 3 unidades que podrían adoptar en un ensayo clínico3. Luego, iniciaron un ensayo controlado aleatorizado en grupos entre las 14 unidades restantes; 7 de ellas cambiaron sus prácticas y las otras 7 siguieron su asistencia rutinaria. Entre las prácticas adoptadas en este ensayo aleatorizado están la administración temprana de surfactante, el empleo de vitamina A y el mantenimiento de una menor saturación de oxígeno. La presión positiva continua nasal temprana en las vías respiratorias (CPAP) no fue una práctica a cambiar por no haber “suficiente evidencia” para apoyar su empleo. En realidad, en comparación con el grupo control, las 7 UCIN del grupo de intervención utilizaron más intubación endotraqueal (77% frente a 66%) y menos CPAP (16% frente a 27%) en la sala de partos. Durante la primera semana de vida, la ventilación mecánica fue más prolongada en el grupo de intervención (4 frente a 3,5 días). Pese al abordaje abiertamente científico y a los pesados esfuerzos y los recursos utilizados para garantizar la calidad de la asistencia y el cumplimiento de las pautas, la incidencia de DBP no varió en los 4.095 neonatos incluidos3.
La DBP está causada por un proceso inflamatorio que resulta en una lesión de las vías respiratorias y una fibrosis parenquimatosa del pulmón, alternando con enfisema4 (DBP clásica) o en el cese de la formación de septo alveolar5 (la nueva DBP). Esta inflamación está guiada por el empleo de la ventilación mecánica y el oxígeno6. Se ha demostrado que el empleo liberal de oxígeno induce la lesión pulmonar y produce DBP7. Hace décadas se demostró no sólo que la ventilación mecánica aislada lesiona a los pulmones sanos e incluso conduce a la muerte en los estudios sobre animales8 sino que el empleo de ventilación electiva, incluso unas pocas respiraciones, causa claramente un daño importante a los pulmones de animales prematuros9. Además, la ventilación mecánica impone, por sí misma, un factor independiente de riesgo de parálisis cerebral y de discapacidad del aprendizaje en los neo-natos prematuros1,10. Por lo tanto, para controlar la DBP, es obligatorio evitar la lesión por el respirador.
Pese a la clara relación causa-efecto entre el respirador y la lesión pulmonar, los estudios no se diseñan para evitar la intubación, sino que se realizan para comprobar todas las estrategias posibles para reducir el daño pulmonar en los neonatos ya intubados y ventilados. Además, se realizan esfuerzos aún más desesperados ensayando distintos fármacos en los neonatos ventilados: glucocorticoides, vitamina A, superóxido dismutasa e incluso óxido nítrico inhalado. Una simple búsqueda en la National Library of Medicine puede identificar al menos 800 ensayos bien diseñados realizados principalmente en pulmones prematuros ventilados. La lesión comienza inmediatamente después de las primeras respiraciones mecánicas en la sala de partos, por lo que es curioso que estos esfuerzos sostenidos contra la DBP sigan estando concentrados en los neonatos ya intubados.
Lógicamente se debe realizar más estudios con el objetivo de evitar la lesión pulmonar en primer lugar, pero esta sencilla lógica no ha ganado terreno porque no está “basada en la evidencia”. En realidad, el pensamiento crítico basado en la evidencia nos debe urgir a explorar si la práctica de la intubación electiva en la sala de partos tiene algún apoyo biológico o fisiológico en comparación con el empleo de CPAP.
Con esta frustración de carecer de una “bala de plata” para prevenir o controlar la DBP, un número creciente de UCIN está notificando su experiencia de menos DBP al utilizar la CPAP. En 1985, Avery et al informaron de menos DBP (4%) en Columbia University, New York, en comparación con otros 8 centros11. Columbia es famoso por su estrategia de empleo temprano de CPAP. Una comparación posterior realizada en la Columbia University confirmó la disminución de la incidencia de DBP12. Las UCIN de Estados Unidos y de otros países informaron de sus experiencias con la menor incidencia de DBP al utilizar CPAP en comparación con sus propios resultados históricos o con los valores nacionales actuales de referencia2,13-15. La fuerza de la evidencia de estos informes no es adecuada porque no estuvieron inicialmente diseñados como ensayos aleatorizados controlados. Sin embargo, es importante recordar que la ausencia de pruebas no es prueba de la ausencia.
Para intentar validar estas afirmaciones sobre CPAP Finer et al16 realizaron un ensayo aleatorizado que demostró la factibilidad de la aplicación de CPAP en la sala de partos, incluso en las categorías de mínimo peso al nacimiento, < 1.000 gramos. En este ensayo piloto, la mayoría de estos neonatos acabó por ser intubada poco después del nacimiento. Según estos informes, es razo los debates en acciones y el escepticismo en asistencia práctica. Invitamos a los delegados de las UCIN a unirse a nosotros para detener el sufrimiento de nuestros pacientes.
Fig. 1. Tasas de DBP en el tiempo durante los años 1998-2005 en los neonatos < 1.500 gramos en la George Washington University. DBP: displasia broncopulmonar.
AGRADECIMIENTODoy las gracias a Cynthia Poindexter por revisar este comentario.