La incidencia de embarazos múltiples ha aumentando de manera constante desde hace más de 30 años. El objetivo fue analizar el comportamiento clínico de las madres y de los trillizos obtenidos por diferentes métodos de embarazo.
Material y métodosEstudio observacional, analítico de una cohorte longitudinal de trillizos de enero del 2000 a diciembre del 2010.
ResultadosSe analizaron 82 conjuntos de trillizos, 246 (100%) neonatos, 12 (4.8%) fallecimientos. La distribución de las mujeres embarazadas según el método fue: 28 (34.1%) embarazo espontáneo, 20 (24.3%) inductores de ovulación, 13 (15.8%) inseminación artificial y 21 (25.6%) por FIVTE. La enfermedad más frecuente en general de todos los embarazos fue la infección de vías urinarias con un 13.4%, la media de la edad gestacional fue 32.6 ± 1.7 años, rango 25-36. El peso promedio fue de 1,561.52 ± 271.6, rango 620-2,460g. Aunque el retardo en el crecimiento intrauterino se presentó en el 34% de todos los métodos, no existió diferencia estadística; las enfermedades respiratorias ocuparon el 34.6% de toda la muestra, p = 00014; el síndrome de dificultad respiratoria se presentó en todos los métodos, p = 0.00014; la sepsis para toda la muestra fue del 23.5% y se distribuyó de manera uniforme para todos los métodos; solo se presentaron 2casos de enterocolitis 2A.
ConclusiónEl mayor porcentaje de embarazos fue espontáneo, todos los neonatos fueron prematuros con bajo peso al nacimiento, < 2,500g, los problemas respiratorios fueron estadísticamente significativos (SDR, TTRN y SAP).
The incidence of multiple pregnancies has been increasing steadily for more than 30 years. The aim of this study is to analyse the clinical outcomes of mothers and triplets born by different pregnancy methods.
Material and methodsA longitudinal, observational, and analytical study conducted on a cohort of triplets born from January 2000 to December 2010.
ResultsThe analysis included a total of 82 sets of triplets, 246 (100%) neonates, with 12 (4.8%) deaths. The distribution of pregnant women according to the method was: 28 (34.1%) spontaneous pregnancies, 20 (24.3%) ovulation inducers 13 (15.8%), artificial insemination, and 21 (25.6%) by IVF-ET. The most frequent pathologies, in general, of all pregnancies were urinary tract infection 13.4%. The mean gestational age was 32.6 ± 1.7, range 25-36. The mean weight was 1561.52 ± 271.6, range 620-2460g. Although intrauterine growth retardation occurred in 34% of all methods, there was no statistical difference. Respiratory disease was present in 34.6% of the total sample, with a statistical difference, P=.00014, respiratory distress syndrome was present in all methods P=.00014. Sepsis for the entire sample was 23.5%, and was distributed evenly for all methods. Only 2cases of enterocolitis 2A were seen.
ConclusionThe highest percentage of pregnancies was spontaneous. All neonates were premature with low birth weight <2500g. Respiratory problems (RDS, TTNB, and PAS) were statistically significant.
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado de manera constante desde hace más de 30 años, convirtiéndose en una epidemia de embarazos múltiples observada en estas últimas 2décadas, atribuyéndose en gran parte a 2tendencias modernas concomitantes: una población de mujeres de mayor edad derivada de la maternidad tardía y el aumento en el uso de terapias de infertilidad, como la tecnología de reproducción asistida (TRA) y la inducción de la ovulación1-4.
Es así que en el 2010 en Estados Unidos5 la tasa de natalidad se ha elevado para mujeres en edad de 30-34 años, a 96.5 por 1,000 mujeres y en las de 40 a 44 años, con una tasa de 10.2 nacimientos por 1,000 mujeres.
A nivel mundial, la mayor tasa de nacimientos múltiples se ha observado en África subsahariana, con una tasa promedio de 20 por 1,000 nacimientos en comparación con 10 por cada 1,000 en Europa o alrededor de 5-6 por cada 1,000 en Asia. Nigeria tiene la prevalencia más alta de nacimientos múltiples en el mundo, fenómeno multifactorial principalmente atribuible a factores genéticos y ambientales, tales como la edad materna avanzada y un aumento de la paridad6.
En México no existe registro por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) respecto a nacimientos de trillizos. Muñoz-Pérez y Arreola-Ramírez, en el 2000, reportan una incidencia de gestaciones triples de 1:1,208 registrados en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer)7. Las mujeres que se someten a procedimientos de TAR son más propensas a tener nacimientos de orden múltiple que los que se conciben naturalmente, representando riesgos considerables para las madres y los infantes, incluidas las complicaciones del embarazo, el parto prematuro y el bajo peso al nacer8.
Del total de embarazos triples y de mayor orden, el uso de procedimientos de reproducción asistida e inductores de ovulación es del 43 y el 38%, respectivamente, la fertilización in vitro (FIV). Hasta el 24% de la FIV, solo el 19% se lleva a cabo de forma espontánea9-11.
Prapas et al. reportan que la aplicación amplia de TAR ha incrementado la frecuencia de embarazos múltiples (5 veces en gemelos y 30 veces en trillizos)12. En el Reino Unido, se estima que la incidencia de embarazos múltiples en las pacientes tratadas mediante inducción de ovulación es del 12%13 y en Estados Unidos es de alrededor del 40%14.
Las diversas causas de estrés en el embarazo y la probabilidad de complicaciones maternas graves son incrementadas en embarazos múltiples hasta en el 80% en comparación con el 25% para gestaciones únicas, ocasionando casi siempre bajo peso al nacimiento y siendo además un fuerte predictor de mortalidad infantil1,15-22.
Existen complicaciones propias del embarazo múltiple, como crecimiento discordante entre los fetos, muerte de alguno de los fetos, síndrome de transfusión feto-feto, gestaciones monoamnióticas y perfusión arterial reversa (secuencia TRAP)23. La posibilidad de un desenlace adverso se relaciona de forma directa con el número de fetos. Existe un aumento doble en el riesgo de mortalidad materna en comparación con los embarazos únicos, 2.5 veces mayor9. También se asocian con restricción del crecimiento intrauterino, prematurez, mortalidad infantil y parálisis cerebral1,23-26.
Las tasas de mortalidad perinatal varían de acuerdo con el país y la institución; los embarazos múltiples presentan mortalidad perinatal incrementada en general. Luke y Brown describen una tasa de mortalidad de 31.1 por cada 1,000 nacimientos en trillizos y de orden superior14. Al-Suleiman et al., en Arabia, después de un periodo de seguimiento de 15 años en embarazos triples, reportan una tasa de mortalidad perinatal de 152 por 1,000 nacimientos27. Garne y Andersen, en Austria, refieren una tasa de mortalidad de 42.2 por 1,000, el 19% de las muertes fueron causadas por malformaciones congénitas28. Hernández-Herrera y Ramírez-Sánchez, en la UMAE del IMSS en Monterrey, informan de 110 embarazos múltiples de alto orden fetal, representando el 2.8% de la mortalidad perinatal29. Muñoz-Pérez y Arreola-Ramírez reportan una tasa de mortalidad perinatal en embarazos triples de 153 a 312 por 1,000 nacimientos vivos, con aumento de la mortalidad para el segundo infante del doble que para el primero, principalmente cuando este presenta diferencias en peso de 100 a 500 g7. Fernández Carrocera et al. refieren que la mortalidad es 9veces más para el gemelo 1 y 11veces más para el gemelo 22,30.
Los 2factores que más contribuyen al aumento de la mortalidad parecen ser el aumento en la tasa de prematurez y las complicaciones de monocorionicidad1,31. Es conocido que los embarazos múltiples tienen mayor riesgo de desarrollo de malformaciones congénitas, como siameses, anomalías cardíacas, siringomielia, defectos del tubo neuronal, holoprosencefalia, resultantes de intercambio vascular, como anastomosis vasculares que pueden dar elevación del flujo reverso con acardia en alguno de los fetos32.
Garite et al. refieren que las tasas de complicaciones perinatales graves, tales como hemorragia intraventricular de grado iiiy iv, enterocolitis necrosante y retinopatía del prematuro, no parecen estar incrementadas en productos de embarazos múltiples en comparación con productos de embarazos únicos. Sin embargo, Battin et al., en Nueva Zelanda, refieren que posnatalmente existe un aumento de la tasa de morbilidad neonatal, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la retinopatía del prematuro33. Por otro lado, Olusanya en Nigeria informa de que los nacimientos múltiples son más propensos a estar asociados con sepsis neonatal, y con mayor admisión a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatales (UTIN)34. El ingreso a la UTIN es necesario en 3cuartas partes de los trillizos, con un promedio de días de estancia prolongados.
El objetivo fue analizar el comportamiento clínico de las madres y de los trillizos obtenidos por diferentes métodos de embarazo.
Material y métodosEstudio observacional, analítico, de una cohorte longitudinal de trillizos realizada en el Instituto Nacional de Perinatología de enero del 2000 a diciembre del 2010.
Criterios de inclusiónInfantes trillizos, nacidos independientemente del método de reproducción asistida y/o si se realizó por fuera de la institución.
Obtenidos por inductores de ovulación, inseminación artificial, fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIVTE), embarazo espontáneo. Con expediente clínico completo.
Criterios de exclusiónQue hubieran desertado.
Para el análisis de los datos se utilizaron medidas de tendencia central, ANOVA, chi al cuadrado y chi al cuadrado de Pearson.
ResultadosEn el periodo de 2000 al 2010 se analizaron 82 conjuntos de trillizos, 246 (100%) neonatos, 12 (4.8%) fallecieron. De acuerdo con el orden de nacimiento, del trillizo 1, fallecieron 6 con una media de edad gestacional de 29.2; del trillizo 2, fallecieron 3 con una edad gestacional de 29.6, y del trillizo 3, fallecieron 4 con una edad media de 31.5 semanas. No se encontró diferencia estadística. Seis fueron de embarazos espontáneos (10 fallecieron durante su estancia en la institución y 2 en casa); quedaron 234 (95.1%) recién nacidos (tabla 1).
La distribución de las mujeres embarazadas según el método fue: 28 (34.1%) embarazos espontáneos, 20 (24.3%) por inductores de ovulación, 13 (15.8%) por inseminación artificial y 21 (25.6%) por FIVTE.
La media de edad de todas las madres fue de 30.3 ± 4.7 años, rango de 39-18 años, con embarazo espontáneo fue significativamente menor, de 26.7 años, < 0.000001 en comparación con los otros métodos (tabla 2). No hubo diferencia significativa para ninguno de los métodos en relación con el número de gestaciones promedio de 1 (47.5%) y 2 (36.5%), el 89% de las cesáreas ocurrieron para 1. El control prenatal promedio de todos los embarazos fue de 9 ± 4.9 consultas, rango 23-0, en las mujeres con embarazo; para los métodos analizados no hubo diferencia: espontáneo 7.7, por inductores de ovulación 10.2 consultas, por inseminación artificial 9.8 consultas y FIVTE 8.7 consultas. El 82% de todos los embarazos recibieron inductores de maduración pulmonar, sin diferencia estadística entre los grupos (tabla 3).
Análisis de varianza para la edad materna según método de embarazo
| Métodos | Edad materna N.° | Media de la edad materna | Edad materna, desviación estándar | Edad materna mínima | Edad materna máxima |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 28 | 26.71 | 4.61 | 18 | 36 |
| Inductores de ovulación | 20 | 31.65 | 4.27 | 24 | 39 |
| Inseminación artificial | 13 | 31.46 | 2.88 | 26 | 35 |
| FIVTE | 21 | 33.05 | 3.26 | 27 | 37 |
| Total | 82 | 30.29 | 4.72 | 18 | 39 |
Análisis de varianza < 0.000001.
Características maternas y métodos de embarazo
| Variables | Espontáneo | Inductores de ovulación | Inseminación artificial | FIVTE |
|---|---|---|---|---|
| Edad materna, años | 26.7 | 31.5 | 31.3 | 33 |
| Numero de gestaciones | 2 | 1.5 | 1.4 | 1.5 |
| Control prenatal | 7.7 | 10.2 | 9.8 | 8.7 |
| Esteroide prenatal | 22 (78.5%) | 16 (80%) | 12 (92.3%) | 18 (85.7%) |
Edad materna ANOVA de un factor F = 12.0789, p = 0.000001. Número de gestaciones chi al cuadrado p = 0.42099. Control prenatal ANOVA de un factor F = 0.883404, p = 0.453514. Esteroide chi al cuadrado p=0.75095.
Las 5 enfermedades más frecuentes en general de todos los embarazos fueron: la infección de vías urinarias (IVU) 13.4%, preeclampsia 11%, cervicovaginitis 11%, diabetes mellitus 7.3% e hipotiroidismo 2.4%. La enfermedad materna más frecuente para los embarazos espontáneos fue: 21.4%, la IVU, para inductores de ovulación 20%, diabetes mellitus (DM), para inseminación artificial 15.3% y para FIVTE cervicovaginitis 28.5% (tabla 4).
Correlación de la distribución de enfermedad materna y el método de embarazo
| Patología | Espontáneo | Inductores de ovulación | Inseminación artificial | FIVTE |
|---|---|---|---|---|
| IVU | 6 (21.4%) | 2 (10%) | 2 (15.3%) | 1 (4.75%) |
| CV | 2 (7.1%) | 0 | 1 (7.6%) | 6 (28.5%) |
| Preeclampsia | 2 (7.1%) | 2 (10%) | 0 | 5 (23.7%) |
| DM | 1 (3.5%) | 4 (20%) | 0 | 1 (4.75%) |
| Otrasa | 8 (28.5%) | 5 (25%) | 2 (15.3%) | 3 (14.2%) |
| Total | 19 (67.8%) | 13 (65%) | 5 (38.4%) | 16 (76.1%) |
CV: cervicovaginitis; DM: diabetes mellitus; IVU: infección de vías urinarias.
La media de la edad gestacional de todos los embarazos fue 32.6 ± 1.7 años, rango 25-36; para los embarazos espontáneos 32 semanas, inductores de ovulación 32.1 semanas, inseminación artificial 32 y FIVTE 32 semanas, sin diferencia significativa (tabla 5). El peso promedio fue de 1,561.52 ± 271.6, rango 620-2,460g, 1,581g para los que nacieron de parto espontáneo, 1,505g para los inductores de ovulación, inseminación artificial 1,614g y FIVTE 1,556, sin diferencia estadísticamente significativa; el peso mínimo de 620g fue para los nacidos de inductores de maduración (tabla 6). En cuanto al género, no existieron diferencias. El Apgar al minuto y a los 5 min no ofreció diferencias significativas.
Correlación de las semanas de gestación de acuerdo con el método de embarazo
| Método | Edad gestacional, número | Media de edad gestacional en semanas | Edad gestacional en semanas Desviación estándar | Edad gestacional en semanas, mínimo | Edad gestacional en semanas, máximo |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 28-34.1% | 32.72 | 1.56 | 26 | 35.71 |
| Inductores de ovulación | 20-24.3% | 32.16 | 2.17 | 25 | 35 |
| Inseminación artificial | 13-15.8% | 32.79 | 1.63 | 29 | 35.71 |
| FIVTE | 21-25.6% | 32.63 | 1.37 | 29 | 34.71 |
| Total conjuntos de trillizos | 82 | 32.57 | 1.68 | 25 | 35.71 |
Anova: 0.658131 NS.
Correlación del peso con los métodos de embarazo
| Método | Peso N.° | Media de peso, g | Peso desviación estándar | Peso mínimo | Peso máximo |
|---|---|---|---|---|---|
| Espontáneo | 78 | 1,581.09 | 257.77 | 665 | 2,130 |
| Inductores de ovulación | 57 | 1,505.16 | 291.34 | 620 | 2,460 |
| Inseminación artificial | 37 | 1,614.73 | 275.76 | 1090 | 2,305 |
| FIVTE | 62 | 1,556.95 | 264.62 | 1115 | 2,160 |
| Todos | 234 | 1,561.52 | 271.66 | 620 | 2,460 |
Análisis de varianza: 0.231922 NS.
Aunque el retardo en el crecimiento intrauterino se presentó en el 34% de todos los métodos, no existió diferencia estadística; el mayor porcentaje se encontró para los nacidos de inseminación artificial, con un 40.5%. Las enfermedades respiratorias ocuparon el 34.6% de toda la muestra, siendo para los nacidos por inseminación artificial el mayor porcentaje, 40.5%, estadísticamente significativo, p = 00014; el síndrome de dificultad respiratoria se presentó en todos los métodos, siendo significativamente mayor para los inductores de maduración, 26.31%, p = 0.00014, el síndrome de adaptación pulmonar fue significativamente mayor para los embarazos espontáneos, 34.6%, p = 0.00014, como también sucedió para la taquipnea transitoria del recién nacido, 23%, p = 0.00014. El promedio de hipoglucemia asintomática para toda la muestra fue muy bajo, se presentó en el 6.8%, con mayor frecuencia en los nacidos por FIVTE (9.6%) seguida del 7.6% para los nacidos espontáneos; la sepsis para toda la muestra fue del 23.5% y se distribuyó de manera uniforme para todos los métodos, siendo el mayor porcentaje para el embarazo espontáneo, con un 27%, aunque no fue significativo. La enterocolitis necrosante ocupó un porcentaje muy bajo para todos los métodos, solo se presentó un caso para enterocolitis 2A para los nacidos por inductores de ovulación y FIVTE. El 45% de toda la muestra presentó hiperbilirrubinemia multifactorial (tabla 7).
Correlación de los métodos de embarazo y la morbilidad neonatal
| Patología | Espontáneo | Inductores de ovulación | Inseminación artificial | FIVTE |
|---|---|---|---|---|
| HBMF | 31 (39.74%) | 27 (47.36%) | 12 (32.43%) | 31 (50%) |
| RCIU | 24 (30.76%) | 17 (29.82%) | 15 (40.54%) | 24 (38.70%) |
| Sepsis | 21 (26.92%) | 13 (22.80%) | 6 (16.21%) | 15 (24.19%) |
| SAP | 27 (34.61%) | 8 (14.03%) | 5 (13.51%) | 16 (25.80%) |
| SDR | 6 (7.69%) | 15 (26.31%) | 9 (24.32%) | 15 (24.19%) |
| TTRN | 18 (23.07%) | 3 (5.26%) | 4 (10.81%) | 14 (22.58%) |
| Otrasa | 26 (33.33%) | 31 (54.38%) | 15 (40.54%) | 24 (38.7%) |
HBMF: hiperbilirrubinemia multifactorial; RCIU: retraso de crecimiento intrauterino; SAP: síndrome de adaptación pulmonar; SDR: síndrome de dificultad respiratoria; TTRN: taquipnea transitoria del recién nacido.
Neumonía, apnea, hipoglucemia, enterocolitis necrosante, displasia broncopulmonar, hipotermia, crisis convulsivas, choque séptico, persistencia de conducto arterioso, enfermedad por reflujo gastroesofágico, anemia, incompatibilidad ABO, trombosis de miembros inferiores, leucomalacia periventricular. HBMF chi al cuadrado p = 0.29093, chi al cuadrado de Pearson p = 0.29566. RCIU chi al cuadrado p = 0.55099, chi al cuadrado de Pearson p = 0.54898. Sepsis chi al cuadrado p = 0.63441, chi al cuadrado de Pearson p = 0.65218. SAP chi al cuadrado p = 0.00014, chi al cuadrado de Pearson p = 0.00087. SDR chi al cuadrado p = 0.00014, chi al cuadrado de Pearson p = 0.00087. TTRN chi al cuadrado p = 0.00014, chi al cuadrado de Pearson p = 0.00087. Otras chi al cuadrado p = 0.13393, chi al cuadrado de Pearson p = 0.18575.
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado de manera consistente desde hace más de 30 años, convirtiéndose en una epidemia de embarazos múltiples observada en estas últimas 2décadas1-4.
En Estados Unidos, desde el nacimiento del primer infante concebido con TAR en 1981, el uso de tecnologías avanzadas para superar el problema de la infertilidad ha aumentado de manera constante. Incluye tratamientos de fertilidad, en el que tanto los huevos y el esperma se manejan en el laboratorio (p. ej., la FIV y los procedimientos relacionados)35. La transferencia intrafalopial del gameto e inyección intracitoplasmática de esperma se han incrementado en la última década, además del consumo de fármacos para inducir la ovulación y la inseminación intrauterina36. Llama la atención que en nuestra muestra el mayor porcentaje de embarazos de trillizos fue espontáneo, con 34%, seguido de FIVTE, con un 26%.
Hasta un 10% de las parejas puede requerir algún tipo de tratamiento de fertilidad. Los embarazos múltiples concebidos por la estimulación ovárica por sí solo no han demostrado que afecten negativamente a los resultados neonatales a largo plazo. En la literatura todavía no está claro si existe un aumento de riesgo para la presencia de malformaciones congénitas. Hansen et al. Encontraron un 25% de riesgo de defectos al nacimiento por tecnologías de reproducción asistida37, mientras que una revisión sistemática y un metaanálisis realizados por McDonald et al. no mostraron diferencias en incidencias de malformaciones congénitas en embarazos de reproducción asistida comparados con gemelos concebidos espontáneamente, emparejados por edad de la madre38. En nuestra muestra no encontramos diferencias significativas con relación a la incidencia de malformaciones congénitas.
El incremento en el número de gestaciones en mujeres mayores se ha vuelto más frecuente en las últimas 3décadas. Cambios sociales y económicos durante la segunda mitad del siglo pasado y la orientación a las mujeres hacia las carreras profesionales han contribuido a este fenómeno. En el mismo periodo, la aplicación amplia de TAR ha incrementado la frecuencia de embarazos múltiples (5 veces para gemelos y 30 veces en trillizos nacidos vivos), junto con el fenómeno adicional de aumento de las gestaciones múltiples en mujeres mayores12.
La edad materna promedio en los métodos de reproducción asistida fue menor de 35 años, con rango de 30 a 34 años; ha presentado incremento de la tasa de natalidad a nivel mundial, siendo en los embarazos espontáneos la edad promedio de 30 años5.
Kably Ambe et al. reportan una edad promedio en mujeres de embarazos múltiples (3 o más) de 30.6 años39. Blumenfeld et al. informan de que la media de edad al parto de las madres de recién nacidos de trillizos de 33.9 semanas17,18.
Las mujeres mayores de 35 años, con embarazos únicos, se encuentran en un alto riesgo durante el embarazo, comparado con mujeres jóvenes; sin embargo, la edad materna avanzada no parece afectar significativamente a los resultados neonatales y perinatales. También se sabe que las complicaciones perinatales son mayores en gestaciones múltiples que en embarazos únicos. Sin embargo, la base de datos sobre embarazos multifetales en mujeres mayores es limitada y los criterios de valoración sobre los resultados maternos-perinatales aún están sin resolver12. En otro estudio, Voh et al. reportan que no existen interacciones significativas entre edad materna (≥ 40 años) y embarazos múltiples, y que el aumento de riesgo de muerte o discapacidad del desarrollo es independiente y se aplica a todos los grupos de edad materna40. Nuestros resultados coinciden con lo referido anteriormente: la media de edad fue de 30.3, con rango de 39 a 18 años, lo cual refleja en términos generales que los embarazos sucedieron en edad reproductiva óptima, aunque llama la atención que en los embarazos espontáneos, además de que fueron los más frecuentes, la edad fue de 26 años, que comparada con los métodos de embarazo se encontró diferencia significativa.
Con relación a las complicaciones, Devine et al. reportan, en gestaciones de trillizos, que el 96% tenía al menos una complicación, siendo el trabajo de parto prematuro la más común. El resultado del embarazo no varió con el orden de nacimiento o el modo de la concepción16. Ayres y Johnson describen en embarazos múltiples, 2veces más riesgo de preeclampsia, hemorragia posparto y muerte, y 3veces más el riesgo de eclampsia41. Devine et al. y Sibai et al. reportan que los embarazos de trillizos presentan un riesgo para preeclampsia 5-6 veces mayor1,16,42,43. Por otra parte, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido reporta que el riesgo de preeclampsia en embarazos triples se incrementa 9 veces9. La preeclampsia parece ser el mayor problema de complicación, como sucedió en la muestra que nos ocupa, lo cual genera en un buen porcentaje en los embarazos de trillizos el nacimiento pretérmino; estas observaciones coinciden con los resultados de nuestro estudio, ya que la mayoría nació por debajo de las 34 semanas de gestación, la frecuencia de IVU fue mayor que la preeclampsia; por otro lado, la diabetes mellitus, que como es sabido ocasiona problemas neonatales severos, se presentó con mayor frecuencia en los inductores de ovulación, con el 20%.
Los recién nacidos que sobreviven a un parto pretérmino proveniente de gestaciones múltiples presentan alto riesgo de secuelas, ya sean físicas o mentales, de aproximadamente un 4 a un 5%11,23,44. Martin et al. refieren que solo el 8.8% de los hijos únicos nacen prematuros entre 32 a 36 semanas, en comparación con el 55.7% de los trillizos, En nuestro estudio, todos los trillizos fueron prematuros, con un promedio de 32.5 semanas de gestación, lo cual corresponde a lo reportado en la literatura. (31.7-33 semanas)1,17,27,45-47. Los infantes que nacen pretérmino de embarazos múltiples quedan expuestos a riesgos para resultados adversos en el neurodesarrollo tales como parálisis cerebral1,48.
Los embarazos múltiples se asocian a trastornos del crecimiento fetal, hasta el 24% presentan peso bajo al nacimiento23,49. Más de 2tercios de los embarazos de trillizos se complican por retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)50. En México, en el 2010, los infantes de embarazos múltiples espontáneos (3 o más) tuvieron mayor peso al nacimiento que los obtenidos por técnicas de reproducción, 1,500 ± 450g vs. 1,320 ± 250g51. Kably Ambe et al., en el 2011, reportan un peso promedio de 1,422g en embarazos triples39. El 34.1% de nuestros trillizos presentó RCIU, el peso promedio fue de 1,561 ± 271g, predominando los obtenidos por inseminación artificial (40.5%) y FIVTE (38.7%), lo que confirma que es una constante importante el RCIU en embarazos de trillizos.
Garite et al., en EE. UU., en el 2004, refieren que las tasas de complicaciones perinatales graves, tales como hemorragia intraventricular de grado iiiy iv, enterocolitis necrosante y retinopatía del prematuro no parecen estar incrementadas en productos de embarazos múltiples en comparación con productos de embarazos únicos1,31. Sin embargo, Battin et al., en Nueva Zelanda, refieren que, posnatalmente, existe un aumento de la tasa de morbilidad neonatal, incluyendo el síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y la retinopatía del prematuro33.
Olusanya34, en Nigeria, en el 2011, reporta que los nacimientos múltiples también son más propensos a estar asociados a sepsis neonatal; como se comentó, la prematurez genera morbilidad asociada en mayor porcentaje a los embarazos de trillizos cuando se comparan con embarazos a término; en nuestra muestra, se presentaron las enfermedades habituales de la prematurez predominando las enfermedades respiratorias (SDR, TTRN y SAP, p = 0.00014) y la sepsis, aunque no fue significativa; la hemorragia intraventricular y la retinopatía del prematuro se presentaron en un solo caso, respectivamente.
Por último, los embarazos múltiples presentan mortalidad perinatal incrementada. En general, la mortalidad materna es 2.5 veces mayor en los nacimientos múltiples en relación con los nacimientos únicos9.
La mortalidad a nivel mundial en los trillizos se reporta hasta 12 veces mayor con respecto a hijos únicos17, con tasas de 31.1 por cada 1,000 nacimientos a 165 por 1,000 nacimentos14,16,27,28,52. Muñoz-Pérez y Arreola-Ramírez, en el 2000, reportan que la tasa de mortalidad perinatal en embarazos triples es de 153 a 312 por 1,000 nacimientos vivos, con mortalidad para el segundo infante del doble que para el primero, principalmente cuando este presenta diferencias en peso de 100 a 500 g7. Cabe mencionar que nuestra tasa de mortalidad por 1,000 nacidos vivos es más baja que lo reportado por otros autores, siendo de 51.2 por 1,000 nacidos vivos posiblemente porque la atención prenatal de este tipo de embarazos en nuestra institución está controlada por protocolo.
ConclusiónEl mayor porcentaje de embarazos fue espontáneo, todos los neonatos fueron prematuros con bajo peso al nacimiento, < 2,500g, los problemas respiratorios fueron estadísticamente significativos (SDR, TTRN y SAP), la sepsis se presentó en todos los métodos, sin ser significativa. En una próxima publicación analizaremos los resultados del neurodesarrollo a los 2años de edad de los trillizos.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen conflicto de interés.