La American Academy of Pediatrics sigue opinando que no deben realizarse pruebas para el consumo de drogas en adolescentes sin su conocimiento y consentimiento. Algunas decisiones recientes de la US Supreme Court y la presión comercial han dado lugar a recomendaciones para la realización de dichas pruebas a los adolescentes en la escuela y a la aparición de productos para que los padres las efectúen en el hogar. La American Academy of Pediatrics mantiene unas profundas reservas sobre la mencionada práctica, ya sea en la escuela o en el hogar, y opina que es necesario realizar más investigaciones acerca de su seguridad y eficacia, antes de poner en práctica programas escolares destinados a este fin. La American Academy of Pediatrics opina además que es preciso dedicar más recursos al tratamiento del consumo de drogas por los adolescentes, con el fin de que las pruebas conduzcan a una rehabilitación temprana, en vez de originar tan sólo medidas punitivas.
ANTECEDENTESEn 1996, la American Academy of Pediatrics publicó un informe de directrices (y lo reafirmó en 2006) titulado “Testing for drugs of abuse in children and adolescents”, donde se oponía a la investigación del consumo de drogas por el adolescente, sin el consentimiento de éste1. En la comunicación se afirmaba también que dicha investigación es impropia en cualquier circunstancia, a menos que pueda garantizarse al paciente y al clínico que el procedimiento es válido y fidedigno y que quede a salvo la confidencialidad que se deba al paciente. Esta comunicación de directrices fue publicada poco después de que, en una sentencia emitida por la US Supreme Court en 1995 (Vernonia v Acton [515 US 646]), quedara establecido que era constitucional el análisis por sorpresa de la presencia de drogas en deportistas de high schools. A partir de entonces se ha acrecentado el interés nacional acerca de estas pruebas en la escuela. En junio de 2002, la US Supreme Court, en un veredicto que contó con 5 magistrados a favor y 4 en contra, estableció que las middle y high schools públicas poseen autoridad para realizar pruebas por sorpresa para investigar el consumo de drogas en los alumnos que participen en actividades extraescolares (Board of Education v. Earls [536 US 822, 122 S Ct 2559, 153 L Ed 2d 735 {2002}]). Por decisión de la mayoría, la juez Clarence Thomas afirmó: “La investigación de los alumnos que participan en actividades extraescolares es un medio razonablemente eficaz para afrontar la legítima preocupación del School District para prevenir, impedir y detectar el consumo de drogas”. Poco después de esta sentencia de la Supreme Court, la President’s Office of National Drug Control Policy publicó una guía para alentar a las escuelas a que incorporaran normas destinadas a investigar el consumo de drogas en todos los alumnos2.
El interés en investigar el consumo de drogas en los adolescentes va más allá del ámbito de las escuelas públicas. En los últimos años, diversas firmas han comenzado a comercializar productos dirigidos a los padres para realizar las pruebas en el hogar3. En la actualidad puede disponerse de productos de venta al por menor o a través de internet, para identificar la presencia de alcohol y drogas en la orina, la saliva y el cabello. Los padres de los pacientes adolescentes pueden solicitar información al pediatra acerca de estas pruebas que pueden realizarse en el hogar. A los pediatras que participan en la sanidad escolar se les puede solicitar que ayuden a poner en práctica los programas para realizar las pruebas en la escuela. Por estos motivos, el Committee on Substance Abuse ha revisado los datos científicos disponibles acerca de los análisis de drogas en los adolescentes, y añade este apéndice a la comunicación de directrices de 1996. Aunque se ha escrito mucho sobre los pros y contras de las pruebas para drogas en los adolescentes, se han publicado relativamente pocos datos en revistas científicas supervisadas por expertos.
VENTAJAS Y RIESGOS DE LAS PRUEBAS PARA DROGAS EN LA ESCUELA Y EL HOGARLas pruebas para drogas en la escuela y el hogar plantean una serie de potenciales ventajas y riesgos. En su aspecto positivo, ambos procedimientos aumentarán probablemente el número de adolescentes investigados sobre el consumo de drogas ilícitas. El cribado poblacional ofrece también la posibilidad de proporcionar unos servicios para la intervención y el tratamiento precoces a más adolescentes. En la guía de la Office of National Drug Control Policy se afirma: “Los resultados de una prueba positiva para drogas no deben utilizarse simplemente para castigar a un estudiante. El consumo de drogas o alcohol puede conducir a la adicción, y el castigo por sí solo no detiene necesariamente esta progresión. Sin embargo, el camino hacia la adicción puede bloquearse mediante una intervención a su debido tiempo y un tratamiento apropiado”2. Los partidarios de las pruebas afirman también que la existencia de un programa escolar o doméstico destinado a este fin ayudará a los adolescentes a rehusar las drogas y les proporcionará un motivo legítimo para resistir frente a la presión de sus compañeros para que consuman drogas, aunque estas afirmaciones todavía no se han demostrado. En el aspecto negativo, las pruebas para drogas suponen unos riesgos sustanciales, en particular, el riesgo de deteriorar las relaciones entre el niño y los progenitores o la escuela, al crear un ambiente de resentimiento, desconfianza y sospechas4. Además de los efectos sobre cada adolescente, es necesario valorar científicamente la seguridad y la eficacia de las pruebas por sorpresa para drogas. Hay que esperar los resultados de estos estudios antes de poner en práctica de un modo generalizado dichas pruebas como parte de un amplio programa de prevención del consumo de drogas.
En la literatura científica actual hay pocos datos objetivos sobre la eficacia de las pruebas escolares. Goldberg et al compararon 2 escuelas, una de las cuales llevó a la práctica un programa obligatorio para el análisis de drogas en los estudiantes que practicaban deportes; en la otra escuela no se estableció ningún programa de esta clase5. En el seguimiento, los autores hallaron que el consumo de drogas, pero no el de alcohol, era significativamente menor en los deportistas investigados. Sin embargo, también observaron que los deportistas analizados experimentaban un incremento en los factores de riesgo para el consumo de drogas, tales como un aumento en las opiniones normativas de uso, la creencia en un menor riesgo de su consumo y una peor actitud hacia la escuela.
En un estudio de observación a gran escala realizado por Yamaguchi et al, que analizaron los datos del estudio nacional Monitoring the future, no se halló asociación entre el programa escolar para el análisis de drogas y los informes de los alumnos sobre el consumo6. En el grupo de más de 300 escuelas, representativo a escala nacional, el análisis de drogas se realizó generalmente “por un motivo” (es decir, por sospecha; 14% de las escuelas), y mucho menos a menudo con carácter obligatorio para los alumnos deportistas (4,9% de las escuelas) o para los alumnos participantes en otras actividades extraescolares (2,3% de las escuelas). Independientemente de los motivos para realizarlos, los análisis de drogas no se asociaron significativamente con un descenso en el consumo de marihuana o de cualquier otra droga ilícita entre los estudiantes de cualquier curso investigado (8.°, 10.° o 12.°). Sin embargo, un estudio de observación no basta para establecer la presencia o ausencia de causalidad. Además, no se aportaron detalles sobre la amplitud de los análisis realizados en las escuelas, en algunas de las cuales puede haber sido mínima. Es necesario proseguir las investigaciones a este respecto.
El análisis de laboratorio para la presencia de drogas es un procedimiento técnicamente complejo. Para garantizar la validez de la muestra hay que observar directamente la emisión de orina, lo que es un elemento potencialmente embarazoso para todos los involucrados, o quien la recoge debe seguir un protocolo bastante complejo y costoso, aprobado federalmente, en el cual hay que documentar una cadena ininterrumpida de custodia en el manejo, con control de la temperatura, la adulteración y la dilución7. Son pocas las escuelas que disponen de personal suficiente con el adiestramiento adecuado para poner en práctica estos costosos procedimientos, y en una reciente encuesta realizada a pediatras, especialistas en medicina del adolescente y médicos de familia, se halló que pocos médicos son capaces de colaborar, ya que menos del 25% de ellos está familiarizado con los procedimientos adecuados para la recogida, la validación y la interpretación de las pruebas para drogas en la orina8. De manera similar, muchos progenitores no son capaces de cumplir el protocolo federal para la recogida de las muestras y, por motivos éticos y del desarrollo, no deben observar directamente la micción del adolescente. Aunque se dispone de pruebas para el análisis de drogas en el cabello y la saliva, no se ha establecido firmemente su validez. Persisten dudas sobre el modo en que la exposición pasiva a las drogas, así como las diferencias entre las distintas razas y uno u otro sexo pueden influir en los análisis realizados en el cabello9-12. Además, el análisis en el cabello es más probable que sea útil para detectar el consumo anterior que el actual9,13. En cambio, el análisis de los líquidos orales (saliva o frotis bucal) ofrece un cuadro más exacto del consumo presente14. Sin embargo, la exactitud de los análisis en los líquidos orales varía según cuál sea la droga investigada: es adecuada para los opiáceos y la metanfetamina, pero no lo es para las benzodiacepinas y los cannabinoides15-17.
La interpretación de las pruebas para drogas puede ser asimismo compleja. El personal escolar o los padres deben valorar los posibles resultados falsos positivos, especialmente cuando la positividad es para las anfetaminas o los opioides. Los medicamentos de venta sin receta que contienen pseudoefedrina pueden dar resultados falsos positivos para la anfetamina, aunque las pruebas de control con cromatografía de gases y espectrometría de masas (CG/EM) son altamente específicas y permiten confirmar fiablemente la presencia de anfetamina17. La ingestión de alimentos que contienen semillas de adormidera dificulta aún más la interpretación de los resultados, pues puede ocasionar resultados falsos positivos para morfina o codeína en las pruebas de cribado y en las de CG/EM18.
Es bastante fácil adulterar las pruebas para drogas, y la mayoría de los jóvenes involucrados se hallan bien familiarizados con el modo de lograrlo. Incluso en las muestras adecuadamente recogidas debe comprobarse su validez (densidad de la orina o cifra de creatinina), ya que el modo más sencillo de hacer que fracase la prueba es mediante la simple dilución19. Incluso aunque la muestra se recoja y valide adecuadamente, las pruebas para drogas en la orina ofrecen una información muy limitada. Con la excepción de la marihuana, la ventana de detección de la mayoría de las drogas es de 72 horas o menos19. Por lo tanto, los resultados negativos indican tan sólo que el adolescente no consumió una determinada droga durante dicho plazo previo. Incluso en los adolescentes con problemas graves de drogas puede haber resultados negativos en la mayoría de ocasiones20. Además, los grupos de pruebas estándar no detectan muchas de las drogas que consumen con frecuencia los adolescentes, como alcohol, éxtasis (3,4-metilenodioximetan-fetamina [MDMA]) e inhalantes, y los adolescentes tienen una amplia información en internet sobre las limitaciones de las pruebas de cribado y los modos de adulterarlas3. Así pues, la puesta en práctica generalizada de las pruebas para drogas puede estimular involuntariamente el consumo de alcohol, que ocasiona más muertes de adolescentes que cualquier otra droga ilícita y no se incluye en muchos grupos de pruebas estándar. Además, las pruebas obligatorias pueden motivar a algunos adolescentes a dejar de utilizar unas drogas cuya morbilidad y mortalidad son relativamente escasas, como la marihuana, y consumir otras mucho más perjudiciales, como los inhalantes, que no se detectan en las pruebas de cribado. Todavía no se han realizado estudios sobre esta importante cuestión. La seguridad de las pruebas por sorpresa a los adolescentes sobre el consumo de drogas debe establecerse científicamente antes de ponerlas en práctica de un modo generalizado.
Además los adolescentes pueden interpretar las pruebas para drogas como una invasión no justificada de su intimidad. El Council on School Health está desarrollando una comunicación de directrices sobre el papel de las escuelas para combatir el consumo de sustancias. En ella se debatirán los riesgos potenciales de las pruebas para drogas en la escuela y los métodos escolares alternativos para prevenir el consumo. Pocos médicos apoyan las pruebas escolares para drogas en los adolescentes; en una encuesta reciente se halló que el 83% estaba disconforme con su realización en las escuelas públicas20.
Una cuestión clave en el dilema de las pruebas para drogas es la ausencia de un tratamiento apropiado, desde el punto de vista del desarrollo, para el abuso de sustancias y la salud mental del adolescente21. Deben haber recursos suficientes para la valoración y el tratamiento de los alumnos con resultados positivos. Sin embargo, muchas colectividades carecen de servicios para el tratamiento de los adolescentes que consumen drogas, y los programas para adultos pueden ser inapropiados e ineficaces para los adolescentes21. El apoyo federal destinado a las pruebas escolares para drogas debe incluir la distribución de los recursos que faciliten el acceso de los adolescentes al tratamiento del consumo de drogas.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ADICIONALESAlain Joffe, MD, MPH, Chairperson Mary Lou Behnke, MD *John R. Knight, MD Patricia Kokotailo, MD Tammy H. Sims, MD, MS Janet F. Williams, MD
MIEMBRO DEL COMITÉ ANTERIORJohn W. Kulig, MD, MPH
COORDINADORESDeborah Simkin, MD, American Association of Child and Adolescent Psychiatry
CONSULTORESLinn Goldberg, MD Sharon Levy, MD, MPH
PERSONALKaren Smith
COUNCIL ON SCHOOL HEALTH, 2005-2006Robert D. Murray, MD, Chairperson Barbara L. Frankowski, MD, MPH Rani S. Gereige, MD, MPH *Cynthia J. Mears, DO Michele M. Roland, MD Thomas L. Young, MD Linda M. Grant, MD, MPH Daniel Hyman, MD Harold Magalnick, MD George J. Monteverdi, MD Evan G. Pattishall III, MD
COORDINADORESNancy LaCursia, PhD, American School Health Association Donna Mazyck, MS, RN, National Association of School Nurses Mary Vernon-Smiley, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention Robin Wallace, MD, Independent School Health Association
PERSONALMadra Guinn-Jones, MPH *Autores principales