La violencia juvenil sigue constituyendo una grave amenaza para la salud de los niños y los adolescentes en Estados Unidos. Es crucial que los pediatras definan claramente su papel y desarrollen las capacidades adecuadas para abordar eficazmente esta amenaza. Desde el punto de vista clínico, los pediatras deben familiarizarse con Connected kids: safe, strong, secure, el protocolo de la American Academy of Pediatrics para la prevención de la violencia en la atención primaria. Mediante este material se puede incorporar a la consulta la formación preventiva, la detección sistemática del riesgo y los enlaces con los recursos comunitarios de asesoramiento y tratamiento. En su papel de defensores, los pediatras pueden ofrecer información recién obtenida sobre factores cruciales de riesgo, como la exposición a las armas de fuego, la violencia en las relaciones sentimentales de los adolescentes y el acoso escolar, a los responsables de la política local y nacional. Esta pauta refina el desarrollo del papel de los pediatras en la prevención de la violencia juvenil y subraya la importancia de este asunto en la agenda estratégica de la American Academy of Pediatrics.
La revisión periódica de 1.632 miembros de la American Academy of Pediatrics (AAP), realizada por el AAP Task Force on Violence a finales de los años noventa, indicó que la lesión como consecuencia de la violencia es un problema sustancial que afrontan los pediatras en las consultas de todo el país1. Más de la mitad de los que respondieron informó haber visitado recientemente a un niño que había padecido una lesión intencionada como consecuencia de un maltrato infantil, y más de la tercera parte indicó haber tratado recientemente a un niño con una lesión resultante de la violencia en el hogar o en la comunidad. La mayoría de los pediatras cree que debe desempeñar un papel importante en la prevención de estas lesiones. Y hay pruebas que sugieren que los padres y los dirigentes de la comunidad también perciben un papel crucial de los pediatras en la prevención de la violencia juvenil2-4. Sin embargo, muchos pediatras se sienten poco preparados para detectar sistemáticamente y tratar las formas de violencia distintas al maltrato in- fantil.
En 1999, la AAP publicó una exhaustiva pauta que subrayó y definió el emergente papel de los pediatras en la prevención de la violencia juvenil5. Este informe representó la culminación de 3 años de trabajo estratégico y focalizado y destacó las posibles intervenciones a incluir en la consulta de puericultura y de asistencia preventiva. La pauta de 1999 también identificó las oportunidades de los pediatras para asumir papeles de dirección en la formación para la prevención de la violencia y la defensa en el ámbito comunitario y fuera de la consulta.
Aunque el conocimiento de la violencia juvenil como tema clave en Pediatría aumentó desde la publicación de la pauta de 1999, los resultados de la revisión periódica de la AAP han demostrado la sostenida necesidad de formación y apoyo a los pediatras6,7. Por ello, la prevención de las lesiones por violencia ha alcanzado mayor prioridad en la AAP8 y se han instaurado varias iniciativas, como el AAP Violence Prevention Symposium (2003); la National Chapter Injury Prevention Conference (2005); la convocatoria de un subcomité para la prevención de la violencia por el National Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention (2005), y la publicación de Connected kids: safe, strong, secure8 (2006). Tanto en el plano de la política de la organización como en el de la práctica clínica, la AAP se esfuerza en preparar y hacer intervenir a los pediatras en actividades específicas dirigidas a disminuir la carga de lesiones intencionadas que sufren los niños en Estados Unidos.
Esta pauta revisada actualiza la evolutiva epidemiología de la lesión intencionada, identifica temas importantes y emergentes relacionados con la prevención de la violencia en los niños y reafirma los postulados básicos que apoyan las recomendaciones efectuadas en la pauta original, hace 10 años. Las nuevas áreas clave destacadas en esta pauta revisada incorporan nuevas informaciones y recursos acerca del acoso escolar y la violencia en las relaciones sentimentales, y ofrecen nuevas guías de asesoramiento específico para los pediatras.
GENERALIDADESDurante las 2 últimas décadas del siglo xx, la violencia emergió como un importante problema de salud pública que afecta desproporcionadamente a los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Pese a la reciente declinación de las tasas de muertes violentas, lesiones no fatales por arma de fuego y comportamientos relacionados con la violencia, como las peleas y llevar armas de fuego9-15, el homicidio sigue siendo la segunda causa de muerte en los niños de 1 a 19 años de edad16,17. Persisten significativas disparidades étnicas en la exposición juvenil a la violencia. Por ejemplo, el homicidio es la segunda causa de muerte en Estados Unidos para los niños de 15 a 19 años de edad, pero es la primera entre las personas de raza negra de 15 a 24 años de edad18.
Los análisis horizontales han demostrado que las tasas de comportamientos relacionados con la violencia de los adolescentes de este país son similares a las internacionales, aunque Estados Unidos continúa a la cabeza del mundo industrializado en las tasas de homicidio y suicidio juvenil19-21. Cerca del 3% de los gastos médicos directos de este país están relacionados con lesiones por asalto interpersonal, y el coste total para la sociedad de la violencia por arma de fuego es cercano a los 100.000 mi- llones de dólares, de los que 15.000 son atribuibles a las lesiones infantiles por arma de fuego22-24.
Los posibles riesgos y consecuencias conductuales asociados con la exposición durante la primera infancia a la violencia en el domicilio, ser testigos de violencia en la comunidad, o ambas situaciones, son profundos. Durante la última década, se ha prestado mucha atención académica a determinar los factores que imponen riesgo o fomentan la resistencia25-28. Se reconoce la existencia de un gran solapamiento entre los factores contextuales, como la dinámica familiar, las normas comunitarias y las creencias y prácticas culturales, que desempeñan un papel crucial en la determinación de los resultados individuales29. Los pediatras de atención primaria visitan habitualmente a jóvenes implicados en comportamientos relacionados con la violencia y están en posición particularmente buena para asesorar a los padres y los cuidadores30. También es probable que los pediatras conozcan los recursos comunitarios, como los programas de visita domiciliaria prenatal y de intervención temprana, que han sido prometedores en la disminución de la carga de lesión intencionada soportada por los niños pequeños31,32.
Se han desarrollado numerosas intervenciones prometedoras de atención primaria, pero pocas han sido evaluadas de forma científicamente controlada33-35. En este sentido, varias entidades gubernamentales de salud y medicina organizada, como los Centers for Disease Control and Prevention, la Office of the Surgeon General, la American Medical Association y la Agency for Healthcare Research and Quality, han tratado de sintetizar la creciente bibliografía de investigación en esta área para ayudar a identificar los abordajes eficaces36-39. La AAP también ha elaborado y publicado una serie de pautas y otros informes relacionados específicamente con el enfoque de la violencia juvenil desde el punto de vista de la mejor práctica, basada en pruebas40-43. Sin embargo, el esfuerzo más exhaustivo realizado hasta ahora por la AAP es el protocolo de prevención de la violencia en atención primaria titulado Connected kids: safe, strong, secure. Desarrollado como proyecto multianual financiado en parte por la Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention del Department of Justice, Connected kids es un recurso meticulosamente elaborado dirigido específicamente a facilitar la capacidad del profesional de atención primaria para incorporar herramientas y mensajes de prevención de la lesión intencionada a la práctica diaria.
Otro desarrollo importante y reciente en el campo de la prevención de la violencia ha sido el reconocimiento de la importancia primordial de los factores de resistencia que permiten la adaptación al estrés a los niños y a los adultos jóvenes, incluyendo las exposiciones a la violencia. El apoyo científico al papel crucial de la resistencia proviene de una serie de fuentes, entre ellas los datos del National Longitudinal Study of Adolescent Health26,28. Este informe analiza Connected kids, la prevención del acoso escolar y la violencia en las relaciones sentimentales. Los temas relacionados de las armas de fuego y la violencia en los medios de comunicación42,43 se incluyen en otras pautas de la AAP.
CONNECTED KIDS: SAFE, STRONG, SECUREConnected kids: safe, strong, secure es un programa de la AAP lanzado en 2005 que aborda la prevención de la violencia en el contexto de la asistencia sanitaria habitual a los niños. El desarrollo de Connected kids contó con las aportaciones de más de 100 expertos, así como de los padres y los adolescentes, en un proceso de 3 años de duración8,44,45. El producto final de la AAP consiste en una guía clínica, 21 folletos de información para los padres y los pacientes y materiales de formación como apoyo (tablas 1-3).
TABLA 1. Recurso de formación de la AAP Connected kids: safe, strong, secure: lactancia y primera infancia
TABLA 2. Recurso de formación de la AAP Connected kids: safe, strong, secure: segunda infancia
TABLA 3. Recurso de formación de la AAP Connected kids: safe, strong, secure: adolescencia
Dado el reciente reconocimiento de la primordial importancia de la resistencia individual y familiar antes analizado, el programa Connected kids efectúa un abordaje basado en la fuerza de la guía por anticipado, que ayuda a los padres y a las familias a criar niños resistentes. Este enfoque desemboca en un abordaje mucho más amplio de la guía por anticipado que los anteriores enfoques, basados en el riesgo. Además, cada área temática aborda específicamente la ecología social de la infancia mediante la inclusión de información acerca del desarrollo del niño, los sentimientos y las reacciones de los padres en respuesta al desarrollo y el comportamiento del niño y sugerencias prácticas para ayudar a las familias a comunicarse con los recursos comunitarios existentes46. Las pruebas cualitativas de campo y de factibilidad, realizadas a principios de 2005, consiguieron resultados extraordinarios, y está prevista la rigurosa evaluación del programa, que utilizó las redes de consultas instauradas. El primer ensayo aleatorizado controlado publicado de una intervención en atención primaria diseñada para modificar la intervención de la juventud en el comportamiento violento demostró su eficacia para disminuir tanto las peleas como las lesiones relacionadas con ellas47. La disponibilidad de una herramienta de la AAP como Connected kids es muy prometedora y podría afectar de forma similar a los niños de todo el país en cuanto los pediatras se acostumbren a utilizarla en su práctica. Connected kids está coordinado con la tercera edición de Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents48 y ofrece ayuda en la instauración de los temas psicosociales y de seguridad de Bright futures. Se dispone de más información en la página web de la AAP (www.aap.org).
ACOSO ESCOLAREl acoso escolar es un tipo de agresión en el que uno o más niños intimidan, hostigan o dañan físicamente, de forma reiterada e intencionada, a una víctima que se percibe como incapaz de defenderse49,50. Un tema de creciente preocupación ha sido la asociación del comportamiento de acoso escolar, especialmente en los niños en edad escolar, con el posterior desarrollo de comportamientos de agresiones graves. Un análisis exhaustivo, estimulado por los raros pero muy destacados acontecimientos escolares con numerosas muertes de Pearl, Misisipi; West Paducah, Kentucky; Jonesboro, Arkansas; Springfield, Oregón, y Littleton, Colorado, a finales de los años noventa, llamó la atención de la posible gravedad de un acoso escolar precursor51. Varias organizaciones médicas profesionales, como la American Medical Association y la Society for Adolescent Medicine, han dirigido la atención, mediante pautas formales o resoluciones, hacia el tema del acoso escolar juvenil, a menudo en el contexto de un problema más amplio de la violencia juvenil52,53. Además, la Health Resources and Services Administration del US Department of Health and Human Services lanzó hace poco la fase II de una gran campaña multianual de conocimiento con el título “Take a stand, lend a hand: stop bullying now”54.
Aunque el acoso escolar en los niños escolares ha sido descrito en otras partes del mundo, hasta hace poco se carecía de la caracterización epidemiológica de la profundidad y la extensión del problema en Estados Unidos. Nansel et al55, del Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development de los National Institutes of Health, han creado un grupo de trabajo sobre la epidemiología del acoso escolar y están analizando comparativamente conjuntos de datos tanto nacionales como internacionales. Han establecido una prevalencia inicial del 30% de los niños acosadores, acosados, o en ambas situaciones, partiendo de una gran muestra de alumnos de 6.° a 10.° grado56. También han empezado a analizar críticamente las verdaderas asociaciones del acoso escolar con algunos de los marcadores tradicionales del comportamiento relacionado con la violencia, incluyendo llevar armas y las peleas frecuentes. Tanto acosar como ser acosado se asocian con mayores tasas de llevar armas y de peleas suficientemente intensas para producir lesiones57,58. Estas asociaciones parecieron ser más intensas en los acosadores que en las víctimas. También son muy preocupantes las más sutiles consecuencias psicosociales que pueden asociarse con el comportamiento de acoso, incluyendo el posterior desarrollo de depresión y las ideas suicidas59,60. Es muy probable que estos problemas provengan de los comportamientos de acoso escolar indirecto, relacional, que son más típicos de las niñas y pueden ser muy difíciles de identificar61.
Una creciente bibliografía también ha empezado a explorar la relación del acoso escolar con alteraciones somáticas, enfermedades y el desarrollo de exposiciones a largo plazo y los resultados manifiestos en la edad adulta62-65. La aparición de tecnologías portátiles, como los teléfonos móviles, las cámaras digitales y las agendas electrónicas, y el fácil acceso a redes sociales en internet han desembocado en el advenimiento de un comportamiento de acoso escolar ayudado por la tecnología, fenómeno conocido como “ciberacoso”66,67.
Los investigadores europeos llevan más de 30 años de trabajo en el desarrollo de intervenciones para la prevención del acoso escolar. Los programas de mayor éxito se han instaurado en Escandinavia y se basan en el modelo desarrollado por el investigador noruego Dan Olweus68. El programa de prevención del acoso escolar Olweus es un modelo escolar que ha sido repetido, refinado y evaluado internacionalmente en numerosas ocasiones. Olweus propone intervenciones programáticas específicas en el plano escolar, del aula e individual basándose en la idea de que cada episodio de acoso escolar afecta a 3 grupos de niños: el acosador y sus acólitos, las víctimas y los transeúntes. Sin embargo, en la bibliografía revisada por profesionales son pocos los informes que describen la instauración y la evaluación controlada del programa de prevención del acoso escolar Olweus en Estados Unidos69. Está claro que en este país se debe aceptar primero que los comportamientos de acoso escolar no pueden ser considerados como un rito de transición y que pueden ser precursores de consecuencias más graves. En la prevención primaria, se ha demostrado que los comportamientos tempranos de crianza, como la estimulación cognitiva y el apoyo emocional, confieren resistencia frente al futuro desarrollo de comportamientos de acoso escolar en los niños de las escuelas elementales70. La promoción y el refuerzo de estas capacidades de crianza y el reconocimiento, la detección sistemática y la oportuna derivación como estrategias de prevención secundaria son maneras esenciales con que los pediatras pueden contribuir colectivamente a este aspecto de la prevención de la violencia juvenil.
VIOLENCIA EN LAS RELACIONES SENTIMENTALESLa última década también ha llamado más la atención sobre la violencia en las relaciones durante la adolescencia, específicamente la violencia en las relaciones sentimentales de las adolescentes. Según la definición del caso y la metodología de la notificación, las estimaciones de la prevalencia de la violencia en las relaciones sentimentales de las adolescentes se han cifrado entre el 9% y el 46%71-73. Dado que la mayoría de los adolescentes estadounidenses tienen relaciones sentimentales mediada la adolescencia74,75, es importante que los pediatras conozcan los precursores, los síntomas y los comportamientos asociados con la violencia en las relaciones sentimentales adolescentes. De acuerdo con el punto de vista del desarrollo, los nacientes esfuerzos de prevención en esta área se han centrado principalmente en las intervenciones dirigidas a grupos de compañeros. Uno de estos programas escolares, que utilizó una metodología aleatorizada controlada, demostró su eficacia en la disminución de las tasas autonotificadas de victimización y perpetración de violencia en las relaciones sentimentales adolescentes a intervalos de hasta 4 años de la intervención76-78.
Como las oportunidades de intervención orientada a la asistencia habitual son más limitadas en la adolescencia y la preadolescencia, es importante que los pediatras aprovechen y se propongan como recursos comunitarios a las entidades que más influyen sobre el desarrollo del comportamiento adolescente. Entre ellas están, indudablemente, los centros de enseñanza media y de bachillerato y, según la constitución específica de la comunidad, también podría incluir organizaciones basadas en la fe, clubs locales de chicos y chicas u otras organizaciones prosociales. No obstante, es más crucial el papel del pediatra como fuente de información para los padres y las familias. La guía temprana por anticipado sobre el desarrollo cognitivo y social del adolescente, la dinámica de las relaciones y los riesgos de la violencia en las relaciones sentimentales adolescentes es de capital importancia en la estrategia de prevención primaria. Los materiales de Connected kids: safe, strong, secure para la adolescencia temprana incluye un folleto de “ideas para los padres” sobre la violencia en las relaciones sentimentales adolescentes (tablas 1-3). Estos materiales y las llamadas asociadas se encuentran en formato electrónico para facilitar la incorporación en registros sanitarios electrónicos y herramientas asociadas de apoyo a la decisión.
PAPEL DEL PEDIATRA: RECOMENDACIONESSon 4 los terrenos en los que los pediatras deben esperar utilizar sus habilidades e influencia en la instauración de estrategias de prevención de la violencia juvenil: la práctica clínica, la defensa, la formación y la investigación.
Práctica clínicaLa práctica clínica para la intervención, el tratamiento y la prevención de la violencia juvenil debe incluir:
- La familiaridad en el manejo del protocolo de prevención de la violencia en atención primaria Connected kids: safe, strong, secure.
- El empleo de un abordaje exhaustivo, como el protocolo Connected kids para la guía por anticipado, la detección sistemática y el asesoramiento a los niños y las familias en el curso de las visitas rutinarias de salud (los elementos clave del protocolo deben incorporarse a las hojas de consulta o a las llamadas del registro electrónico de salud basadas en la edad; los materiales de formación de padres y jóvenes deben ser fácilmente accesibles, bien como material impreso, bien impresos en el momento de la visita).
- El tratamiento adecuado y oportuno, la derivación por problemas identificados relacionados con la violencia, o ambos.
- El mantenimiento de una base de datos exacta de los recursos comunitarios de asesoramiento y tratamiento. Cuando sea oportuno, esta base de datos debe ser accesible mediante el sistema de registro electrónico de la consulta o tener un enlace en las páginas web interna y externa de la consulta.
Los pediatras deben defender:
- Los adecuados servicios comunitarios públicos de salud del comportamiento.
- La protección de los niños de la exposición a las armas de fuego.
- El conocimiento del acoso escolar por los maestros, los administradores educacionales, los padres y los niños, junto con la adopción de los programas de prevención basados en pruebas.
- La programación responsable en televisión, vídeo, cable, internet y los formatos de videojuegos que disminuyen al mínimo la exposición a las imágenes, los mensajes y los temas violentos.
- El papel de los profesionales sanitarios como adecuados mensajeros de salud pública mediante medios impresos, electrónicos o en internet.
- La incorporación de contenidos relacionados con la prevención de la violencia juvenil en registros sanitarios electrónicos, incluyendo llamadas a la detección sistemática y enlaces a materiales de formación de los padres.
Los pediatras deben aprovechar todas las oportunidades para aprender más de la prevención de la violencia mediante:
- La formación médica continuada formal o los programas de desarrollo profesional.
- El aprendizaje de los recursos de la comunidad para niños y adolescentes.
- Cursos electivos o rotaciones en la Facultad de medicina o en formación de posgrado. Investigación
- La participación en la investigación en la práctica en el área de la prevención de la violencia juvenil.
- La contribución con datos a los sistemas implantados de supervisión de las lesiones intencionadas.
- La defensa de sistemas de supervisión de lesiones apoyados por el municipio, obligatorios por la legislación y localmente activos.
Los pediatras pueden contribuir a la investigación necesaria mediante:
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