La hemorragia peri-intraventricular (HIV) es la complicación neurológica más importante de la prematurez, con alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo. El objetivo del trabajo fue describir los factores de riesgo asociados a la HIV en neonatos <1500g al nacer que ingresaron a la UCIN.
Material y métodosSe realizó un estudio de cohorte de prematuros <1500g ingresados a la UCIN en 2016, con seguimiento hasta su egreso, a domicilio o por defunción. Se analizaron variables perinatales y neonatales. Para el análisis estadístico se comparó los que desarrollaron HIV y los que no la desarrollaron con las pruebas t de Student y Chi-cuadrado; se calculó la razón de momios (RM) y las diferencias de medias (DM) con intervalo de confianza del 95%.
ResultadosIngresaron 135 pacientes y 45 desarrollaron HIV (33.3%): HIV I (n=22; 16%), HIV II (n=6; 4.4%), HIV III (n=8; 5.9%) y HIV IV (n=9; 6.6%). La cesárea fue protector RM: 0.18; IC 95%: 0.07-0.45 para el desarrollo de HIV. La mortalidad fue mayor en los neonatos con HIV: RM: 4.63, IC 95%: 1.76-12.11. El peso al nacer fue menor en los que tuvieron HIV (887 vs. 979g), así como la edad gestacional (28.1 vs. 29.26), en la HIV III/IV la mortalidad fue del 64.7% y para las HIV I/II del 10.7% (p=0.0006).
ConclusionesLa HIV es una enfermedad presente en pacientes <1500g, sobre todo en los de menor peso y edad gestacional. Las HIV severas se asociaron a una mayor mortalidad.
Intraventricular haemorrhage (IVH) is the most frequent neurological complication of the premature infant, and is associated with an adverse neurological outcome. The objective of this study was to identify risk factors associated with IVH in preterm infants less than 1500g in the NICU.
Material and methodsA cohort of preterm infants less than 1500g, admitted to the NICU during 2016, were followed up during their hospital stay until their discharge to home, or death. Perinatal and neonatal variables were analysed. For the statistical analysis, those that developed IVH were compared with those that did not, using the chi-squared test, Student's t-test, odds ratio (OR), and mean difference, with a 95% confidence interval.
ResultsIVH was present in 45 (33.3%) neonates, out of a total of 135, being grade 1 in 22 (16%), grade 2 in 6 (4.4%), grade 3 in 8 (5.9%), and grade 4 in 9 (6.6%). C-section had a favourable effect on those babies without IVH (OR: 0.18; 95% CI: 0.07-0.45). The mortality was higher in babies with IVH (OR: 4.63; 95% CI: 1.76-12.11). The birth weight and gestational age were less in those with IVH (887 vs 979g, and 28.1 vs 29.26 GW). The mortality in severe IVH (grade 3+4) was 64.7%, and in grade 1+2 IVH it was 10.7% (P=.0006).
ConclusionsIVH in infants less than <1500g is a frequent morbidity, especially in those with low gestational age and birth weight. Severe IVH was associated with mortality.
En los EE. UU. cada año ocurren aproximadamente 15 millones de nacimientos prematuros y la hemorragia peri-intraventricular (HIV) se presenta en alrededor de 12,000 prematuros, y es la complicación neurológica más importante de la prematurez, con alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo1–5.
La HIV es una lesión a nivel de la matriz germinal, la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso, causando daño potencial con secuelas en el neurodesarrollo. Intervienen de manera directa, la inherente fragilidad de la vasculatura de la matriz germinal, la fluctuación en el flujo cerebral, y las alteraciones plaquetarias y de los factores de coagulación. La incidencia en los recién nacidos menores de 1500g ha disminuido, de un 40-50% a principio de los 80's hasta un 20% en la actualidad, con predominio en aquellos que pesan menos de 1000g. Habitualmente, la HIV ocurre en las primeras 72h después del nacimiento, el 50% durante el primer día y prácticamente el 100% dentro de los 10 primeros días de vida6–12.
Se han implementado una serie de maniobras y terapias encaminadas a la prevención de las cuales, el uso de esteroides prenatales y la indometacina han demostrado beneficios en la disminución de esta. Los beneficios de los esteroides prenatales administrados a la madre en riesgo de parto prematuro superan en gran medida la riesgos potenciales; en el metaanálisis más reciente de 21 estudios (3885 mujeres y 4269 niños) además de su efecto sobre el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), se asoció con una reducción general de la HIV con un RR: 0.54; IC 95%: 0.43-0.69 y en HIV severa con un RR: 0.28; IC 95%: 0.16-0.5013–15. Por otro lado se ha documentado que la terapia con indometacina a dosis baja disminuye la ocurrencia de HIV y la lesión de la materia blanca, así como también mejora los resultados del neurodesarrollo a largo plazo16–20.
Algunos factores de riesgo como el parto vaginal (aunque no hay suficiente evidencia), puntaje de Apgar bajo, dificultad respiratoria severa, neumotórax, hipoxia e hipercapnia, convulsiones, ductus arterioso permeable, la presencia de infección y otros, parecen aumentar principalmente las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral y así, representan importantes factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia21, además, las evidencias recientes sugieren que la función cardiaca y la hemodinamia cerebral anormal durante los primeros días posnatales se asocian con HIV que afectan profundamente al cerebro; en cambio intervenciones clínicas (por ejemplo, estrategias de ventilación menos agresivas, transfusiones y el manejo farmacológico de la hipotensión), así como los factores hemodinámicos (flujo de sangre cerebral, oxigenación cerebral, etc.), disminuyen el riesgo de lesión cerebral22–24.
Estudios de las últimas décadas con niños de edad escolar y antecedente de hemorragia severa (grado IV) informan anormalidades neurológicas, disfunciones cognitivas, daño neuromotor, así como déficit en el lenguaje, la atención, el aprendizaje y en las destrezas manuales, presencia de hiperactividad y dificultades motoras, visuales e hipoacusia bilateral sensorio-neural13,25.
El objetivo del presente trabajo fue describir los factores de riesgo asociados al desarrollo de la HIV en neonatos menores de 1500g al nacer que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Material y métodosSe realizó un estudio de cohorte de recién nacidos <1500g ingresados a la UCIN del Instituto Nacional de Perinatología, Isidro Espinosa de los Reyes, en la Ciudad de México en el periodo comprendido de enero a diciembre de 2016, con seguimiento hospitalario hasta su egreso a domicilio o por defunción. Se analizaron variables perinatales (embarazo único o múltiple, uso de esteroides, vía de resolución del embarazo) y neonatales (peso al nacer, edad gestacional, uso de surfactante, FiO2 máxima utilizada en sala de partos y comorbilidad neonatal). Para el análisis estadístico se dividió la población en aquellos que desarrollaron HIV y los que no la desarrollaron; se utilizaron medidas de tendencia central y porcentajes, en la búsqueda de factores de riesgo asociados, se utilizó las pruebas de la t de Student, Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher; se calculó razón de momios (RM) con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%) en variables cualitativas y diferencias de medias (DM) en variables cuantitativas.
La HIV se clasificó según Papile et al.26 en: grado I (HIV subependimaria), grado II (HIV intraventricular), grado III (HIV con dilatación ventricular) y grado IV (HIV con dilatación y extensión del parénquima).
ResultadosIngresaron al estudio 135 pacientes, de los cuales 45 tuvieron hemorragia subependimaria/intraventricular, con una incidencia de todas las HIV del 33%, 22 neonatos con HIV grado I (16%), 6 con HIV grado II (4.4%), 8 con HIV grado III (5.9%) y 9 con HIV grado IV (6.6%).
Los esteroides prenatales y el sulfato de magnesio como factor protector no resultaron significativos, llama la atención que en el 88.9% se practicó cesárea en los que no presentaron hemorragia y en los que tuvieron HIV el 40% nacieron por parto, OR: 0.18; IC 95%: 0.07-0.45, la utilización de surfactante y el género no fueron significativos. La mortalidad fue significativamente mayor en los neonatos que tuvieron HIV 31% con aumento de riesgo OR: 4.63; IC 95%: 1.76-12.11 (tabla 1).
Características prenatales y neonatales de pacientes con HIV y sin HIV
| Variables | HIV, n=45 (%) | No HIV, n=90 (%) | RM (IC 95%) | Valor de pa |
|---|---|---|---|---|
| Esteroides prenatales | 29 (64.4) | 67 (74.4) | 0.62 (0.28, 1.34) | 0.22 |
| Sulfato de magnesio | 23 (51.1) | 33 (36.6) | 1.8 (0.87, 3.72) | 0.11 |
| Cesárea | 27 (60) | 80 (88.9) | 0.18 (0.07, 0.45) | 0.0002 |
| Surfactante pulmonar | 37 (82.2) | 62 (68.9) | 2.08 (0.86, 5.06) | 0.10 |
| Femenino | 26 (57.8) | 44 (48.9) | 1.43 (0.69, 2.94) | 0.33 |
| Masculino | 19 (42.2) | 46 (51.1) | 0.69 (0.33, 1.43) | 0.33 |
| Mortalidad | 14 (31.11) | 8 (8.8) | 4.62 (1.76, 12.11) | 0.0018 |
HIV: hemorragia peri-intraventricular; RM (IC 95%): razón de momios con intervalo de confianza al 95%.
El peso al nacer fue significativamente menor en las prematuros que tuvieron HIV (887 vs. 979g, respectivamente) como también la edad gestacional (28.1 vs. 29.26), así mismo los pacientes con HIV necesitaron significativamente mayor concentración de oxígeno en la reanimación (88.6 vs. 75.4%) y tuvieron Apgar más bajo tanto al minuto p=0.0001; como a los 5min p=0.0006 (tabla 2).
Características neonatales de pacientes con HIV y sin HIV
| Variables | HIV, n=45×±DE | No HIV, n=90×±DE | DM (IC 95%) | Valor de pa |
|---|---|---|---|---|
| Peso al nacer, g | 887.40±237.54 | 979.78±181.03 | −92.38 (−165.14, −19.61) | 0.0132 |
| Edad gestacional, semanas | 28.1±2.11 | 29.26±1.79 | −1.16 (−1.84, −0.47) | 0.0011 |
| FiO2 máxima utilizada en sala de partos, % | 88.66±20.06 | 75.44±27.7 | 13.22 (4.03, 22.40) | 0.0051 |
| Apgar 1min | 4±2.04 | 5.51±2.13 | −1.51 (−2.26, −0.75) | 0.0001 |
| Apgar 5min | 7.02±2.03 | 8.09±1.46 | −1.07 (−1.67, −0.46) | 0.0006 |
DM (IC 95%): diferencias de medias con intervalo de confianza al 95%; HIV: hemorragia peri-intraventricular.
Se compararon los pacientes que presentaron HIV grado I y II (n=28) contra los grados III/IV (n=17) como se muestra en la tabla 3 tanto en esteroides prenatales, como en sulfato de magnesio, cesárea, surfactante y género no presentaron diferencias, aunque en el grado III/IV la mortalidad fue del 64.7%, p=0.0006 (tabla 3).
Características prenatales y neonatales en recién nacidos con HIV I-II comparado con HIV III-IV
| Variables | HIV I-II, n=28 (%) | HIV III-IV, n=17 (%) | RM (IC 95%) | Valor de pa |
|---|---|---|---|---|
| Esteroides prenatales | 20 (71.4) | 9 (52.9) | 2.22 (0.63, 7.8) | 0.21 |
| Sulfato de magnesio | 17 (60.7) | 6 (35.3) | 2.83 (0.81, 9.89) | 0.10 |
| Cesárea | 17 (60.7) | 10 (58.8) | 1.08 (0.31, 3.69) | 0.90 |
| Surfactante pulmonar | 21 (75) | 16 (94.1) | 0.18 (0.02, 1.68) | 0.13 |
| Femenino | 13 (46.4) | 13 (76.5) | 0.26 (0.69, 1.0) | 0.054 |
| Masculino | 15 (53.6) | 4 (23.5) | 3.75 (0.97, 14.38) | 0.054 |
| Mortalidad | 3 (10.7) | 11 (64.7) | 0.065 (0.01, 0.31) | 0.0006 |
RM (IC 95%): razón de momios con intervalo de confianza al 95%.
El peso fue significativamente menor en los neonatos con HIV III/IV p=0.01, al igual que la edad gestacional p=0.01, así como el Apgar al minuto, p=0.01 y a los 5min, p=0.009 (tabla 4).
Características neonatales de pacientes con HIV I-II comparado con HIV III-IV
| Variables | HIV I-II, n=28×±DE | HIV III-IV, n=17×±DE | DM (IC 95%) | Valor de pa |
|---|---|---|---|---|
| Peso al nacer, g | 954.92±226.91 | 776.17±217.16 | 178.75 (40.26, 317.23) | 0.0126 |
| Edad gestacional, semanas | 28.68±1.97 | 27.18±2.06 | 1.5 (0.25, 2.74) | 0.0191 |
| FiO2 máxima utilizada en sala de partos, % | 86.07±22 | 92.94±16.11 | −6.87 (−19.27, 5.53) | 0.27 |
| Apgar 1min | 4.57±1.81 | 3.05±2.10 | 1.52 (0.32, 2.71) | 0.0137 |
| Apgar 5min | 7.65±1.69 | 6.05±2.22 | 1.6 (0.41, 2.78) | 0.0091 |
DM (IC 95%): diferencias de medias con intervalo de confianza al 95%.
Los avances en la atención neonatal en la última década han ayudado a reducir la mortalidad y las tasas de discapacidad muy graves entre recién nacidos prematuros. Varios estudios han reportado una disminución en la frecuencia de lesiones quísticas de la sustancia blanca con reducción concomitante en la frecuencia de parálisis cerebral. Sin embargo, poca reducción se ha observado en la frecuencia de hemorragia cerebral, y hemorragia intraventricular (IVH) la cual sigue siendo una causa importante de mortalidad y discapacidad. La reducción de la incidencia por lo tanto representa un objetivo importante para los neonatólogos27–30.
La incidencia de la HIV varía de acuerdo al país, las instituciones y las características de los pacientes. Según Ballabh21. La HIV a nivel mundial en <1500g es del 20 al 45%. Singh et al.20 en EE. UU. reportan la incidencia del 10 al 30% y de hemorragia grave con variaciones interinstitucionales del 3 al 12%.
El estudio EPIPAGE28 un estudio nacional de Francia prospectivo de neonatos de 22-31 semanas de edad gestacional reporta porcentajes de los diferentes grados, para HIV grado IV 3.8%, grado III 3.3%, grado II 12.1% y grado I 17.0%. La frecuencia está inversamente relacionada con la edad gestacional (p<0.001). El INPer6 en el 2012 informa de una muestra de 1182 neonatos <37 semanas con una incidencia del 6.1% siendo el grado IV del 3.1%. En la muestra que nos ocupa fueron neonatos <1500g siendo el promedio de peso de 887.4g y 28 semanas de edad gestacional con incidencia de todas las hemorragias del 33 y el 6.6% para la HIV grado IV, las muestras no son comparables sin embargo nuestros resultados no están lejos de los citados anteriormente. Por otro lado, en términos generales la incidencia general se encuentra en cifras aceptables comparadas con las de nivel mundial.
La terapia con esteroides prenatales es uno de los avances importantes en el cuidado perinatal y ha desempeñado un papel importante en la mejora de la supervivencia con HIV en todas las hemorragias, de la parálisis cerebral, el retraso mental, y/o la hidrocefalia21, con RR 0.54 (0.43-0.69)15, sin embargo en este estudio no hubo diferencias significativas en la reducción de la HIV, aunque es notoria el aumento en la aplicación de esteroides en pacientes con riesgo ya que se elevó hasta un 71%. El sulfato de magnesio un fármaco ampliamente utilizado en obstetricia, se reconoció como un potencial neuroprotector cuando se analizaron las bases de datos que revelaron una incidencia reducida de HIV en los recién nacidos, cuyas madres lo habían recibido. Se le ha utilizado en general como neuroprotección en prematuros <30 semanas de edad gestacional, sin embargo aún faltan más estudios para determinar el beneficio real del fármaco, en nuestro estudio aunque el porcentaje de aplicación fue mayor al 51%, en los pacientes con hemorragia no resultó ser significativo31,32.
Es conocido que a mayor concentración de oxígeno durante la reanimación y la ventilación hay aumento de radicales libres ocasionando daños potenciales al cerebro del prematuro el cual tiene poca capacidad de defensa contra radicales libres, en nuestro estudio, aunque no se puede demostrar si en efecto las mayores concentraciones de oxígeno ocasionaron HIV cabe mencionar que los neonatos que presentaron HIV tuvieron significativamente mayor concentración de oxígeno p=0.0051. Se ha documentado que con concentraciones de oxígeno elevadas los niveles de hidroperóxido en plasma aumentan considerablemente lesionando las células33–35.
Avances significativos en la medicina perinatal en las últimas décadas han dado lugar a una notable disminución de la morbilidad neonatal, sin embargo se discute si el nacimiento por cesárea o vaginal afecta el resultado de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Uno de los principales problemas es que hasta la fecha no existen datos suficientes de ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) que estén disponibles. Humberg et al.36 en Alemania realizaron un estudio en una cohorte total de 2203 recién nacidos de bajo peso <1500g y edad gestacional entre 22 a 36 semanas de edad gestacional demostraron que la cesárea electiva en recién nacidos prematuros <30 semanas de gestación se asociaba con menor riesgo de hemorragia intraventricular en comparación con los nacidos por parto vaginal, siendo la prevalencia de HIV significativamente mayor para nacimiento vaginal con el 26.6% en comparación con la cesárea programada del 17,2%. En nuestra muestra tuvimos resultados parecidos, el 40% de los neonatos que presentaron HIV nacieron por parto vaginal p=0.0002 contra el 20% de los que no tuvieron HIV.
En conclusión, la HIV es una de las morbilidades comunes en los prematuros, ocurre aproximadamente en 12,000 pacientes anualmente, la cesárea tuvo un factor protector, el peso y la edad gestacional fueron factores de riesgo para la HIV, los prematuros que tuvieron HIV necesitaron una mayor concentración de oxígeno, la mortalidad fue mayor en los neonatos con HIV grados III/IV, y el grado IV se presentó en el 6.6%.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.