Conocer la incidencia de resultados perinatales en mujeres mexicanas con embarazo único y lupus eritematoso sistémico.
Materiales y métodosEstudio de cohorte histórica en el que se incluyeron mujeres diagnosticadas con lupus eritematoso sistémico, embarazo único, control prenatal y resolución entre 2010 y 2015. Se calculó la incidencia de los siguientes resultados perinatales: nacimiento pretérmino, muerte fetal temprana, oligohidramnios, aborto, rotura prematura de membranas, hipertensión gestacional, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y defectos congénitos.
ResultadosSe incluyeron 122 mujeres. Las características de la población de estudio al ingreso y resolución fueron: edad materna 26.2±6 años, peso materno 63.4±11.1kg, índice de masa corporal 26±3.9kg/m2, número de gestaciones 1.9±1.2, semanas de gestación al ingreso 16.6±6.5, semanas de gestación a la resolución 36.1±3.4, peso neonatal 2,417±770g. La incidencia de resultados perinatales adversos fue: nacimiento pretérmino 41.8%, óbito 1.6%, oligohidramnios 6.6%, aborto 5.7%, rotura prematura de membranas 9.8%, hipertensión gestacional 5.7%, preeclampsia 24.6, preeclampsia de inicio temprano 15.6%, anemia 23%, restricción del crecimiento intrauterino 14.7%, defectos congénitos 2.4% y cesárea 78.2%.
ConclusionesLas mujeres mexicanas con lupus eritematoso sistémico tienen una alta incidencia de nacimiento pretérmino, preeclampsia, anemia, preeclampsia de inicio temprano, restricción del crecimiento intrauterino y cesárea, si bien la incidencia de nacidos vivos está entre las más altas reportadas en la literatura.
To determine the perinatal outcomes among Mexican women with singleton pregnancy and systemic lupus erythematosus.
Material and methodsHistorical cohort study on women diagnosed with systemic lupus erythematosus, singleton pregnancy, prenatal care, and resolution between 2010 and 2015. The incidence of the following perinatal outcomes was calculated: pre-term birth, stillbirth, oligohydramnios, miscarriage, premature rupture of membranes, gestational hypertension, preeclampsia, intrauterine growth restriction, and congenital defects.
ResultsA total of 122 women were included. The characteristics of the study population at admission and resolution were: maternal age 26.2±6 years, maternal weight 63.4±11.1kg, body mass index 26±3.9kg/ m2, number of gestations 1.9±1.2, gestational weeks at admission 16.6±6.5, gestational weeks at resolution 36.1±3.4, neonatal weight 2,417-770g. The incidence of adverse perinatal outcomes was: pre-term birth 41.8%, death 1.6%, oligohydramnios 6.6%, miscarriage 5.7%, premature rupture of membranes 9.8%, gestational hypertension 5.7%, preeclampsia 24.6%, early onset preeclampsia 15.6%, anaemia 23%, intrauterine growth restriction 14.7%, congenital defects 2.4%, and caesarean 78.2%.
ConclusionsMexican women with systemic lupus erythematosus have high incidence of pre-term birth, preeclampsia, anaemia, early onset preeclampsia, intrauterine growth restriction, oligohydramnios and caesarean. Furthermore, the incidence of live births is among the highest reported in the literature.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que afecta diferentes sistemas y cuya etiología se desconoce; los mecanismos generales de acción involucran la generación de autoanticuerpos y complejos inmunes de naturaleza patogénica que inducen la destrucción tisular. Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada entre diferentes grupos étnicos de 12-50/100,0001.
La tasa de fertilidad entre las mujeres con LES no difiere de la de la población general, y hasta hace unas décadas el consenso médico recomendaba evitar el embarazo en estas mujeres debido al alto riesgo de comprometer el bienestar materno y fetal2. En la actualidad, un control prenatal multidisciplinario y oportuno permite obtener buenos resultados perinatales en este grupo de mujeres2.
Estudios previos han reportado resultados perinatales en mujeres con LES en diferentes poblaciones3–5 y se ha establecido que dicha enfermedad incrementa la incidencia de preeclampsia6, nacimiento pretérmino7, restricción en el crecimiento intrauterino8, muerte fetal temprana9, feto pequeño para la edad gestacional10 y rotura prematura de membranas11.
La evidencia sobre la incidencia de resultados perinatales puede variar en las diferentes poblaciones estudiadas. En población latina, y particularmente en población mexicana, la información respecto de los resultados perinatales en mujeres gestantes con LES es limitada. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es conocer la incidencia de resultados perinatales en mujeres mexicanas con LES atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología en la Ciudad de México.
Material y métodosDiseño y población de estudioEstudio de cohorte retrospectiva. Se incluyeron mujeres con diagnóstico de LES, embarazo único, control prenatal y resolución en el Instituto Nacional de Perinatología de 2010 a 2015. El diagnóstico de LES se estableció de acuerdo con los criterios de la American College of Rheumatology de 199712. Se excluyeron las mujeres con diagnóstico de LES que no fue confirmado por el Servicio de Reumatología, aquellas con lupus discoide y las que tuvieran expedientes incompletos.
ProcedimientoLos datos fueron obtenidos del expediente clínico de las mujeres que acudieron a control prenatal durante el periodo de estudio. Las mujeres fueron referidas al Instituto con un resumen clínico donde se documentó el diagnóstico de LES y el embarazo en curso; en el Instituto fueron evaluadas por los servicios de Obstetricia, Reumatología, Medicina Materno Fetal y Medicina Interna. En el Servicio de Reumatología se corroboró el diagnóstico de LES por historia clínica y datos de laboratorio, en caso de tener datos de actividad que fue determinada por la escala Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index de 200013 en su versión en español. Las mujeres con LES activo fueron hospitalizadas y tratadas con bolos de metilprednisolona; las mujeres con lupus inactivo se citaron para vigilancia cada 4 semanas hasta la resolución. Las mujeres con síndrome antifosfolípido secundario se vigilaron adicionalmente por el Servicio de Hematología.
Variables de resultadoEl objetivo primario del estudio fue conocer la incidencia de los siguientes resultados perinatales: nacimiento pretérmino, definido como el nacimiento que ocurre entre las 20 y 36.6 semanas de gestación; defectos congénitos fetales, definidos por la presencia de defectos estructurales al nacimiento o en forma prenatal confirmados al nacimiento; óbito, definido como la muerte del producto después de las 20 semanas de gestación (SDG) y antes del nacimiento; restricción en el crecimiento intrauterino, definida como el peso fetal estimado por ultrasonido menor al percentil 3 con flujo alterado de las arterias umbilicales o cerebrales14; rotura prematura de membranas, definida como la rotura de membranas que ocurre después de las 20SDG y antes del establecimiento del trabajo de parto15; hipertensión gestacional, definida como el aumento de la presión arterial≥140/90mmHg después de 20SDG en ausencia de proteinuria y/o datos de daño sistémico; preeclampsia, definida como la elevación de la presión arterial sistólica≥140mmHg y la diastólica≥90mmHg, después de las 20SDG, asociada a proteinuria, con o sin datos multisistémicos de severidad; preeclampsia de inicio temprano, cuando ocurre antes de las 34SDG; aborto, definido como la expulsión del producto de la gestación antes de las 20SDG; oligohidramnios, considerando un índice de líquido amniótico<6 como punto de corte16.
Tamaño de la muestraEl tamaño de la muestra se calculó para encontrar una incidencia de nacimiento pretérmino del 35%; con un alfa de 0.05 y una probabilidad de error del 10%, se requieren al menos 88 participantes, por lo que se decidió incluir a todas las mujeres durante el periodo de estudio.
Análisis estadísticoSe utilizó estadística descriptiva para caracterizar a cada grupo, utilizando media y desviación estándar para variables continuas y frecuencia y porcentaje para variables nominales. El análisis estadístico se realizó con el programa Statistical Package for the Social Sciences para Windows en su versión 15.
ResultadosUn total de 122 mujeres fueron incluidas. Las características de la cohorte al ingreso se muestran en la tabla 1. La edad materna promedio fue de 26.2 años; alrededor del 15% de las mujeres con LES tenía al menos una comorbilidad. En la tabla 2 se muestran los resultados perinatales de las mujeres incluidas en el estudio. Los resultados perinatales con mayor incidencia fueron: nacimiento pretérmino 41.8%, preeclampsia 24.6%, anemia 23%, preeclampsia de inicio temprano 15.6%, restricción del crecimiento intrauterino 14.7% y rotura prematura de membranas 9.8%.
Características clínicas al ingresar para control prenatal de mujeres con lupus eritematoso sistémico
| Característica | Mujeres con LES (n=122), media±DE o frecuencia (%) | Mínimo-máximo |
|---|---|---|
| Edad (años) | 26.2±6.0 | 13-40 |
| Peso (kg) | 63.4±11.1 | 43-101 |
| Talla (m) | 1.55±0.06 | 1.45-1.70 |
| IMC (kg/m2) | 26.04±3.9 | 17.9-39.6 |
| Sobrepeso | 46 (37.7) | |
| Obesidad | 20 (16.4) | |
| Número de gestaciones | 1.9±1.2 | 1-5 |
| Años de evolución LES | 6.2±4.5 | 1-26 |
| Hipertensión arterial crónica | 17 (13.9) | |
| Síndrome antifosfolípidos | 18 (14.9) | |
| Nefritis lúpica | 20 (16.4) | |
| Lupus activo | 17 (13.9) | |
| Anemia | 23 (18.9) |
Resultados perinatales en mujeres mexicanas con lupus eritematoso sistémico
| Resultado perinatal | LES (n=122), n (%) |
|---|---|
| Defectos congénitos | 3 (2.4) |
| Óbito | 2 (1.6) |
| Oligohidramnios | 8 (6.6) |
| Restricción del crecimiento intrauterino | 18 (14.7) |
| Rotura prematura de membranas | 12 (9.8) |
| Hipertensión gestacional | 7 (5.7) |
| Preeclampsia | 30 (24.6) |
| Preeclampsia temprana | 19 (15.6) |
| Pretérmino | 51 (41.8) |
| Aborto | 7 (5.7) |
| Anemia (Hb<11g/L) | 28 (23) |
En lo referente a la vía de resolución del embarazo, el resultado neonatal, la edad gestacional al nacimiento, así como el peso y la talla de los recién nacidos se refieren en la tabla 3.
Vía de resolución y características neonatales en hijos de mujeres mexicanas con lupus eritematoso sistémico
| Vía de resolución | Mujeres con LES (n=115) |
|---|---|
| Parto, n (%) | 25 (21.7) |
| Cesárea, n (%) | 90 (78.3) |
| Edad gestacional al nacimiento (semanas), media±DE | 36.1±3.4 |
| Peso neonatal (g), media±DE | 2,417±770.94 |
| Talla neonatal (cm), media±DE | 45.7±5.1 |
Los resultados obtenidos en el presente estudio fueron comparados con reportes previos y es posible observar que la incidencia de nacimientos pretérmino, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y nacimiento por cesárea figuran dentro de los más elevados, comparables con algunos estudios previos (tabla 4).
Comparación del presente estudio y resultados perinatales en diferentes estudios de mujeres con lupus eritematoso sistémico
| Resultado perinatal | Presente estudio, 2017, México | Garanhani de Castro et al.19, 2007, Brasil | Mecacci et al.23, 2009, Italia | Buyon et al.22, 2015, Canadá | Barnabe et al.37, 2011, Canadá | Cervera et al.25, 2002, España | Yang et al.20, 2014, China | Ku et al.35, 2016, China | Kim y Lee32, 2008, Corea | Aggarwal et al.33, 2011, Asia | Al Arfaj y Khalil34, 2010, Arabia Saudita | Mokbel et al.24, 2013, Egipto |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | 122 | 76 | 62 | 385 | 95 | 103 | 155 | 109 | 39 | 71 | 396 | 37 |
| Defectos congénitos, % | 2.4 | 2.1 | 0 | |||||||||
| Óbito, % | 1.6 | 3.9 | 4 | 35.4 | 4.4 | |||||||
| Restricción del crecimiento intrauterino, % | 14.7 | 19.6 | 9.4 | 43.4 | 25 | 22 | ||||||
| Rotura prematura de membranas, % | 9.8 | 8.2 | 24 | |||||||||
| Hipertensión gestacional, % | 5.7 | 4 | 28.9 | 28.5 | ||||||||
| Casos totales de preeclampsia, % | 24.6 | 11.8 | 17.6 | 16.8 | 8.2 | 31.7 | 19.4 | |||||
| Preeclampsia temprana, % | 15.6 | |||||||||||
| Parto pretérmino, % | 41.8 | 50 | 29.4 | 9 | 34.7 | 23.5 | 39 | 25.3 | 16 | 29.6 | 26.7 | 32.4 |
| Aborto, % | 5.7 | 7.8 | 17.8 | 11.7 | 28 | 48 | 33.8 | 24.5 | ||||
| Cesárea, % | 78.2 | 68.6 | 43.2 | 18.7 | 60.24 | 18.3 | 36 |
En el presente estudio reportamos los principales resultados perinatales adversos en mujeres mexicanas con LES que, en orden de frecuencia, fueron: nacimiento pretérmino, preeclampsia, anemia, preeclampsia de inicio temprano, restricción del crecimiento intrauterino y cesárea.
Al comparar los resultados perinatales en el presente estudio con otros publicados, se observa que la mayoría de los reportes señalan una incidencia de nacimiento pretérmino en embarazos complicados con LES de entre un 9 y un 50% (tabla 4). Nuestros resultados son comparables con los obtenidos en los estudios de Arroyo Cabrales et al.17 y de Cavallasca et al.18, que reportaron una incidencia del 41.6 y 46%, respectivamente, en población latina; y menores que la incidencia de nacimiento pretérmino del 50% reportada por Garanhani de Castro en Brasil19.
La actividad de la enfermedad en el momento de la gestación, la rotura prematura de membranas, la presencia de nefritis y la edad materna se han asociado con el nacimiento pretérmino20,21. A este respecto, el estudio Predictors of Pregnancy Outcome: Biomarkers in Antiphospholipid Antibody Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus –PROMISSE–, con 385 pacientes, de las cuales un 49% eran mujeres blancas no hispanas y un 51% correspondían a mujeres hispanas, reportó que la raza blanca es un factor protector para parto pretérmino y muertes fetales (OR 0.45, IC95% 0.24-0.84)22.
Otra complicación frecuente en nuestra población fue la preeclampsia; la literatura señala incidencias de entre 8-31.7% (tabla 4). Nuestros resultados fueron similares a lo reportado en mujeres italianas23 y egipcias24, mayores a lo reportado para mujeres españolas25 y menores a lo reportado por Yang et al. para mujeres chinas20. En lo que respecta a la presentación de la preeclampsia temprana, solo un estudio reporta una incidencia de 4.3% de preeclampsia temprana en mujeres suecas26, menor a lo encontrado en nuestra población.
El rango de nacidos vivos es probablemente uno de los parámetros más significativos para considerar estrategias de seguimiento en estas mujeres; en el presente estudio fue de un 90.9%, valor notablemente alto si se compara con reportes de las décadas de los 80 y los 90, que indican porcentajes de 45-50%27,28. Los reportes posteriores al año 2000 indican porcentajes de 80-96%; esto apoya la hipótesis de que los embarazos en mujeres con LES son más seguros en la actualidad. Le Thi Huong et al.29 enfatizan el papel de la planeación en la reducción de las complicaciones en el embarazo y plantean que debe ser promovida entre esta población.
Altamente relacionados con la tasa de sobrevida están los porcentajes de aborto y óbito. Nuestros datos en este sentido son comparables con los reportados en la literatura22,23,29, pues la suma de estos 2 fenómenos se presenta en nuestro estudio en un porcentaje de 7.3%, siendo menor a lo reportado para población latina, donde se señalan incidencias de aborto de 10.8%30. En otras poblaciones la incidencia de óbito se ha reportado hasta en un 42.8% –en población de Ghana31, y en un 35.4% en algunas regiones de China20. Los abortos, por otro lado, se presentan hasta en un 48 y un 33.8% en población coreana32 y asiática33,34 con LES, respectivamente. La relación entre la actividad lúpica preconcepcional, la sobrevida fetal y la incidencia de resultados perinatales está relacionada en el embarazo con LES mediante mecanismos que aún no se comprenden cabalmente, y probablemente no solo la etnicidad esté implicada.
En lo que respecta a los casos de restricción del crecimiento intrauterino, nuestros resultados muestran una prevalencia de 14.7%; la población española registra tasas de 9.4%25 y la incidencia se presenta hasta en un 43.4% de los casos en China35; para dilucidar si la diferencia encontrada se debe al tipo de seguimiento de las mujeres con LES o al aspecto étnico se precisan más estudios.
Es interesante el dato de que la hipertensión gestacional se presentó en un 5.7% de nuestra población; en población brasileña19 se da en un 4%, mientras que en población asiática33 se presenta en porcentajes mayores al 28%. Otro estudio en población mexicana apunta a una prevalencia mucho mayor36 (27.5%); con ello, podría asumirse que el componente étnico no es un determinante principal en la prevalencia de hipertensión gestacional en estas pacientes, sin embargo, tendrían que desarrollarse más estudios para definir los factores asociados a su aparición.
En lo referente a los defectos congénitos, nuestros resultados fueron similares a lo reportado en población canadiense, en que fue del 2.1%37.
Finalmente, en lo concerniente al resultado fetal nuestros datos de peso y edad gestacional no difieren de lo reportado en la literatura20. Muy notablemente, el porcentaje de cesáreas en nuestra población (78.2%) resultó ser el más alto en relación con otros resultados publicados, que van de valores cercanos al 18% en población española y asiática25,33 hasta el 68.6% que se reporta en población brasileña19.
La principal limitación de nuestro estudio fue que la presencia de nefritis, hipertensión crónica o anticuerpos antifosfolípidos y otras condiciones clínicas asociadas al LES no fueron discriminados; sin embargo, la información obtenida para la población mexicana es relevante, pues se puso de manifiesto cuáles de las complicaciones usualmente asociadas a la presencia de esta enfermedad se presentan en nuestra población.
Se requieren estudios prospectivos y comparativos con mujeres sin LES o bien comparar mujeres con LES inactivo, para conocer el impacto del LES sobre el embarazo con una adecuada atención prenatal.
ConclusionesLas mujeres mexicanas con LES tienen una alta incidencia de nacimiento pretérmino, preeclampsia, anemia, preeclampsia de inicio temprano, restricción del crecimiento intrauterino y cesárea, si bien la incidencia de nacidos vivos está entre las más altas reportadas en la literatura.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónInstituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, registro: 212250-42111.
AutoríaBlanca Farfan-Labonne ha participado en la adquisición de parte importante de los datos, el análisis e interpretación de los mismos y la redacción del manuscrito.
Enrique Reyes Muñoz ha participado en la conceptualización y diseño del estudio, el análisis e interpretación de los datos, la revisión crítica del manuscrito y la supervisión y responsabilidad.
Iván Luis Vásquez ha participado en la adquisición de parte importante de los datos y la redacción del manuscrito.
Arelia Ávila-Carrasco ha participado en la adquisición de parte importante de los datos.
Jorge Ramírez-Peredo ha participado en la revisión crítica del manuscrito y en dar fundamento al proyecto o estudio.
Mario Rodriguez Bosch ha participado en la adquisición de parte importante de los datos y en dar fundamento al proyecto o estudio.
Jorge Beltran Montoya ha participado en el análisis e interpretación de los datos, en la revisión crítica del manuscrito y en dar fundamento al proyecto o estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.