Futuro de la pediatría: competencias de salud mental para la atención primaria pediátrica

Los pediatras de atención primaria tienen oportunidades exclusivas y un sentido cada vez mayor de la responsabilidad para prevenir y abordar los problemas de salud mental y el abuso de sustancias en los hogares médicos. En el presente informe de consenso, la American Academy of Pediatrics propone unos requisitos de competencias en la provisión de servicios de salud mental y para abuso de sustancias en ámbitos de atención primaria pediátrica y recomienda los pasos a seguir para alcanzarlas. El logro de las competencias propuestas en este informe es un objetivo y no una expectativa actual. Requerirá innovaciones en la formación de residentes y una educación médica continuada, al igual que el compromiso por parte de los médicos individuales en proseguir, a lo largo del tiempo, las estrategias educativas adecuadas a su estilo de aprendizaje y nivel de aptitud. Las mejoras del sistema, tal como una relación de colaboración con los especialistas en salud mental y cambios en la financiación de la salud mental, deben preceder a la mejora de la práctica clínica. Por esta razón, las competencias propuestas empiezan con unos conocimientos y habilidades para un ejercicio de la profesión basado en sistemas. Las competencias propuestas se superponen con la de los especialistas en salud mental en algunas áreas; por ejemplo, incluyen los conocimientos y habilidades para atender a los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, ansiedad, depresión y abuso de sustancias y para reconocer las urgencias psiquiátricas y sociales. En otras áreas, las competencias reflejan la singularidad del papel de los pediatras de atención primaria: el desarrollo de la entereza o capacidad de recuperación en todos los niños; la promoción de estilos de vida saludables; prevención o mitigación de los problemas de salud mental y abuso de sustancias; identificación de los factores de riesgo y de los problemas de salud mental incipientes en los niños y sus familias; y la asociación con las familias, escuela, organismos y especialistas en salud mental para planificar la evaluación y tratamiento. Las habilidades interpersonales y de comunicación propuestas reflejan el papel decisivo de los pediatras de atención primaria para superar los obstáculos (percibidos y/o experimentados por los niños y sus familias) en la solicitud de ayuda relacionada con las preocupaciones de salud mental y abuso de sustancias.

INTRODUCCIÓN

Los objetivos del presente informe de consenso son expresar las competencias, es decir, las habilidades, conocimientos y actitudes, que necesitan los médicos de atención primaria (MAP) para abordar los problemas de salud mental prevalentes entre niños y adolescentes de Estados Unidos y favorecer el uso de las competencias para guiar la educación de residencia y la educación continuada de los MAP.

Definiciones y ámbito

En el presente informe el término “mental” tiene la intención de incluir “conductual”, “neurodesarrollo”, “psiquiátrico”, “psicológico”, “emocional”, y “abuso de sustancias”, al igual que un contexto familiar^1-6 y las preocupaciones comunitarias, como los malos tratos infantiles y el desamparo, separación o divorcio de los padres, violencia doméstica, problemas de salud mental de los padres o de la familia, catástrofes naturales, crisis escolares, despliegue militar de allegados de los niños, y el duelo y sufrimiento que acompañan a cualquiera de estos problemas o la enfermedad o muerte de miembros de la familia. El término también incluye las manifestaciones somáticas de los problemas de salud mental, como los trastornos de la conducta alimentaria y los síntomas gastrointestinales funcionales. Esto no sugiere que toda la variedad o gravedad de los problemas de salud mental recaiga en el ámbito de atención primaria pediátrica sino, más bien, que los niños y adolescentes pueden experimentar toda la variedad y gravedad de procesos de salud mental y factores de estrés psicosocial. Como tales, aquellos con necesidades de salud mental, al igual que con necesidades especiales, tanto físicas como del desarrollo, son niños para los que los pediatras, médicos de familia, enfermeras expertas en pediatría y auxiliares médicos proporcionan un hogar médico⁷.

El sistema de clasificación del Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care⁸ (DSM-PC) distingue ente las variaciones del desarrollo (conductas que pueden suscitar preocupación pero que se encuentran dentro de los límites de las esperadas para la edad del niño), problemas (conductas que son de la suficiente gravedad como para trastornar el funcionamiento pero no hasta un nivel de la suficiente gravedad como para justificar el diagnóstico de un trastorno) y trastornos (según lo definido por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders⁹, cuarta edición [DSM-IV]). Puesto que los MAP desempeñan un papel en la provisión de palabras tranquilizadoras y/o asistencia a niños con conductas en cada una de estas categorías, todas se incluyen en el ámbito del presente documento. Los autores han usado el término “preocupaciones” para hacer referencia a los problemas conductuales no diferenciados en una de estas categorías.

Muchos MAP intervienen en el cribado de los problemas de salud mental, evaluación, diagnóstico y tratamiento. El término “especialistas en salud mental” pretende distinguir a los MAP de los que se especializan en la evaluación y asistencia de niños y adolescentes con preocupaciones de salud mental. Por lo tanto, según lo utilizado en este informe, el término “especialistas en salud mental” incluye a médicos y otros profesionales, como psiquiatras, psicólogos clínicos, asistentes sociales, consejeros profesionales sobre abuso de sustancias, enfermeras con formación psiquiátrica avanzada, terapeutas familiares, neurólogos, especialistas en intervención precoz, pediatras expertos en desarrollo-conducta, y especialistas en medicina del adolescente. Cada una de estas disciplinas se asocia a requisitos específicos de formación y autorización para ejercer. Otros individuos fuera de la profesión de salud mental que tienen efectos sobre la salud mental de los niños incluyen maestros, consejeros, entrenadores, líderes religiosos y miembros de la comunidad y del clan familiar. También pueden abordar la salud mental de los niños los profesionales de la medicina complementaria y alternativa (MCA) (integrativa), tanto autorizados como no autorizados, y un elevado número de familias seleccionan tratamientos de MCA para los procesos de salud mental de sus hijos^10-14. Un número cada vez mayor de estudios publicados describe los beneficios potenciales de las estrategias de MCA^15-17 y los riesgos de estos tratamientos, incluidas las interacciones de los preparados herbales y suplementos dietéticos con los fármacos que se dispensan con receta^18,19. Aunque se efectuó un ensayo aleatorizado y controlado sobre el hipérico entre adolescentes con depresión^20,21, la mayor parte de estudios de preparados herbales para el tratamiento de problemas de salud mental se han completado en adultos. Estos desarrollos destacan la importancia de conocer las pruebas médicas y de considerar los tratamientos MCA y los profesionales MCA en el contexto de la asistencia de salud mental pediátrica.

Necesidad de este informe

La necesidad de publicar este informe de consenso estuvo determinada por las influencias siguientes:

• El reconocimiento de que las experiencias psicosociales, adversas en la infancia, producen efectos perjudiciales de por vida sobre la salud mental y física y el estado psicosocial^22-25.
• La elevada prevalencia de trastornos de salud mental y abuso de sustancia entre niños y adolescentes: se estima que un 10-11% de niños y adolescentes presentan tanto un trastorno de salud mental como pruebas de un deterioro funcional²⁶.
• La prevalencia de niños que no satisfacen los criterios DSM-IV para un trastorno pero que manifiestan un deterioro clínicamente sustancial (“problemas” en la terminología DSM-PC⁸), que se estima que es igual al doble de la prevalencia de niños con trastornos emocionales graves^26-28.
• Prevalencia de problemas de salud mental en las poblaciones pediátricas^29,30.
• Reconocimiento de que, en Estados Unidos, más de la mitad de adultos con un trastorno de salud mental experimenta síntomas a los 14 años de edad³¹.
• El reducido porcentaje de niños que reciben asistencia para sus problemas de salud mental o de abuso de sustancias^26,32 (∼ 20%).
• La escasez e inaccesibilidad de servicios de especialidad de salud mental³³, en particular para niños no atendidos lo suficiente provenientes de familias de pocos recursos que no se incluyen en la población objetivo de los servicios de salud mental públicos/comunitarios.
• Los efectos desproporcionados de las necesidades no satisfechas de salud mental sobre las poblaciones minoritarias³⁴.
• El reconocimiento de que las comorbilidades no identificadas de salud mental, como la ansiedad y depresión, son una influencia significativa que determina la utilización de los servicios médicos³⁵ y;
• La comprensión cada vez mayor (expresada en el President’s New Freedom Commission Report³⁶; Mental health: a report of the surgeon general²⁶; el estudio Future of pediatric education II³⁷ [FOPE II]; y Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents, Tercera edición³⁸; y por los miembros de la American Academy of Pediatrics [AAP] [resoluciones del foro de liderazgo anual]) de que los MAP desempeñan un papel decisivo en la satisfacción de las necesidades de salud mental de los niños; de hecho, como mínimo en la actualidad, un estado exige por orden jurisdiccional el cribado universal de salud mental por parte de los MAP para todos los niños beneficiarios de Medicaid en dicho estado³⁹.

BASE PARA LAS COMPETENCIAS

Exclusividad del papel de los MAP

Los MAP desempeñan un papel en la asistencia de salud mental que difiere sustancialmente del de los especialistas en salud mental, muchos de los cuales pueden estar poco familiarizados con los problemas que se presentan en atención primaria. Las competencias recomendadas reflejan estas diferencias. Los niños y familias que solicitan asistencia de un especialista en salud mental lo hacen porque tienen una necesidad reconocida o porque lo ha propiciado alguna crisis. Los niños y familias que solicitan asistencia en consultas del médico de cabecera típicamente no enmarcan la visita como relacionada con la “salud mental”. Pueden solicitar una supervisión sistemática de salud, asistencia aguda para un síntoma físico, ayuda con una conducta difícil de resolver, o simplemente necesitan unas palabras tranquilizadoras. En condiciones ideales, en cada una de estas situaciones los MAP obtendrán las preocupaciones psicosociales y de salud mental a partir del niño y su familia. Encontrarán medios de apoyar y ayudar a la familia que es reacia a solicitar asistencia de salud mental y reconocer las situaciones incipientes que obligan a una intervención inmediata. Cuando una familia está preparada para abordar un problema, los MAP pueden decidir que abordarán y tratarán al niño por sí mismos, en papeles similares a los de los especialistas en salud mental, o pueden decidir que orientarán a la familia hacia las fuentes de derivación apropiadas. Con independencia de que proporcionen servicios de salud mental solos o en colaboración, los MAP supervisarán el funcionamiento del niño y de la familia y el progreso de la asistencia, aplicando los principios del tratamiento crónico al igual que harían para otros niños y jóvenes con necesidades especiales de asistencia sanitaria⁴⁰. Idealmente, los MAP podrían proporcionar estos servicios de salud mental dentro de las limitaciones de una consulta atareada sin comprometer su eficiencia y viabilidad económica.

Ventaja de la atención primaria

La AAP reconoce las ventajas exclusivas de los MAP y las oportunidades inherentes al ámbito de atención primaria, “la ventaja de atención primaria”⁴¹, en la que pueden desarrollarse las competencias de salud mental:

• Una relación terapéutica longitudinal, de confianza y con autoridad con el niño y los miembros de la familia.
• El hogar médico centrado en la familia^1-6,42,43.
• Oportunidades exclusivas para prevenir los futuros problemas de salud mental a través de la promoción de estilos de vida saludables, guías anticipatorias e intervenciones oportunas para los problemas conductuales, emocionales y sociales habituales, abordados en el curso típico de los primeros meses de vida, la infancia y la adolescencia (según lo descrito en Bright Futures)^38,44,45.
• La comprensión de los problemas sociales, emocionales y educativos en el contexto del desarrollo y entorno del niño³⁸.
• Experiencia al colaborar con especialistas en los cuidados de niños con necesidades especiales de asistencia sanitaria y servir como coordinador de los casos (case manager) a través del hogar médico; y
• La familiaridad con los principios de asistencia crónica y los métodos para mejorar la práctica clínica.

Marco de las competencias conductuales y de salud mental

En 1999, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) inició el Outcome project⁴⁶. A través de él, el ACGME estableció las competencias que servirían de marco para el plan de estudios de residencia, organizado en seis dominios: práctica basada en sistemas; asistencia al paciente; conocimientos médicos; práctica basada en el aprendizaje y la mejora; habilidades interpersonales y de comunicación y profesionalidad. Las competencias propuestas en el presente informe se basan en el marco ACGME con la expectativa de que serán útiles para establecer los objetivos de crecimiento personal y profesional en la práctica clínica pediátrica, para la futura autorización al igual que las renovaciones del derecho a ejercer, y para la formación de residencia. Puesto que el logro de los cambios del sistema precede necesariamente a otras mejoras de la práctica clínica en salud mental, la tabla de competencias propuestas de salud mental para los pediatras de atención primaria (apéndice 1) se desvía de la secuencia habitual de ACGME, que incluye prácticas basadas en sistemas como serie final de competencias, y en lugar de ello, se inicia con las competencias de la práctica basada en sistemas.

Presunciones

Los conceptos tradicionales de asistencia en salud mental se basan en la presunción de que el tratamiento debe ser la consecuencia del diagnóstico de un trastorno; sin embargo, esta estrategia sólo ofrece una ayuda parcial para la mayoría de niños con problemas de salud mental abordados en atención primaria, aquellos con una disfunción sustancial en ausencia de un diagnóstico específico²⁷. Un ámbito de atención primaria brinda la oportunidad exclusiva de que la interacción médico-paciente influya positivamente en el resultado clínico de los problemas incipientes, los que no cumplen los criterios de un trastorno DSM-IV, y trastornos leves o no diagnosticados (“problemas” en la clasificación DSM-PC)⁸. Las competencias propuestas suponen que, en muchos casos, los MAP pueden producir un efecto positivo sobre los problemas de salud mental de un niño sin conocimientos precisos del diagnóstico y en situaciones en las que los síntomas del niño no cumplen los criterios de trastorno DSM-IV^47-49.

En este informe las habilidades “genéricas” de salud mental propuestas se extraen de los estudios publicados sobre “factores comunes” en la asistencia de salud mental: las técnicas usadas para aumentar el optimismo, la sensación de bienestar, y disposición del paciente a esforzarse hacia una mejora, con independencia del diagnóstico específico o problema identificado^50-56. Otras habilidades se dirigen a los síntomas que se manifiestan en general a través de múltiples problemas de salud mental, sensación de cólera, ambivalencia y desesperanza, y los conflictos familiares asociados con frecuencia a estos problemas. Estas habilidades proceden de la terapia familiar⁶, tratamiento cognitivo⁵⁷, entrevista motivacional⁵², participación de la familia⁵⁸, pediatría centrada en la familia^42,43 y tratamiento centrado en la solución⁵⁹.

Además, las competencias propuestas suponen que la colaboración entre los MAP y los miembros del personal de la consulta de atención primaria y entre el MAP/consulta y las familias, especialistas en salud mental, educadores, coordinadores de casos, trabajadores sociales, personal de justicia juvenil y de otros organismos, es un requisito esencial en la asistencia de niños con problemas de salud mental. La colaboración entre los MAP y los especialistas en salud mental puede adoptar la forma de una derivación con un intercambio formal de información, una relación especial de derivación con comunicación y reuniones con regularidad para abordar los casos, reuniones tanto del MAP como de los especialistas en salud mental con los pacientes, o la plena integración de los servicios de salud mental y de atención primaria⁶⁰. Se ha demostrado que los modelos en los que un especialista titulado en salud mental se integra en una consulta de atención primaria son prometedores en la mejora del acceso a los servicios y la adhesión al tratamiento, para aumentar la eficiencia y eficacia del tratamiento, reducir los costes médicos, mejorar el funcionamiento y la productividad del paciente y aumentar la satisfacción tanto del paciente como del médico^61-64. En Massachussets una red regional de psiquiatras infantiles⁶⁵, que ofrece consultas por teléfono en tiempo real y derivaciones a los MAP, mejora la capacidad de estos para atender a niños con comorbilidades diagnósticas, trastorno complicado por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), ansiedad y depresión. Las competencias propuestas reflejan la importancia de que los médicos estén al día de las estrategias de colaboración aplicables en su ámbito particular y de que apliquen el número creciente de pruebas que evalúan la efectividad de los diversos modelos.

La presunción final es que los MAP pueden expandir su capacidad más allá del tratamiento del TDAH para atender eficazmente a los niños con otros problemas pediátricos habituales de salud mental: ansiedad, depresión y abuso de sustancias^63,66-68. Mediante un examen de cribado sistemático de estos problemas, el reconocimiento precoz de los síntomas, la educación de los niños y sus familias sobre estrategias de autotratamiento y la provisión de un tratamiento de primera línea, los MAP tienen la posibilidad de mejorar la vida de muchos niños y sus familias que, de otro modo, no recibirían asistencia de salud mental o sólo la recibirían después de una agravación y deterioro de sus problemas³⁸. En el caso de niños con procesos crónicos y ansiedad y depresión comórbidas, la asistencia de salud mental también puede dar lugar a una mejora de su salud física y una disminución de la utilización de los servicios de urgencias y los servicios hospitalarios³⁵.

COMPETENCIAS PROPUESTAS

Las competencias propuestas se detallan en el apéndice 1. Más adelante, se describe un resumen.

Práctica clínica basada en sistemas

Los cambios sistémicos preceden necesariamente a otras mejoras en la práctica clínica de salud mental. Las competencias en esta área autorizarán a los médicos a colaborar con otros consejeros de salud mental hacia una mejora de la base organizativa y económica de la asistencia, y, en función de esta base, a establecer prácticas de codificación y facturación efectivas que sostengan los servicios de salud mental^69,70.

Otra serie de habilidades incluye el desarrollo de una relación de colaboración con los profesionales y los organismos que proporcionan servicios de salud mental y con las organizaciones que representan a los jóvenes y familias que experimentan una enfermedad mental. Estas relaciones permitirán a los médicos abordar los vacíos del servicio, definir los papeles respectivos, y coordinar los servicios. Una serie final de competencias basadas en los sistemas incluye la selección de instrumentos y establecimiento de sistemas dentro de la consulta para normalizar y sistematizar la integración de la salud mental y aplicar los principios del hogar médico y el modelo de asistencia crónica a niños con problemas de salud mental.

Asistencia de los pacientes

Las competencias en esta área incluyen las habilidades clínicas para desarrollar su entereza o capacidad de recuperación, promover estilos de vida saludables y prevenir o mitigar los problemas de salud mental en niños; identificar los factores de riesgo y problemas de salud mental incipientes en los niños y sus familias; cribado de problemas de salud mental; emprender una evaluación del niño que presenta preocupaciones de salud mental o un examen de cribado positivo; superar los obstáculos (percibidos y/o experimentados por los niños y sus familias) en la solicitud de ayuda para preocupaciones de salud mental; proporcionar una guía a las familias sobre el tratamiento de los problemas conductuales habituales y afrontamiento de los acontecimientos vitales adversos; y reconocer las emergencias de salud mental. Una habilidad decisiva de asistencia a los pacientes es la integración de los puntos fuertes, necesidades y preferencias del niño y su familia; el uso de las propias habilidades del médico (interpersonales, relacionales, de evaluación, diagnóstico y tratamiento); y los recursos disponibles en el desarrollo de un plan de asistencia para niños con problemas de salud mental, en el que participen los especialistas en salud mental cuando sea apropiado. Las competencias propuestas sugieren que los MAP desarrollan la capacidad para proveer asistencia a los niños con TDAH, ansiedad, depresión y abuso de sustancias.

Conocimientos médicos

Esta serie de competencias se centra en la aplicación de la ciencia actual a los procesos de cribado y evaluación de la salud mental y a la toma de decisiones sobre intervenciones farmacológicas y psicosociales en atención primaria. Los elementos fundamentales incluyen la clasificación diagnóstica de las variaciones, problemas y trastornos de salud mental en atención primaria⁸ (DSM-PC) y la base de evidencias para el cribado, intervenciones terapéuticas y ciencia del cambio conductual, según se aplica a la práctica clínica de salud mental.

Aprendizaje y mejora basados en la práctica clínica

Esta serie de habilidades permiten al médico establecer y obtener los objetivos de aprendizaje y mejora de su práctica clínica. Los componentes incluyen el desarrollo de protocolos de consulta para la evaluación y asistencia de niños con problemas de salud mental y la implementación de un programa de mejora de la calidad.

Habilidades interpersonales y de comunicación

Estas habilidades son esenciales para una eficaz práctica clínica de salud mental dentro del rápido ritmo presente en una consulta de atención primaria, incluidas las estrategias de los factores comunes que son efectivas a través de una variedad de procesos de salud mental (v. Presunciones). También incluye el intercambio eficaz de la información entre los MAP y otro personal que participe en la asistencia del niño y su familia⁷¹.

Profesionalidad

Estas habilidades se basan en el respeto a los niños y sus familias y la sensibilidad a las diferencias culturales. Además de facilitar una relación de empatía médico-niño y médico-familia, que es la base de la práctica clínica de salud mental eficaz, permiten que el médico aborde problemas como la confidencialidad y sus propias limitaciones profesionales^72,73.

RECOMENDACIONES

Los MAP deben:

• Mantener una alianza con los padres, especialistas en salud mental y sección de la AAP y líderes nacionales para alcanzar las competencias en la práctica clínica basada en los sistemas, tal como defender con las compañías aseguradoras un reembolso apropiado y con los responsables de establecer las normas, la financiación de los servicios de salud mental^74,75.
• Desarrollar relaciones con los especialistas de salud mental con los que pueden colaborar en la mejora de sus conocimientos y habilidades en esta área.
• Con los cambios necesarios del sistema en vigor (p. ej., reembolso, relación de colaboración), adoptar el objetivo de lograr el complemento íntegro de las competencias de salud mental definidas en el apéndice 1.
• Recomendar innovaciones en la formación de residencia y actividades de educación médica continuada para aumentar la base de conocimientos y nivel de habilidad de los MAP de acuerdo con estas competencias; y
• Proseguir las estrategias educativas apropiadas a su propio estilo de aprendizaje y nivel de habilidad para obtener las competencias en salud mental.

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS Y RETOS DE LA IMPLEMENTACIÓN

Estas competencias se proponen como objetivos para todos los médicos que atienden a niños. Algunos han alcanzado muchas de estas competencias, por no decir todas, a través del desarrollo de sus propios conocimientos y habilidades. Otros las alcanzan a través de una práctica clínica de colaboración con especialistas en salud mental, como se ha descrito previamente. Algunos tan sólo se proponen alcanzar la competencia en la práctica clínica relacionada con la salud mental.

La AAP reconoce la mala distribución de los recursos de salud mental para los niños y sus familias. Hay muchas áreas del país donde no están disponibles o son accesibles los servicios de especialidad en salud mental; en estos ámbitos, los médicos pueden tener una sensación de apremio para alcanzar y aplicar todas las com petencias en salud mental. Cuando los servicios de especialidad en salud mental están disponibles más fácilmente, los MAP tienen la oportunidad de establecer una relación de colaboración con estos especialistas, tal como los que trabajan en un ámbito de atención primaria, mediante consulta psiquiátrica a través del teléfono o de una videoconferencia, o un especialista en salud mental que proporciona tratamiento cognitivo-conductual a un niño tratado por el MAP con un fármaco antidepresivo, o cualquier otro modelo de colaboración^60-63. Dicha relación sirve para formar al MAP y mejorar los servicios para los niños en su asistencia mutua.

El logro de las competencias propuestas requerirá nuevas estrategias educativas al igual que cambios en los sistemas. Con la excepción del TDAH^76,77, apenas se dispone de pruebas para guiar a los MAP en los aspectos exclusivos de su papel como prestadores de salud mental, y pocos expertos en salud mental/abuso de sustancias tienen experiencia en el ejercicio de su profesión en los atareados ámbitos de atención primaria en el contexto de un media de 16,3 visitas-min⁷⁸ y las realidades del reembolso de estas visitas.

Estrategias para la educación de residencia

Al igual que la práctica clínica de salud mental en ámbitos de atención primaria es de colaboración, necesariamente lo ha de ser el proceso de formación de los MAP para la práctica clínica en atención primaria. Los expertos en contenidos (p. ej., pediatras del desarrollo-conductuales, psiquiatras infantiles, especialistas en medicina del adolescente, psicólogos clínicos, enfermeras con formación psiquiátrica avanzada y asistentes sociales) pueden reunirse con los expertos en atención primaria –médicos efectivos en la provisión de atención médica primaria y el tratamiento de enfermedades crónicas de los niños en alianza con las familias–, para formar a la próxima generación de MAP. Para los generalistas académicos que no han recibido formación en salud mental, la colaboración con especialistas en este ámbito para formar a los MAP será particularmente importante. Esta formación puede adoptar la forma de educación en clínicas de continuidad de la residencia, en una alianza para efectuar los pases de visita de los pacientes ingresados y desarrollar conjuntamente programas didácticos. Al mismo tiempo que se benefician de la experiencia de sus colegas de salud mental, los académicos pediátricos tendrán la oportunidad de modelar una relación multidisciplinar de colaboración que sea la base de una práctica clínica efectiva de salud mental.

Los datos del 2007 AAP Graduating Residents Survey sugieren que completar una rotación electiva en psiquiatría infantil y una mayor formación en evaluación, educación y tratamiento en salud mental en relación con niños se asocia con una mayor confianza en la identificación y tratamiento de los problemas de salud mental⁷⁹. Será necesaria una investigación adicional para determinar qué metodologías educativas se asocian con los mejores resultados. Estos hallazgos tienen implicaciones sustanciales para la distribución del tiempo dedicado a la formación en salud mental dentro de los programas de residencia pediátrica. Claramente, la rotación en pediatría del desarrollo-conductual de un mes de duración (a menudo acortada por el período de vacaciones) es insuficiente para dar cabida a las adiciones necesarias al plan de estudios.

Estrategias para la educación de médicos con experiencia

Los MAP con experiencia se beneficiarán de las estrategias que consolidan las habilidades que han desarrollado durante años de ejercicio profesional con los niños y sus familias. Wissow et al⁴⁹ han demostrado que estos médicos, en circunstancias apropiadas, pueden proporcionar la asistencia basada en la evidencia de niños con problemas de salud mental y abuso de sustancias o trastornos leves y deterioros funcionales a través de categorías diagnósticas. Los niños tratados por estos médicos con formación en técnicas de comunicación en salud mental han mostrado una mejora modesta pero significativa en su funcionamiento mental y en sus padres se observa una reducción de la angustia, comparado con niños tratados por médicos que no recibieron formación en asistencia de salud mental⁴⁹. Será necesaria investigación adicional para adaptar estas técnicas a la formación de médicos con menos experiencia.

En diversas comunidades se han establecido pases de visita de colaboración en el consultorio con el objetivo de mejorar los conocimientos y habilidades de salud mental para los MAP y su comunicación con especialistas en este ámbito^80,81. En general, las sesiones de 1-2 h de duración incluyen a psiquiatras y/o pediatras del desarrollo-conductuales y MAP en una discusión basada en casos.

Diversos grupos de educadores en salud mental han desarrollado una formación exhaustiva para preparar a los especialistas en salud mental y a los profesionales de atención primaria para sus papeles respectivos en esta práctica clínica de colaboración^82,83. El AAP Task Force on Mental Health está recopilando información sobre esta formación en su página web (www.aap.org/ mentalhealth) y ha iniciado el proceso de introducción de las sesiones educativas propuestas en la National Conference and Exhibition y otros acontecimientos de la AAP en las competencias de salud mental propuestas en el presente documento de consenso. Los médicos también pueden colaborar en la mejora de la competencia en salud mental a través de una monitorización de su asistencia psicosocial en el mantenimiento de su titulación a través de programas de mejora de la calidad, como el eQYPP (Education in Quality Improvement for Pediatric Practice), y el desarrollo de las pertinentes retribuciones por rendimiento e indicadores de calidad de los planes de salud.

La más fundamental de todas las competencias propuestas de salud mental es la capacidad para evaluar los propios conocimientos y habilidades en asistencia de salud mental y establecer un mecanismo para actualizarlos, abordando los vacíos que inevitablemente acompañan a los beneficios en ciencia. En sus respectivas páginas web (apéndice 2) está disponible un número cada vez mayor de recursos educativos desarrollados por la AAP, American Academy of Family Physicians, National Association of Pediatric Nurse Practitioners, American Psychiatric Association, National Association of Social Workers, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, y American Psychological Association. Una poderosa estrategia educativa es la fecundación cruzada que acontece a través de la relación de un MAP con los especialistas en salud mental, una auténtica colaboración en la evaluación tratamiento de los niños en su asistencia mutua e intercambio sistemático de información sobre el progreso del niño y su familia. Este tipo de colaboración, junto con la honestidad para aplicar la nueva ciencia, será esencial para obtener y mantener una competencia en la práctica clínica de salud mental.

CONCLUSIONES

El logro de las competencias en salud mental propuestas en el presente informe es un objetivo futuro y no una expectativa actual. Requerirá cambios sistémicos, nuevos métodos de financiación, mejoras de la práctica, nuevas habilidades (o su perfeccionamiento), el acceso a fuentes fiables de información sobre las evidencias disponibles y la nueva ciencia, y métodos educativos innovadores. Estos cambios serán incrementales y requerirán inversiones sustanciales por parte de la AAP y sus organizaciones asociadas y por parte de los médicos que trabajan tanto en la comunidad como en consultorios. También es probable que los beneficios sean sustanciales, incluida la mejora del bienestar de los niños y sus familias y una mayor satisfacción de los médicos de atención primaria.

APÉNDICE 1. Competencias propuestas de salud mental para MAP pediátricos

APÉNDICE 2. Recursos de páginas web para decisiones de tratamiento y derivación en atención primaria

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