El 7 de julio de 2006, la American Academy of Pediatrics validó la siguiente publicación de la American Heart Association: Kavey REW, Allada V, Daniela SR, et al. Cardiovascular risk reduction in high risk pediatric populations: a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research, validada por la American Academy of Pediatrics. Circulation. 2006;114:2710-38. Disponible en: http://circ. ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106. 179568v1.pdf
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RESUMEN EJECUTIVO DE UN INFORME CIENTÍFICO DE LA AMERICAN HEARTH ASSOCIATION: REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DE ALTO RIESGOAunque se ha mostrado claramente que la aterosclerosis se inicia en la infancia, el proceso suele ser subclínico, el ritmo de progresión es lento y el enfoque terapéutico apropiado es de tipo preventivo. En cambio, ciertos estados patológicos pediátricos se asocian a una aceleración espectacular de la aterosclerosis, con fenómenos clínicos coronarios en el niño o en épocas muy tempranas de la vida adulta. La reducción intensa del riesgo cardiovascular tiene una importancia decisiva en estos niños. En el presente resumen se sintetiza la labor de un grupo de expertos reunidos por la American Heart Association con el fin de elaborar una serie de recomendaciones para el tratamiento del riesgo cardiovascular en los contextos pediátricos de alto riesgo. Tras su revisión, las recomendaciones fueron validadas por la American Academy of Pediatrics; la comunicación científica completa se publicó en el número del 12 de diciembre de 2006 de Circulation (2006;114: 2710-38).
Existe una amplia y creciente base de conocimientos sobre la presencia de una aterosclerosis acelerada en ciertas poblaciones pediátricas, así como la relación del proceso aterosclerótico con el número y la intensidad de los factores de riesgo definidos, y la respuesta a nivel clínico, anatomopatológico y vascular cuando se modifican dichos factores de riesgo. El grupo de expertos revisó las pruebas científicas disponibles sobre la enfermedad aterosclerótica muy precoz, así como los diversos enfoques para valorar y tratar el riesgo y la respuesta a la intervención. A partir de estos datos se seleccionaron 8 ámbitos de patología pediátrica: (1) hipercolesterolemia familiar; (2) diabetes mellitus tipos 1 y 2;
(3) enfermedad renal crónica; (4) postrasplante cardía-co; (5) enfermedad de Kawasaki; (6) enfermedad inflamatoria crónica; (7) cardiopatías congénitas, y (8) supervivientes del cáncer infantil. Basándose en la presencia de una enfermedad aterosclerótica manifiesta en la infancia, se desarrolló un protocolo de estratificación y se clasificó cada enfermedad del modo siguiente (tabla 1): Nivel I: signos anatomopatológicos o clínicos de una coronariopatía manifiesta antes de los 30 años de edad. Nivel II: signos fisiopatológicos de disfunción arterial indicativa de una aterosclerosis acelerada antes de los 30 años de edad. Nivel III: aumento de los factores de riesgo cardiovascular con signos epidemiológicos de coronariopatía en épocas tempranas de la vida adulta, pero después de los 30 años de edad.
TABLA 1. Estratificación de la enfermedad según el riesgo
Las recomendaciones para la conducta a seguir ante el riesgo cardiovascular en cada nivel se ajustaron al ámbito específico de la enfermedad y a la intensidad del riesgo. En los niños con un riesgo más elevado (nivel I), la estrategia de intervención considera el diagnóstico como un “equivalente de cardiopatía coronaria”, con recomendaciones para reducir el riesgo que son similares a las normas de prevención secundaria para los adultos con una coronariopatía ya establecida. En el nivel II se recomienda una valoración completa de los factores de riesgo, con objetivos terapéuticos definidos específicamente. En los niños con diagnósticos incluidos en el nivel III se centra la atención en una valoración completa de los factores de riesgo, con objetivos terapéuticos análogos a los establecidos para los niños en general. Las recomendaciones para la valoración y el tratamiento se resumen en un algoritmo terapéutico y en dos tablas auxiliares (fig. 1, tablas 2 y 3). Para una revisión de los datos sobre la coronariopatía precoz y la respuesta a la intervención, así como la bibliografía pertinente, se remite al lector a la comunicación científica completa.
Fig. 1. Normas: Paso 1: estratificar el riesgo según el proceso patológico (tabla 1). Paso 2: valorar todos los factores de riesgo cardiovascular. Si existen ≥2 comorbilidades, asignar el siguiente nivel de riesgo más elevado para la conducta a seguir posteriormente. Paso 3: intervención específica del nivel con definición de los límites y objetivos del tratamiento. Paso 4: tratamiento inicial: en el nivel 1, la conducta inicial es un cambio terapéutico en el estilo de vida (tabla 2) MÁS el tratamiento específico de la enfermedad (tabla 3). En los niveles 2 y 3, la conducta inicial es el cambio terapéutico en el estilo de vida (tabla 2). Paso 5: en los niveles 2 y 3, si no se alcanzan los objetivos después del tratamiento inicial, considerar la medicación, según se indica en la tabla 2. CTEV: cambio terapéutico del estilo de vida; CV: cardiovascular; GA: glucemia en ayunas; HbA1c: hemoglobina A1c; HF: hipercolesterolemia familiar; IMC: índice de masa corporal; NT: enfermedad renal final de etapa; PA: presión arterial.
TABLA 2. Niveles I, II y III: recomendaciones de tratamiento
TABLA 3. Procesos del nivel I: recomendaciones específicas de tratamiento
Es necesario realizar ulteriores investigaciones para explorar la fisiopatología de la aterosclerosis en cada uno de estos diagnósticos, así como valorar críticamente las intervenciones terapéuticas. Dado que la cronología de la enfermedad clínica es breve, estos contextos patológicos ofrecen una oportunidad única en investigación cardiovascular pediátrica para realizar ensayos prospectivos de distribución aleatoria sobre la eficacia e inocuidad de las intervenciones.
Las recomendaciones que se presentan aquí van dirigidas a los proveedores de asistencia primaria y a los pediatras que asisten a estos pacientes en la infancia, así como a los internistas, médicos de familia y especialistas de adultos que asumen su asistencia cuando llegan a esas edades. A medida que se conozcan nuevos datos será necesario modificar las normas y mejorarlas para reducir el riesgo cardiovascular en estos contextos pediátricos de alto riesgo. Finalmente, las decisiones sobre el tratamiento de cada caso deben ajustarse a las circunstancias individuales.