Streptococcus pneumoniae es una causa importante de otitis media, una enfermedad común de la infancia que origina unos costes médicos directos estimados de 5,3 millardos de dólares anuales en Estados Unidos1,2. La eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (PCV7) se valoró en dos ensayos de distribución aleatoria. En los ensayos finlandés y Kaiser Permanente se halló que la prevalencia de la otitis media disminuía globalmente un 6% y un 7,8%, respectivamente, en los niños de corta edad que recibían PCV7, aunque este descenso sólo era estadísticamente significativo en el ensayo Kai-ser3,4. La eficacia de la vacuna para evitar la inserción de tubos ecualizadores de la presión (TV), que constituye el procedimiento quirúrgico más frecuente en el niño5, fue del 23% a los 3,5 años de edad en el ensayo Kaiser, y del 39% a los 4-5 años en el ensayo finlandés4,6.
Desde que se incorporó PCV7 a la pauta vacunal sistemática de Estados Unidos a mediados de la década de 20007,8, diversos estudios han mostrado un descenso espectacular de la enfermedad neumocócica invasiva9,10. Los datos de una encuesta nacional indicaron que las visitas por otitis media disminuyeron en 246 por 1.000 niños, lo que supone un descenso del 20%, sin aumento compensador de las visitas por otras causas respiratorias11. En nuestra valoración anterior, realizada en niños incluidos en Tennessee Medicaid y en programas de seguros privados en el área de Rochester, Nueva York, observamos unos descensos de las visitas por otitis media que concordaban con estos datos nacionales12. Hasta la fecha no se han realizado valoraciones sobre la eficacia del programa PCV7 mediante datos longitudinales de una serie de niños para objetivar el cambio en el riesgo de sufrir otitis media frecuente o inserción de TV.
En el presente estudio se ha utilizado un análisis ecológico para determinar el riesgo de otitis media frecuente (3 episodios en 6 meses, o 4 en 1 año) e inserción de TV en 4 cohortes de nacimientos (1998-1999, 19992000, 2000-2001 y 2001-2002). Se emitió la hipótesis de que el riesgo de otitis media frecuente y TV disminuiría a partir de la cohorte de 1998-1999, en la que pocos niños recibieron PCV7, hasta las cohortes subsiguientes, en las que fue aumentando progresivamente la administración de la vacuna.
PACIENTES Y MÉTODOSFuentes de los datosTennCare es un programa de gestión asistencial de Tennessee que incluye la población de Medicaid y otros niños de familias con bajos ingresos. Cada participante elige 1 de 7 organizaciones de gestión asistencial. Durante el período de estudio, dicho programa incluía al 50% de los niños nacidos en Tennessee y a todos los niños de ese Estado que estaban inscritos en Medicaid, con una elevada proporción de niños pertenecientes a grupos de minorías raciales y étnicas y familias con bajos ingresos. La base de datos del Estado de Nueva York incluye información de tres entidades comerciales aseguradoras de gestión asistencial, que en conjunto proporcionaban cobertura a casi el 70% de los niños de la región de Rochester, Nueva York.
Debido a que la información sobre PCV7 contenida en estas bases de datos administrativos era incompleta, se utilizaron los datos de National Immunization Surveys, recogidos en 20012004, para estimar la cobertura con PCV7 en los niños nacidos entre febrero de 1998 y mayo de 2003. El diseño de este estudio tiene como objetivo medir la cobertura vacunal en una muestra representativa de niños estadounidenses con edades comprendidas entre 19 y 35 meses. En la National Immunization Survey se utilizaron encuestas telefónicas aleatorias para identificar los hogares con niños de edades apropiadas, y a continuación se remitieron formularios por correo a los proveedores vacunales de estos niños. En el análisis sólo se incluyeron las historias vacunales aportadas por dichos proveedores.
Población del estudioSe identificó a los niños nacidos entre el 1 de julio y el 30 de junio de 1998-1999, 1999-2000, 2000-2001 y 2001-2002, inscritos antes de los 30 días de vida en TennCare o en planes de seguros privados en el Estado de Nueva York. Estas cohortes de nacimientos se controlaron de forma continuada hasta que cumplieron los 5 años de edad, o bien hasta el abandono del plan de seguros, el fallecimiento, el logro de los parámetros primarios del estudio o el final del período de control (30-06-04). En cada cohorte de nacimientos se estimó la proporción acumulada de niños con otitis media frecuente o inserción de TV.
Las cohortes de nacimientos se definieron utilizando los años por períodos desde julio a junio, por dos motivos. Aunque PCV7 se autorizó en Estados Unidos en febrero de 2000, su cobertura por parte de la mayoría de las entidades aseguradoras no comenzó en dicho momento. La administración sistemática de PCV7 se inició en verano de 2000, cuando la American Academy of Pediatrics y el Advisory Committee on Immunization Practices publicaron sus recomendaciones, y en el Vaccines for Children Program se empezó a incluir la vacuna PCV77,8,13. Una encuesta realizada a proveedores de asistencia primaria en Tennessee y Nueva York confirmó que la administración sistemática de PCV7 comenzó en esas regiones después del verano de 200014. Otro motivo para contabilizar el año desde julio a junio fue que, de este modo, cada período anual incluye 1 temporada de virus respiratorios de invierno, a diferencia del año de calendario, que puede incluir 0, 1 o 2 temporadas de virus respiratorios de invierno.
Las juntas de revisión institucional de Vanderbilt University, State University of Tennessee, University of Rochester y Centers for Disease Control and Prevention aprobaron el estudio.
Parámetros de interés a valorar en el estudioSe identificaron dos parámetros en los niños de las cohortes: el desarrollo de otitis media frecuente y la inserción de tubos ecualizadores de la presión (TV). Se identificaron todas las hospitalizaciones, las visitas a los servicios de urgencias y las visitas ambulatorias por otitis media, mediante los códigos 381.0-381.4, 382.x de la International Classification of Diseases (ICD), 9.ª revisión. Un episodio de otitis media se definió como la primera visita por ese motivo o una visita realizada al menos 21 días después de un episodio anterior de otitis media, para distinguir entre las reinfecciones y las recaídas o infecciones persistentes4,15,16. Se consideró que un niño desarrollaba otitis media frecuente en la fecha de la primera de las siguientes visitas: tercer episodio de otitis media en 6 meses, o cuarto episodio en 1 año3. La inserción de TV se determinó en la fecha de la primera visita con un código de procedimientos CPT4 69433 o 69436.
Análisis estadísticoEn cada cohorte de nacimientos se utilizó la estimación de Ka-plan-Meier para determinar la proporción acumulada de niños que desarrollaron otitis media frecuente o se les insertaron TV, según su edad en días; en este método se realizó un ajuste para tener en cuenta a los niños que abandonaron las cohortes antes de que se alcanzaran los parámetros de interés. Además, se utilizaron los modelos de regresión de Cox para valorar la asociación entre la cohorte de nacimiento (1998-1999, 1999-2000, 20002001 y 2001-2002) y el riesgo de sufrir otitis media frecuente o inserción de TV, desde el nacimiento hasta los 2 años de edad. La cohorte de nacimiento se analizó como una variable categórica, con la de 1998-1999 como referencia. De todos los niños incluidos al nacer, a los 2 años de edad había abandonado el 24% y el 39% de los niños en Tennessee y Nueva York, respectivamente. El análisis por separado de los parámetros de interés durante el primer año de vida en los niños que abandonaron y en los que no lo hicieron mostró unos patrones similares, lo que sugiere la ausencia de censura informativa (datos no mostrados). Para comprobar si los criterios para las inserciones de TV eran similares en las distintas cohortes, se comparó la proporción por edades de los niños con TV que reunían los criterios del estudio para la otitis media frecuente en el momento de la intervención.
Se utilizaron los datos de la National Immunization Survey (NIS) (2001-2004), recogidos en Tennessee y Nueva York, para estimar la cobertura vacunal con PCV7 a los 2 años de edad en las 4 cohortes de nacimientos17. En cada cohorte se combinaron los años de las encuestas NIS donde se incluyeron niños con los años cumplidos apropiados. Dado que se utilizaron 2-3 años de encuestas NIS para cada estimación de cobertura con PCV7 a los 2 años, al ajustar estas estimaciones se dividieron los números hallados en cada encuesta por el número total de encuestas utilizadas18. En los subgrupos de niños de cada cohorte de nacimientos se calcularon las estimaciones de cobertura y los intervalos de confianza del 95%, para tener en cuenta el complejo diseño de la encuesta19.
RESULTADOSEn la tabla 1 se muestran los datos demográficos de las poblaciones del estudio. Cada una de las 4 cohortes de nacimientos de Tennessee constituyó el 25% de su población total, mientras que en Nueva York cada cohorte constituyó el 21% a 27% de la población del Estado de Nueva York. Las proporciones de niños que presentaron otitis media frecuente o estuvieron inscritos de modo continuado hasta 1 y 2 años de edad fueron de 77% y 63% en la población de TennCare, y de 59% y 50% en la población con seguros privados en Nueva York.
TABLA 1. Datos demográficos de las poblaciones del estudio de TennCare y seguros privados de la región de Rochester, Nueva York
Otitis media frecuenteTennessee
La población de TennCare incluía a 150.122 niños, con un promedio de 37.531 niños en cada cohorte de nacimientos. En las cohortes desde 1998-1999 hasta 20012002, 11.007 (7%) y 38.905 (26%) niños dejaron de estar inscritos durante el primer y el segundo año de vida, respectivamente. En conjunto, 39.763 (26%) niños habían presentado otitis media frecuente a los 2 años de edad. La proporción acumulada de niños con otitis media frecuente a los 2 años fue del 33% entre los nacidos en 1998-1999, en comparación con las de 29%, 29% y 31% en las 3 cohortes subsiguientes (fig. 1A). En comparación con la cohorte de 1998-1999, el descenso en la otitis media frecuente fue del 16% en 1999-2000, 17% en 2000-2001 y 8% en 2001-2002 (tabla 2). En los datos de Tennessee, al excluir los códigos de otitis serosa (ICD9 381.0-381.4) de la definición de otitis media, disminuyeron un 3% las visitas por otitis media frecuente en todas las cohortes de nacimientos, sin que se modificara ninguno de los cocientes de riesgo.
TABLA 2. Cocientes de riesgo para el desarrollo de otitis media frecuente e inserción de TV a los 2 años de edad, en comparación con la cohorte de nacimientos de 1998-1999, en Tennessee y Nueva York
Fig. 1. Porcentaje acumulado con otitis media frecuente en (A) TennCare y (B) seguros privados de Nueva York, por edades en días, para cada cohorte de nacimientos. Nótese que se dispone de menos datos de seguimiento en las cohortes más recientes.
Nueva York
La población con seguros privados en Nueva York incluía a 26.409 niños, con un promedio de 6.602 en cada cohorte de nacimientos. En las 3 primeras cohortes, 5.457 (26%) y 2.656 (21%) niños dejaron de estar inscritos durante el primer y el segundo año de vida, respectivamente. En conjunto, 6.067 (32%) niños habían presentado otitis media frecuente a los 2 años de edad. La proporción acumulada de niños con otitis media frecuente a los 2 años de edad fue del 38% entre los nacidos en 1998-1999, en comparación con las de 33%, 29% y 27% en las 3 cohortes subsiguientes (fig. 1B). En comparación con la cohorte de 1998-1999, hubo un descenso progresivo en la otitis media frecuente, que osciló entre el 16% y el 33% (tabla 2).
Tubos de ventilación o drenaje (TV)Tennessee
Se insertaron TV en 8.223 niños. En concordancia con el descenso de la otitis media frecuente, la proporción de niños con TV a los 2 años de edad (fig. 2A) disminuyó desde 7,1% en la cohorte de 1998-1999 hasta 6,3% y 6,1% en las dos cohortes subsiguientes, y luego aumentó de nuevo a 7,1% en la cohorte de 2001-2002. Este cambio en las inserciones de TV (tabla 2) desde la cohorte de 1998-1999 representó un descenso del 12% y el 16% en las cohortes de 1999-2000 y 2000-2001, pero no hubo cambios en la de 2001-2002.
Fig. 2. Porcentaje acumulado con TV en (A) TennCare y (B) seguros privados de Nueva York, por edades en días, para cada cohorte de nacimientos.
Entre la población de TennCare, el 78% de los niños de 1 año y el 89% de 2 años habían experimentado otitis media frecuente antes del procedimiento TV, sin que hubiera diferencias significativas en estas proporciones en las 4 cohortes de nacimientos.
Nueva York
Se insertaron TV en 1.121 niños. La proporción acumulada de inserción de TV a los 2 años de edad en cada cohorte de nacimientos disminuyó (fig. 2B) desde 7,1% en la cohorte de 1998-1999 hasta 6,3%, 5,5% y 5,8% en las cohortes sucesivas. Este cambio en las inserciones de TV representó un descenso del 13% al 23% (tabla 2).
Entre la población de Nueva York con seguros privados, el 93% de los niños de 1 año y el 95% de los de 2 años habían sufrido otitis media frecuentes cuando se insertó el TV, sin que hubiera tendencias en estos grupos a lo largo del tiempo.
Cobertura vacunal con PCV7Según los datos de la National Immunization Survey, la proporción de niños que habían recibido la vacuna PCV7 a los 2 años de edad, en las diferentes cohortes y en ambos Estados, aumentó al paso del tiempo (fig. 3). La proporción de niños de 2 años que habían recibido 3 dosis de PCV7 aumentó progresivamente entre la cohorte de 1998-1999 y la de 2001-2002, desde 0% en ambos Estados hasta 73% en Tennessee y 82% en Nueva York. La proporción de niños de 2 años que habían recibido 4 dosis de PCV7 aumentó desde 0% en ambos Estados hasta 35% en Tennessee y 53% en Nueva York.
Fig. 3. Proporción de niños que habían recibido 3 (A) o 4 (B) dosis de PCV7 a los 24 meses de edad, en las distintas cohortes de nacimientos y en ambos Estados, según la National Immunization Survey.
DISCUSIÓNEn la cohorte de nacimientos de 2000-2001 se halló un descenso del 17% y el 28% de la otitis media frecuente en los niños de Tennessee y Nueva York, respectivamente, desde que se incorporó PCV7 a la pauta vacunal sistemática. De modo similar, la inserción de TV a los 2 años de edad disminuyó un 16% y un 23%, respectivamente, desde dicha incorporación. Este enfoque ecológico viene avalado por las estimaciones de la National Immunization Survey sobre la cobertura de PCV7, en el sentido de que en la cohorte de 1998-1999 había pocos niños que recibieron las dosis de PCV7, y su número fue aumentando progresivamente en las cohortes sucesivas17. Tiene interés señalar que la otitis media frecuente y los procedimientos de TV disminuyeron de modo progresivo en todas las cohortes de nacimientos en Nueva York, y hasta la de 2000-2001 en Tennessee. En cuanto a la cohorte de 2001-2002 en Tennessee, la otitis media frecuente fue menor que en la cohorte de 1998-1999, pero mayor que en la de 2000-2001, y los procedimientos de TV fueron similares a los practicados en la cohorte de 1998-1999. Aunque otros autores han descrito la eficacia de PCV7, el presente estudio es, hasta donde alcanzan nuestros conocimientos, el primero en que se ha valorado el desarrollo de otitis media frecuente y la inserción de TV en determinadas poblaciones tras la recomendación de la vacuna PCV7.
El descenso en la proporción de niños con otitis media frecuente e inserción de TV fue más marcado en la población de Nueva York con seguros privados que en la de Tennessee. Diversos factores contribuyeron probablemente a esta diferencia. Según los datos de la National Immunization Survey, la administración de PCV7 y la proporción de niños totalmente vacunados fue mayor en los niños de Nueva York que en los de Tennessee. Estudios recientes sugieren que la respuesta de anticuerpos en las mucosas aparece raras veces tras la serie primaria, pero a menudo se pone de manifiesto a los 1314 meses, después de recibir la dosis de refuerzo, lo cual sugiere su importancia para la inmunidad local de las mucosas y, por lo tanto, para la protección frente a la otitis media20. Estos niños pueden presentar diferentes tasas de exposición a los factores de riesgo, como la asistencia a guarderías y el tabaquismo pasivo, que no se objetivaron. También puede haber diferencias entre los médicos de distintos lugares con respecto a los criterios empleados para el diagnóstico de la otitis media. En estudios anteriores se ha señalado que los niños eran más propensos a la inserción de TV si vivían en el sur que en el nordeste, si acudían a guarderías, si no había lagunas en su cobertura sanitaria y si eran de razas y etnias blancas no hispanas21. Además, en todos los grupos de edades hubo una mayor proporción de niños de Nueva York que de Tennessee que reunían los criterios de otitis media frecuente en el momento de la inserción de TV, lo cual sugiere que los criterios para dicha inserción pueden haber sido más estrictos en la población de Nueva York.
El aumento de la otitis media frecuente y de la inserción de TV en la cohorte de nacimientos de 2001-2002 en Tennessee, en comparación con las dos cohortes anteriores, es una observación sorprendente y potencialmente importante, dado que la cohorte de 2001-2002 presentó una tasa elevada de vacunación con PCV7. Ello puede corresponder a un solo factor o a una combinación de varios. El aumento de la enfermedad neumocócica por serotipos no vacunales, confirmada en el laboratorio, entre las épocas anterior y posterior a la aplicación de PCV7, se ha descrito con respecto a la enfermedad invasiva y en un estudio sobre la otitis media22-26. Los cambios producidos a lo largo del tiempo entre los niños inscritos o no inscritos en seguros privados pueden haber contribuido a esta discrepancia. La utilización global de los servicios asistenciales puede haber aumentado, lo que difuminaría el efecto de la vacunación, ya que el incremento del uso de dichos servicios podría aumentar las tasas de visitas por otitis media, incluso aunque las tasas de esta enfermedad se mantuvieran estables o disminuyeran.
La incidencia de la inserción de TV en nuestras poblaciones de estudio es comparable a las descritas en otras poblaciones. En un consultorio rural de Kentucky con gran volumen de enfermos, se habían insertado TV en el 2,0-2,2% de los niños de 1 año y en el 4,0-5,8% de los de 2 años27. De modo similar, Paradise et al informaron que se habían colocado TV en el 1,8% y el 4,2% de los niños de 1 y 2 años, respectivamente28. Nuestra frecuencia acumulada de TV en la cohorte de nacimientos de 1998-1999 fue aproximadamente de 2,5% al año de edad y de 7% a los 2 años. El descenso del 16% y el 23% en la inserción de TV en Tennessee y Nueva York, respectivamente, es comparable al del 20% que se halló en el ensayo Kaiser Permanente29.
Nuestros resultados deben interpretarse a la luz de ciertas posibles limitaciones. En este estudio ecológico, no podemos excluir la posibilidad de que otros factores concurrentes, como la recomendación del uso racional de los antibióticos, puedan haber influido en los patrones diagnósticos de la otitis media por parte de los médicos30. Además, se desconoce si la petición de datos administrativos recoge incompletamente las vacunaciones individuales y la cobertura de PCV7 en la población estudiada. Sin embargo, las estimaciones nacionales muestran un aumento de la vacunación completa con PCV7 a los 2 años de edad desde 2001-2002 hasta 2003-200417. Debido a que había pocos niños vacunados en la cohorte de 1998-1999 y, en cambio, la mayoría había recibido la vacuna en la de 2001-2002, no podemos establecer comparaciones dentro de cada cohorte entre los que recibieron PCV7 y quienes no la recibieron. Incluso aunque fuera factible, la comparación entre los niños vacunados o sin vacunar es problemática, debido a que es más probable que los niños que se vacunan reciban atención médica y, por lo tanto, que se les diagnostique una otitis media. Además, es posible que los niños no vacunados se beneficien indirectamente de las menores tasas de portadores de neumococos y de una menor transmisión de los serotipos vacunales al ponerse en práctica la administración de PCV7 en las poblaciones31-33.
Los resultados del estudio se limitaron a los niños candidatos a la inscripción en TennCare y en los seguros privados en el Estado de Nueva York. Debido a que los criterios de elegibilidad para Medicaid varían entre los distintos Estados y a lo largo del tiempo, es posible que los resultados de Tennessee no sean representativos de todas las poblaciones de Medicaid. La bacteriología de la otitis media y la proporción atribuible a S. pneumoniae no pueden deducirse de este estudio. Sin embargo, nuestros resultados son compatibles con los hallazgos obtenidos durante 2003 en el sentido de que la bacteriología de la otitis media ha cambiado desde la introducción de PCV7, pues ha disminuido en cerca de un 35% la prevalencia de las cepas de S. pneumoniae entre los gérmenes que producen otitis media, y se ha producido un reemplazamiento mínimo por cepas de serotipos neumocócicos no vacunales34,35.
Hemos hallado un mayor descenso de la otitis media frecuente en las cohortes de nacimientos de 2000-2001, 17% y 28% en Tennessee y Nueva York, respectivamente, en relación con el descenso del 9,3% observado en el ensayo Kaiser Permanente29. La proporción acumulada de niños con otitis media frecuente en la cohorte de nacimientos de 1998-1999 fue ligeramente mayor (33% en Tennessee y 36% en Nueva York) que en estudios anteriores. En el ensayo Kaiser, el 28% de los niños de control había presentado otitis media frecuente (3 episodios en 6 meses) a los 3,5 años de edad29. En otras poblaciones, el 17,3% de los niños de Boston había experimentado 3 episodios de otitis media a la edad de 1 año16, y el 28-31% de los niños de zonas rurales de Kentucky había sufrido 4 o más episodios de otitis media a dicha edad27. En nuestra definición de otitis media se incluía el código de la otitis media serosa, que puede ser responsable de nuestras estimaciones ligeramente más elevadas36. En Tennessee, la proporción de niños con otitis media frecuente disminuyó un 3% al excluir la otitis media serosa, y los cocientes de riesgo no se modificaron. Otra posible explicación del mayor descenso de la otitis media frecuente con respecto a la observada en los ensayos clínicos es que podrían existir beneficios directos e indirectos de PCV7 en los niños parcialmente vacunados o sin vacunar31-33. Desde 2001 hasta 2004 hubo un descenso significativo en el estado de portador nasofaríngeo de serotipos neumocócicos vacunales en los niños sanos < 7 años que residían en un Estado con alta cobertura de PCV737. En cambio, no se hallaron cambios en dicho estado de portador en los niños de 25 años que habían participado en un ensayo sobre PCV7 pero vivían en una colectividad con predominio de los niños no vacunados38.
La estimación de la cobertura por PCV7 en las cohortes de nacimientos del estudio presenta ciertas limitaciones. Debido a que la National Immunization Survey se diseñó para aportar datos de cobertura representativos a escala nacional, las estimaciones para los distintos Estados deben interpretarse con cautela, ya que son menos precisas que las nacionales39. Además, las ponderaciones de la encuesta no se diseñaron originalmente para su análisis por cohortes de nacimientos, sino que se ajustaron mediante una técnica estadística estándar18. Finalmente, como en cualquier otra encuesta, las informaciones incompletas pueden haber llevado a subestimar la cobertura. Sin embargo, este rápido aumento de la cobertura por PCV7 en la encuesta de Nueva York correlacionó bien, y durante el mismo período de tiempo, con los resultados obtenidos en una muestra aleatoria de historias clínicas en el área de Rochester, Nueva York, la misma zona geográfica que en este estudio40.
CONCLUSIONESEn conclusión los descensos en la otitis media frecuente y en la inserción de tubos ecualizadores de la presión igualaron o superaron los resultados obtenidos en ensayos controlados de distribución aleatoria, lo cual sugiere unos beneficios directos e indirectos para los niños total o incompletamente vacunados. Estos hallazgos son particularmente alentadores a la luz de escasez de vacuna PCV7. Además, estos descensos en la otitis media frecuente y en la inserción de TV son mayores que los hallados en los ensayos controlados de distribución aleatoria y pueden tener importantes implicaciones sobre los análisis de coste-eficacia de PCV7. Sin embargo, es importante constatar si estos hallazgos persisten o se desvanecen, como lo sugieren las cohortes de nacimientos de 2001-2002 en Nueva York y Tennessee, lo que merece ulteriores estudios y monitorización.
AGRADECIMIENTOSEste proyecto fue subvencionado mediante las becas Cooperative Agreement Number U38/CCU417958, de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y U50/CCU30086, TS0825, de American Teachers of Preventive Medicine/CDC. La Dra. Poehling recibió también la beca K23 AI065805 (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health) y del Robert Wood Johnson Generalist Physician Faculty Scholars Program.
Los datos para realizar el estudio se extrajeron del Tennessee Department of Health y del TennCare Bureau.
La filiación actual de la Dra. Poehling es Department of Pediatrics, Wake Forest University Medical Center, Winston-Sa-lem, NC.
El contenido de este artículo recae exclusivamente bajo la responsabilidad de los autores, sin que represente necesariamente los puntos de vista oficiales de los CDC.
Correspondencia: Katherine A. Poehling, MD, MPH, Department of Pediatrics, Wake Forest University Medical Center, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157, Estados Unidos.
Correo electrónico: kpoehlin@wfubmc.edu