Descripción: Recomendación de un estudio sistemático de los neonatos, basado en una reciente revisión adicional de un informe de pruebas de la Agency for Healthcare Research and Quality de 2003, acerca de la eficacia de varias estrategias de detección sistemática para la prevención del desarrollo de una encefalopatía bilirrubínica crónica, realizada a solicitud del US Preventive Services Task Force (USPSTF). El USPSTF no había considerado anteriormente este tema.
Métodos: El USPSTF revisó los estudios experimentales y de observación que incluyeron grupos de comparación. También se incluyeron los casos clínicos o las series de casos de daños asociados con la fototerapia.
Conclusión: No hay suficientes pruebas para evaluar el equilibrio entre beneficios y daños del estudio sistemático de la hiperbilirrubinemia para prevenir la encefalopatía bilirrubínica crónica (afirmación I).
El US Preventive Services Task Force (USPSTF) concluye que no hay pruebas suficientes para recomendar el estudio sistemático de la hiperbilirrubinemia neonatal para prevenir la encefalopatía bilirrubínica crónica (afirmación I) (v. información adicional en “Consideraciones clínicas”). La figura 1 ofrece un resumen de esta recomendación y sugerencias para la práctica clínica; la tabla 1, una descripción de los grados del USPSTF, y la tabla 2, una descripción de la clasificación de la USPSTF de los grados de certidumbre sobre el beneficio neto.
Fig. 1.
La incidencia exacta de la encefalopatía bilirrubínica crónica no se conoce, pero es muy baja; un estudio detectó 90 casos en neonatos a término y pretérminos tardíos en 21 estados durante un período de 17 años1. Un reciente estudio prospectivo de Reino Unido e Irlanda estimó la incidencia de encefalopatía bilirrubínica crónica en 0,9 por 100.000 nacidos vivos2. Los médicos han intentado eliminar esta rara pero devastadora alteración instituyendo medidas sistemáticas para detectar la hiperbilirrubinemia y tratando enérgicamente los valores elevados de bilirrubina.
DetecciónHay pruebas adecuadas de que la detección sistemática, aplicando los factores de riesgo, la determinación de bilirrubina en momentos específicos, o ambas situaciones, puede identificar a los neonatos en riesgo de desarrollo de hiperbilirrubinemia. Sin embargo, no todos los niños con encefalopatía bilirrubínica crónica tienen antecedente de hiperbilirrubinemia, y no se conoce una prueba de cribado que identifique de forma fiable a todos los neonatos en riesgo de desarrollar una encefalopatía bilirrubínica crónica.
Beneficios de la detección y la intervención tempranaEl tratamiento temprano puede disminuir la cifra de neonatos con concentraciones séricas elevadas de bilirrubina. Sin embargo, el USPSTF no encontró pruebas suficientes de que el tratamiento de los valores elevados de bilirrubina en los neonatos a término o pretérminos tardíos para impedir una intensa hiperbilirrubinemia resulte en la prevención de la encefalopatía bilirrubínica crónica.
Daños de la detección y el tratamiento tempranoLa hiperbilirrubinemia suele ser tratada con fototerapia, y la hiperbilirrubinemia intensa puede ser tratada mediante la exanguinotransfusión. El USPSTF no encontró pruebas suficientes sobre los daños de la fototerapia. Los posibles daños de la fototerapia consisten en pérdida de peso, problemas gastrointestinales, interrupción de la lactancia materna y degradación de la relación maternoinfantil y, posiblemente, crecimiento de nevus melanocíticos. Hasta el 5% de los que se someten a una exanguinotransfusión presenta una morbilidad importante3 (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrosante).
Evaluación del USPSTFEl USPSTF concluye que faltan pruebas de los beneficios y los daños de esta detección sistemática. Así pues, el USPSTF no pudo determinar el equilibrio entre beneficios y daños del cribado de los neonatos para prevenir la encefalopatía bilirrubínica crónica.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Consideraciones para la práctica cuando no hay suficientes pruebas• Carga posiblemente evitable: la hiperbilirrubinemia neonatal intensa se asocia con ictericia nuclear, la tinción de amarillo de áreas específicas del tejido cerebral del neonato causada por la acumulación de bilirrubina no conjugada. La encefalopatía bilirrubínica crónica describe las secuelas neurológicas clínicas asociadas con la hiperbilirrubinemia intensa, incluyendo la parálisis cerebral coreoatetósica, la sordera neurosensorial, la paresia del globo ocular y las deficiencias intelectuales. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia aislada no es suficiente para explicar estos hallazgos neurológicos.
Se han publicado casos de neonatos con concentraciones séricas de bilirrubina sumamente elevadas pero sin secuelas aparentes, y neonatos con concentraciones séricas documentadas de bilirrubina elevadas han mostrado padecer ictericia nuclear. Como se mencionó anteriormente, la incidencia británica de encefalopatía bilirrubínica se estima en 0,9 por 100.000 nacidos vivos2.
• Posibles daños: no se han medido los posibles daños causados por la interferencia con la lactancia materna, la degradación del vínculo maternoinfantil, el dolor causado por la punción en el talón o la punción venosa, la pérdida de peso, los problemas gastrointestinales, el posible crecimiento de los nevus melanocíticos y la estigmatización de los neonatos con concentraciones elevadas de bilirrubina, aunque pueden ser importantes.
• Costes: el coste monetario para ofrecer el cribado universal sería muy importante, en especial si se adopta como herramienta de cribado universal la medición de la bilirrubina sérica o transcutánea (BTc).
• Práctica actual: el cribado universal con una variedad de métodos es generalizado en Estados Unidos.
Población de paciente en consideraciónEsta recomendación del USPSTF aborda el cribado de la hiperbilirrubinemia para disminuir la incidencia de la encefalopatía bilirrubínica crónica en los neonatos sanos a término o pretérminos tardíos (≥35 semanas de edad gestacional).
Evaluación del riesgoLos factores de riesgo de hiperbilirrubinemia son la lactancia materna exclusiva, el antecedente familiar de ictericia neonatal, hematomas, cefalohematoma, etnia (asiática, negra), edad materna (> 25 años), sexo masculino, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y edad gestacional < 38 semanas. No se conoce bien la contribución de estos factores de riesgo a la encefalopatía bilirrubínica crónica en niños por lo demás sanos.
Pruebas de cribadoEl cribado de la hiperbilirrubinemia puede consistir en una evaluación de los factores de riesgo, la medición del valor de bilirrubina (en el suero o por estimación transcutánea), o una combinación de los métodos.
TratamientoLa fototerapia se utiliza habitualmente para tratar la hiperbilirrubinemia. Una revisión sistemática anterior informó que es necesario tratar con fototerapia de 6 a 10 neonatos ictéricos, por lo demás sanos, con una concentración sérica de bilirrubina total (BST) ≥15 mg/dl para impedir que el valor de la BST supere los 20 mg/dl en otro neonato4.
La exanguinotransfusión se utiliza en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia extrema. Aunque la muerte como complicación de la exanguinotransfusión es rara, en hasta el 5% de los procedimientos se observa una morbilidad importante (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis o enterocolitis necrosante), y siempre se debe tener en cuenta los riesgos asociados con el empleo de productos sanguíneos. Se ha observado una encefalopatía hipoxicoisquémica y SIDA en neonatos por lo demás sanos que recibieron exanguinotransfusiones.
OTRAS CONSIDERACIONESNecesidades de investigación y lagunasEs necesario conocer mejor la historia natural de la encefalopatía bilirrubínica crónica. Es necesaria una revisión poblacional de la ictericia nuclear y la encefalopatía bilirrubínica crónica para conocer la incidencia de la enfermedad y la de sus factores de riesgo. Esta revisión también podría demostrar si los actuales esfuerzos para la detección sistemática de los neonatos para prevenir la hiperbilirrubinemia intensa se asocia en el tiempo con una disminución de la encefalopatía bilirrubínica crónica. También es necesario un mejor conocimiento de los daños provocados por la fototerapia. Por ejemplo, los datos de estudios prospectivos y controlados serían útiles para aclarar la relación entre la exposición a la fototerapia neonatal y el desarrollo de nevus melanocíticos.
ANÁLISISCarga de la enfermedadLa verdadera incidencia de la ictericia nuclear o de encefalopatía bilirrubínica crónica es desconocida y difícil de determinar. La ictericia clínicamente reconocible se produce en muchos neonatos. La hiperbilirrubinemia neonatal grave se asocia con la ictericia nuclear, una rara alteración diagnosticada tradicionalmente en la autopsia. La presentación clínica de la encefalopatía bilirrubínica crónica puede consistir en parálisis cerebral atetoide, anomalías de la mirada, sordera o pérdida de audición y problemas cognitivos. Sin embargo, aunque la bilirrubina es neurotóxica, no se ha demostrado una vía causal definida entre la hiperbilirrubinemia y la ictericia nuclear en todos los casos.
Ámbito de la revisiónEste tema no ha sido considerado anteriormente por el USPSTF. En un informe de pruebas de 2003, el Agency for Healthcare Research and Quality revisó los efectos de la bilirrubina elevada sobre los resultados del desarrollo neurológico, la eficacia de la fototerapia y la exactitud de distintas pruebas de cribado en la predicción de la hiperbilirrubinemia4. En 2007, el USPSTF encargó una revisión adicional para examinar la eficacia del cribado para prevenir el desarrollo de la encefalopatía bilirrubínica crónica, así como los beneficios y los daños de la fototerapia5.
Exactitud de las pruebas de cribadoNingún estudio ha abordado directamente si el cribado mediante la evaluación de los factores de riesgo o el estudio de la bilirrubina disminuyó la incidencia de encefalopatía bilirrubínica crónica. Los estudios disponibles sólo han evaluado la eficacia del empleo de la evaluación de los factores de riesgo o del estudio de la bilirrubina para identificar a los neonatos que debían recibir el tratamiento dirigido a disminuir la incidencia de diversos grados de aumento de la bilirrubina (p. ej., valor de BST ≥ 20 mg/dl o ≥ 25 mg/dl).
Cuatro estudios de calidad media demostraron que el empleo de evaluaciones de los factores de riesgo puede ser eficaz para predecir una hiperbilirrubinemia importante posterior (definida como un valor de BST tras el alta > 95.º percentil en el nomograma de bilirrubina específico de horas o como un valor de BST ≥25 mg/dl durante los 30 primeros días de vida). Estos 4 estudios utilizaron 1 o 2 instrumentos de cribado. Sólo 2 factores de riesgo fueron comunes a ambos instrumentos de evaluación: la lactancia materna exclusiva y la menor edad gestacional. Ninguno de estos instrumentos ha sido validado de forma independiente en distintas poblaciones5.
No hubo estudios que abordasen directamente si el estudio de la bilirrubina identificó a neonatos que pudieron beneficiarse de la fototerapia. Los autores de la revisión adicional abordaron la cuestión clave examinando si el estudio de la bilirrubina identifica a los neonatos que desarrollarán un aumento de la BST tras el alta que necesite de fototerapia. Este abordaje identificó seis estudios: 4 de ellos utilizaron mediciones tempranas de la BST y 2 utilizaron mediciones de la BTc5.
Tres estudios de calidad media6-8 y uno de mala calidad9 indicaron una capacidad diagnóstica similar de las mediciones tempranas de la BST para predecir el aumento posterior de las mediciones de la BST. En 3 de ellos, el patrón de referencia fue una medición tras el alta por encima del 95.º percentil específico de las horas de vida. En el cuarto estudio, el patrón de referencia fue un valor de BST > 20 mg/dl (> 95.º percentil con ≥48 h). Dos estudios de mala calidad examinaron la capacidad de que las mediciones de la BTc identificasen un aumento de las mediciones de BST “que obligue a fototerapia” (definido en el protocolo de estudio y utilizando distintas definiciones). Los límites de la BST que predijeron la necesidad de fototerapia fueron claramente definidos. Las mediciones de la BTc inferiores al 75.º percentil específico por las horas de vida en un estudio, y las del 90.º percentil específico por las horas de vida en otro, indicaron las mediciones de BST que no necesitaron fototerapia.
Un estudio de calidad media que comparó la capacidad de distintas estrategias de detección para predecir una hiperbilirrubinemia posterior (valor de BST ≥20 mg/dl a ≥48 h de vida) demostró que la combinación del índice de riesgo modificado con los valores tempranos de BST mejoró significativamente la predicción respecto al empleo aislado de los factores de riesgo7.
Eficacia de la detección temprana, el tratamiento, o ambosEn una revisión de 2003, la Agency for Healthcare Research and Quality informó que era necesario tratar con fototerapia a entre 6 y 10 neonatos ictéricos, por lo demás sanos, con un valor de BST ≥15 mg/dl para impedir que un neonato desarrollase un valor de BST > 20 mg/dl4. Ningún estudio del informe de 2003 ni de la presente actualización evaluó la eficacia de la fototerapia para disminuir la aparición de la encefalopatía bilirrubínica crónica10.
Posibles daños del cribado, del tratamiento, o de ambosNo se encontraron estudios que abordasen los daños del cribado, incluyendo el dolor causado por la punción del talón o la punción venosa y la estigmatización de los neonatos. Hay pocas pruebas específicas de los daños de la fototerapia. Los posibles daños de la fototerapia consisten en pérdida de peso, problemas gastrointestinales, interrupción de la lactancia materna, degradación de la relación maternoinfantil y, posiblemente, crecimiento de nevus melanocíticos5,11. Las exanguinotransfusiones pueden provocar apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrosante y, en raras ocasiones, la muerte.
Estimación de la magnitud del beneficio netoNo hay pruebas para estimar los beneficios y los daños del cribado de los neonatos respecto a la hiperbilirrubinemia para prevenir la encefalopatía bilirrubínica crónica. Así pues, el USPSTF no pudo determinar el equilibrio entre los beneficios y los daños. Como consecuencia de esta importante laguna de pruebas, el USPSTF concluyó que no hay pruebas suficientes para realizar una recomendación acerca del cribado de los neonatos respecto a la hiperbilirrubinemia para prevenir la encefalopatía bilirrubínica crónica.
¿Cómo encajan las pruebas con el conocimiento biológico?La suma rareza de la encefalopatía bilirrubínica crónica hace casi imposible diseñar y realizar un estudio que pudiera evaluar directamente la eficacia de una intervención para disminuir la incidencia de esta alteración. En consecuencia se utilizan resultados intermedios, como los valores de bilirrubina.
RECOMENDACIONES DE OTROS AUTORESEn 2004, la American Academy of Pediatrics publicó unas pautas prácticas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en los neonatos de al menos 35 semanas de gestación3. Las pautas recomiendan la evaluación del riesgo mediante el empleo de una medición prealta del valor de bilirrubina (BST o BTc), de forma individual o combinada con la evaluación de los factores clínicos de riesgo, el estrecho seguimiento de los neonatos en riesgo y el empleo de la fototerapia y la exanguinotransfusión para disminuir el valor de la bilirrubina.
La Canadian Paediatric Society publicó recientemente (2007) pautas para la detección, el tratamiento y la prevención de la hiperbilirrubinemia en neonatos a término y pretérminos tardíos12. El grupo recomendó medir la BST o la BTc a todos los neonatos durante las primeras 72 h de vida, con un seguimiento individualizado basado en la evaluación del riesgo.
MIEMBROS DEL USPSTFLos miembros del USPSTF en el momento de finalizar esta recomendación eran Ned Calonge, MD, MPH, Presidente, USPSTF (Colorado Department of Public Health and Environment, Denver, CO), Diana B. Petitti, MD, MPH, Vicepresidente, USPSTF (Arizona State University, Phoenix, AZ), Thomas G. DeWitt, MD (Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH), Allen J. Dietrich, MD (Dartmouth Medical School, Lebanon, NH), Kimberly D. Gregory, MD, MPH (Cedars-Sinai Medical Center, Los Ángeles, CA), Russell Harris, MD, MPH (University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC), George J. Isham, MD, MS (HealthPartners, Mineápolis, MN), Michael L. LeFevre, MD, MSPH (University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO), Rosanne M. Leipzig, MD, PhD (Mount Sinai School of Medicine, Nueva York, NY), Carol Loveland-Cherry, PhD, RN (University of Michigan School of Nursing, Ann Arbor, MI), Lucy N. Marion, PhD, RN (School of Nursing, Medical College of Georgia, Augusta, GA), Bernadette Melnyk, PhD, RN (Arizona State University College of Nursing & Health Innovation, Phoenix, AZ), Virginia A. Moyer, MD, MPH (Baylor College of Medicine, Houston, TX), Judith K. Ockene, PhD (University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA), George F. Sawaya, MD (University of California, San Francisco, CA), y Barbara P. Yawn, MD, MSPH, MSc (Olmsted Medical Center, Rochester, MN). La lista de los miembros actuales del USPSTF se encuentra en www.ahrq.gov/clinic/uspstfab.htm
El USPSTF efectúa recomendaciones acerca de los servicios de asistencia preventiva a pacientes con signos o síntomas de la alteración diana. Basa sus recomendaciones en una revisión sistemática de las pruebas de los beneficios y los daños y en una evaluación del beneficio neto del servicio.
El USPSTF reconoce que las decisiones clínicas o políticas implican mayor consideración que este cuerpo de pruebas aislado. Los médicos y los rectores sanitarios deben conocer las pruebas, pero individualizar la toma de decisiones según el paciente o la situación específica.
Correspondencia: Mary Barton, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, 540 Gaither Rd, Rockville, MD 20850, Estados Unidos.
Correo electrónico: mary.barton@ahrq.hhs.gov o gwashing@ ahrq.hhs.gov