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array:21 [ "pii" => "S0213925124001928" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2024.02.020" "estado" => "S200" "fechaPublicacion" => "2024-08-22" "aid" => "2782" "copyrightAnyo" => "2024" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "S0213925124002375" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2024.03.021" "estado" => "S200" "fechaPublicacion" => "2024-08-26" "aid" => "2803" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Acroqueratoelastoidosis: serie de casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Acrokeratoelastoidosis: A case series" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1792 "Ancho" => 2372 "Tamanyo" => 485191 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas. A: Pápulas planas de color piel de 2 a 3 mm, no confluyentes, a lo largo del borde palmar lateral. B: Múltiples pápulas planas blanco-amarillentas queratósicas de 1–2 mm, alineadas en zona de unión dorsal-ventral palmar y en cara dorsal de dedos a predominio distal. C: Múltiples pápulas confluentes blanquecinas queratósicas de 1–2 mm localizadas en la eminencia tenar e hipotenar.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Renzo B. Espinoza-Escudero, Luz A. Quispe-Gárate, Antonio A. Paredes-Arcos, Gadwyn Sánchez-Félix" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Renzo B." "apellidos" => "Espinoza-Escudero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luz A." "apellidos" => "Quispe-Gárate" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antonio A." 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A la derecha se evidencia el sitio de la toma de la biopsia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Johan Flórez-Hurtado, Jairo Sandoval-Sánchez, Maximiliano Ruiz-Arango, Delky Johanna Villarreal Villa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Johan" "apellidos" => "Flórez-Hurtado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jairo" "apellidos" => "Sandoval-Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Maximiliano" "apellidos" => "Ruiz-Arango" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Delky Johanna" "apellidos" => "Villarreal Villa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925124001436?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/unassign/S0213925124001436/v1_202405100437/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">La piel en la práctica diaria</span>" "titulo" => "Abordaje de las úlceras perianales en el paciente con infección VIH" "tieneTextoCompleto" => true "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Maria Paula Donoso-Hernández, Guillermo Sánchez, Daniela Chaparro-Reyes" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Maria Paula" "apellidos" => "Donoso-Hernández" "email" => array:1 [ 0 => "maria.donoso@urosario.edu.co" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Daniela" "apellidos" => "Chaparro-Reyes" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "af0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "a" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia" "etiqueta" => "b" "identificador" => "af0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Approach to perianal ulcers in patients with HIV infection" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1691 "Ancho" => 2344 "Tamanyo" => 404620 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de abordaje de las úlceras perianales en pacientes con infección VIH.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CEC: carcinoma escamocelular; CMV: citomegalovirus; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TARV: terapia antirretroviral; VHS: virus del herpes simple; TNF: Factor de Necrosis Tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras perianales son un motivo de consulta frecuente en atención primaria y pueden verse con mayor frecuencia en la consulta de dermatología e infectología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) cursan con frecuencia con ulceras perianales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que se describen de morfologías muy variables, representan progresión de la enfermedad y pueden ser la primera manifestación de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, por lo que el diagnóstico y el tratamiento podrían retrasarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, alterando de forma importante la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión narrativa es recopilar la evidencia disponible acerca del abordaje de las úlceras perianales en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">virus de inmunodeficiencia humana</span> (VIH), con el fin de proponer un algoritmo diagnóstico que facilite la aproximación a estos pacientes.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Metodología</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos Pubmed MEDLINE, Cochrane y LILACS de los artículos publicados en idioma español e inglés hasta el 26 de noviembre de 2023, utilizando los siguientes términos: «Perianal ulcers», «Acquired Immunodeficiency Syndrome», «HIV», y «Genital ulcers». Posteriormente se realizó la síntesis de la literatura encontrada en formato de texto. No se contactó a los autores.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Epidemiología</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 70% de las úlceras genitales en inmunocompetentes son causadas por enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la población más afectada por estas son los adolescentes y adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha descrito que las lesiones perianales afectan hasta el 34% de los pacientes con infección VIH estadio sida, es decir, que están presentes en aproximadamente un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con una prevalencia hasta del 13% en hombres homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La causa más frecuente de estas lesiones es el virus del herpes simple (VHS) en un 22–76%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Adicionalmente, se ha descrito que la prevalencia de úlceras perianales en los pacientes con sida que se encuentran en tratamiento para otras enfermedades oportunistas es del 10,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En Colombia, en el 2021, se comunicaron 17.647 casos de VIH, lo que demuestra un incremento en los casos respecto a años previos, el 80,8% de los casos se presentaron en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En un estudio en la población colombiana, se encontró que el 97,4% de los pacientes con VIH presentaban manifestaciones cutáneas, con condilomas perianales en un 25,6% y genitales en un 16,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La prevalencia puntual de úlceras perianales en el contexto de infección por retrovirus en nuestro país, así como sus etiologías, se desconoce.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Factores de riesgo</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se han descrito múltiples factores de riesgo para la aparición de úlceras perianales en pacientes con VIH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En un estudio realizado con 272 pacientes se identificaron los siguientes factores de riesgo: relaciones sexuales entre hombres (OR 4,1), historia previa de úlceras perianales (OR 9,9), historia de candidiasis esofágica (OR 6,7) e historia de coito anal receptivo (OR 3,0)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otros factores de riesgo que se han descrito son el uso de drogas intravenosas y la historia previa de úlceras genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otro lado, se describe con frecuencia que las ETS aumentan la probabilidad de presentar úlceras perianales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los niveles de CD4 son variables, pero se ha asociado un aumento en la frecuencia de ciertas ETS y, por consiguiente, en la aparición de úlceras con un conteo de CD4  menor a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, en ciertas enfermedades el conteo suele ser más bajo, con menos de 50 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aumentando el riesgo la ausencia de tratamiento o la pobre adherencia a la terapia antirretroviral (TARV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Clínica</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica de las lesiones perianales es diversa, no se ha descrito un único patrón y se han descrito como lesiones primarias: pápulas, eritema, vesículas, vegetaciones, úlceras o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,10</span></a>.</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infección por VIH las úlceras perianales suelen ser atípicas, manifestándose como úlceras extensas, rápidamente progresivas, necróticas, exofíticas o con vegetaciones, a diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en los que las úlceras suelen ser pequeñas, circulares y superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificarlas, según su tiempo de evolución, en agudas y crónicas, siendo 4 semanas el punto de corte. Cuando las úlceras son crónicas, es decir, tienen más de 4 semanas de evolución o son recurrentes, se debe sospechar etiología neoplásica o infecciones crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en estos casos se recomienda la toma de al menos 2 biopsias de piel para un estudio de coloración básica y cultivos.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Etiología</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores proponemos clasificar la etiología de las úlceras perianales en 4 grupos: infecciosas, inflamatorias, tumorales o traumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las infecciones que se pueden manifestar con úlceras perianales se encuentran: citomegalovirus (CMV), <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum,</span> Micobacterias<span class="elsevierStyleItalic">, Entamoeba histolytica, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, Klebsiella granulomatis</span> y con mayor frecuencia, el VHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En cuanto a las enfermedades inflamatorias, se pueden encontrar enfermedades autoinmunes, pioderma gangrenoso, pénfigo, eritema multiforme, dermatitis de contacto, liquen plano erosivo o reacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En las causas tumorales podemos encontrar el carcinoma escamocelular, el linfoma cutáneo de células B, el tumor de Buschke-Löwenstein y el sarcoma de Kaposi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Infecciosas</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pueden dividirse en las enfermedades de transmisión sexual como el VHS, sífilis y linfogranuloma venéreo, y las que tienen otro tipo de transmisiones como el <span class="elsevierStyleItalic">Citomegalovirus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Virus del herpes simple</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes genital es la ETS más frecuente en los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En el 80% de los casos estas infecciones se dan por el VHS tipo 2, con una prevalencia en la población general del 10 al 60%, mientras que en la población con VIH del 60 al 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Cuando ocurre la infección, el virus se transporta en los axones de los nervios periféricos hasta los ganglios sensitivos, en donde alcanza un período de latencia que puede durar toda la vida o reactivarse, cuando se reactiva el virus, este migra a las mucosas y a la piel y puede ser allí eliminado de forma asintomática o causar lesiones recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La recurrencia puede ser espontánea o inducida por factores como la radiación ultravioleta (UV), infecciones, medicamentos, factores estresantes o inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se caracteriza por múltiples vesículas de base eritematosa agrupadas en la región perianal, que evolucionan a úlceras dolorosas con secreción amarillenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, son extensas y con frecuencia crónicas en los pacientes inmunosuprimidos, así como atípicas, progresivas, necróticas, exofíticas o con vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Puede haber también crecimiento nodular, tumoral o verrugoso que simula clínicamente una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Además, suelen presentarse síntomas como malestar general, fiebre, mialgias y adenopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las úlceras crónicas que tienen como etiología el VHS y llevan más de un mes de evolución son definitorias de sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y además facilitan la transmisión del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el diagnóstico, especialmente cuando se observen vesículas agrupadas de base eritematosa y el paciente refiera dolor urente. Si nos enfrentamos a conteos bajos de células CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ la presentación clínica puede ser extensa, con una úlcera perianal crónica (más 6 semanas de evolución)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El diagnóstico definitivo del VHS se da por el aislamiento del virus en cultivo, no obstante, es más sensible la ampliación del ADN por reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>; sin embargo, no es indispensable en la práctica clínica diaria. Es suficiente con la sospecha clínica y podría considerarse prueba terapéutica. Otros métodos diagnósticos que pueden ser de utilidad son el test de Tzanck y la biopsia de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, es importante identificar si se trata de un episodio aislado o son lesiones recurrentes. Hay múltiples esquemas de tratamiento propuestos en las guías de manejo que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>. Adicionalmente, se debe promover la recuperación y cicatrización de la lesión tratando otras enfermedades del paciente que puedan retrasarlas como lo es la anemia, la malnutrición u otras infecciones presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Sífilis</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es la segunda causa de úlceras genitales. Se transmite por contacto sexual ya sea genital, anal u oral, o por transmisión vertical, con un período de incubación de 9–90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Cuando hay coinfección con VIH, se pueden presentar lesiones atípicas y agresivas<span class="elsevierStyleSup">58</span>, siendo el chancro sifilítico la lesión que más frecuentemente se manifiesta como una úlcera, en un estudio prospectivo se encontró que los chancros sifilíticos en región anal son más comunes en los pacientes con VIH que en los pacientes sin VIH, representando un 41,2% vs. un 17% de los casos estudiados con sífilis primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas son variables, en la sífilis primaria suele aparecer en el sitio de la inoculación una pápula indolora que crece y se ulcera de forma redondeada e indurada sobre una base limpia conocida como chancro, el cual suele ser una lesión única, típicamente en localización genital, con un tamaño aproximado de 0,5 a 3 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En la sífilis secundaria se presentan manifestaciones cutáneas como el exantema maculo papular, eritematoso, que compromete las palmas, las plantas y el tronco, las adenopatías generalizadas e indoloras y el condiloma lata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En la sífilis terciaria, las manifestaciones cutáneas incluyen las gomas como nódulos subcutáneos, redondeados u ovalados de 2 a 10 cm, indurados o ulcerativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En los pacientes con coinfección por VIH se pueden encontrar además manifestaciones atípicas como chancros genitales múltiples, superposición de estadios y gomas sifilíticas en estados precoces de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico contamos con las pruebas no treponémicas (prueba serológica para sífilis [VDRL] y la reagina plasmática rápida [RPR]); y treponémicas (pruebas rápidas por inmunocromatografía, anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos [FTA-Abs], ensayo de aglutinación de partículas de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>, electroquimioluminiscencia y ELISA), la prueba treponémica es positiva aproximadamente 1–3 semanas después de la aparición de la lesión, mientras que la no treponémica es positiva un poco después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otros métodos diagnósticos menos utilizados en la práctica diaria incluyen la microscopia de campo oscuro para la identificación de espiroquetas, la inmunofluorescencia directa y las tinciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>. El seguimiento en los pacientes coinfectados con VIH se debe hacer a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Linfogranuloma venéreo</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad de transmisión sexual causada por los serotipos altamente invasivos de <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span>, L1, L2 y L3, que produce una infección invasiva que afecta los ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En los pacientes con VIH, es común que imite otras enfermedades causantes de úlceras genitales como el herpes o el chancroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, malestar, anorexia, pérdida de peso, artralgias, sudoración nocturna y meningismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Característicamente aparecen úlceras que suelen pasar desapercibidas, inician con la fase de inoculación en la que aparece una lesión primaria como una pápula, pústula o úlcera pequeña asintomática y autolimitada que no deja secuelas, pero puede haber exudado mucopurulento, posteriormente 1 a 6 semanas desde la infección hay diseminación linfática, lo que produce linfadenopatías, cuya localización depende del sitio de la infección, siendo la inguinal la presentación clásica; y por último, en la fase de las secuelas, las adenopatías se fusionan en una masa con licuefacción y aparición de fístulas, estenosis rectales o incluso elefantiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Puede haber concomitante proctitis o proctocolitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los pacientes con VIH son más propensos a presentar lesiones múltiples, profundas y de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico contamos con la ampliación de ácidos nucleicos mediante PCR, amplificación por desplazamiento de cadena, amplificación mediada por transcripción y reacción en cadena de la ligasa, los cuales se realizan en material de las úlceras o de biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>. Cuando hay coinfección por VIH, se debe hacer monitorización estricta, ya que hay probabilidad que haya falla terapéutica o respuesta prolongada al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Citomegalovirus</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CMV afecta principalmente a pacientes con conteo de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ menorees de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y que no reciben o no tienen adherencia a la TARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Se estima que aproximadamente el 60% de la población en el hemisferio occidental y hasta el 100% de la población en Asia y África ha estado expuesta al CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y el 90% de los pacientes con sida presentan coinfección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La transmisión es amplia, se da por medio de fluidos corporales que contienen viriones, como la saliva, placenta, lactancia materna, transfusiones sanguíneas, contacto sexual, trasplante de células madres hematopoyéticas y trasplante de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se produce con mayor frecuencia por la reactivación de una infección latente en vez de una primoinfección y suele reactivarse en episodios de inmunosupresión, ya que en población sana la respuesta de las células T citotóxicas controla las células infectadas mientras que en inmunodeprimidos el virus se disemina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sida tiende a ocasionar enfermedad difusa del tracto gastrointestinal, pneumonitis, coriorretinitis, meningitis aséptica, mononucleosis, hepatitis o encefalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Aunque con frecuencia aparecen las manifestaciones sistémicas, también hay manifestaciones cutáneas que pueden ser la primera manifestación de un pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, como exantema morbiliforme, petequias, púrpuras, vesículas, ampollas, erosiones, eritema, nódulos, pápulas, edema, vasculitis, pústulas, lesiones verrugosas, entre otras, pero la manifestación cutánea más común son las úlceras de predominio en la región perianal, en una revisión se describió que de 58 pacientes incluidos en una serie de caso, 18 tenían úlceras perianales, genitales o en los glúteos, correspondiendo esto al 31% de los pacientes revisados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La presencia de úlceras cutáneas por CMV suele representar el primer signo de la infección sistémica en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia de piel se describen inclusiones intranucleares, siendo este el método más sensible, otras pruebas diagnósticas son el cultivo vírico, la PCR y las pruebas serológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>. El conteo vírico se considera positivo con un CMV-DNA  mayor de 400 copias/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La presencia de únicamente anticuerpos para CMV no es diagnóstica, ya que como se mencionó previamente, gran parte de la población ha estado expuesta al virus y pueden ser seropositivos; sin embargo, anticuerpos IgG negativos descartan el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otra alternativa es una prueba en sangre que detecta el antígeno vírico pp65 con anticuerpos monoclonales, es positiva cuando hay 200 células positivas de 200.000 leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, para prevenir la enfermedad por CMV en la población con VIH, es necesaria la TARV para mantener un conteo de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ mayor a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Para el tratamiento, hay múltiples esquemas descritos, que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>, sin embargo, no hay una guía establecida para el tratamiento de las úlceras cutáneas por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La duración del tratamiento es variable, puede ir de 14 a 21 días cuando hay retinitis, o de 21 a 42 días cuando hay esofagitis o colitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tumorales</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al abordar un paciente con úlceras perianales es importante tener en cuenta que entre las etiologías también se pueden encontrar lesiones de origen tumoral, tales como el linfoma no hodgkiniano, el tumor de Buschke- Löwenstein y el sarcoma de Kaposi.</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Linfoma no hodgkiniano (LNH)</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la población con VIH es el segundo tumor más común, con una tasa 100 veces mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. No tiene una única presentación clínica y cuando se relaciona con la presencia de VIH/sida, el compromiso suele ser extraganglionar, con una histopatología de alto grado, morfología atípica, curso clínico agresivo y suelen tener menor respuesta a la quimioterapia que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los linfomas cutáneos primarios representan del 5 al 10% del total de los LNH extraganglionares y los pacientes con LNH presentan afectación cutánea en el 15 al 20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas incluyen las placas infiltrativas únicas o múltiples, nódulos subcutáneos únicos o múltiples, pápulas, úlceras y nódulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En un estudio se encontró que los pacientes con lesiones cutáneas perianales únicas tenían una supervivencia mayor ya que no había evidencia de enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder hacer un diagnóstico diferencial entre los subtipos histológicos se acude a la inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El tratamiento consiste en la combinación de TARV con quimioterapia, lo que puede mejorar el pronóstico y la tasa de supervivencia en los pacientes, por otro lado, si las lesiones son únicas y no hay otra localización, el uso de TARV en monoterapia puede lograr una adecuada respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tumor de Buschke-Löwenstein (TBL)</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un carcinoma verrugoso localmente invasivo, con alta diferenciación, que se encuentra en la región anogenital y que no produce metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Es causado por el <span class="elsevierStyleItalic">virus del papiloma humano</span> (VPH) tipo 6 u 11, de bajo riesgo y no suele asociarse a progresión maligna; sin embargo, podría transformarse a carcinoma espinocelular (CEC) cuando la infección es por VPH de alto riesgo. La inmunosupresión por VIH tiene impacto en la progresión del tumor por la incapacidad para producir una respuesta inmune citotóxica eficaz contra las células infectadas por el VPH, esto produce ampliación del genoma vírico, aumentando la oncogenicidad del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente es similar al condiloma acuminado, con crecimientos planos, papulares o pedunculados en la mucosa o el epitelio, con lesiones de pocos milímetros a 1 o 2 centímetros de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, se diferencia de este por infiltración profunda y crecimiento destructivo en tejidos adyacentes. Otras características que presentan son fístulas extensas y abscesos. A diferencia del CEC, el TBL no tiene características histopatológicas malignas como infiltración en la membrana basal, gran cantidad de figuras mitóticas y pérdida de estratificación epitelial. Tienen una alta tasa de recurrencia (66%) posterior a la ablación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Sarcoma de Kaposi</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia más comúnmente asociada a VIH, es un tumor vascular originado en las células endoteliales e inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Un factor de importancia en la aparición de esta neoplasia es el virus del herpes tipo 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Frecuentemente hay compromiso mucocutáneo, pero también puede haber compromiso visceral, óseo y ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Se clasifica en 4 variantes clínicas: clásica, endémica, iatrogénica, y epidémica, siendo esta última la más prevalente y agresiva ocurriendo en más del 50% de los pacientes con VIH y siendo responsable del 90% de las neoplasias en pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Todas las variantes pueden ocurrir a cualquier edad, pero los hombres son los más comúnmente afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 10 variantes morfológicas de la lesión del SK: parche, placa, nodular, linfadenopatía, exofítico, infiltrante, equimótico, telangiectásico, queloide y cavernoso o similar a un linfangioma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Clínicamente se presenta con máculas, placas o nódulos eritematosos o violáceos, indoloros, que comprometen la cara, la mucosa oral y los genitales, aunque el compromiso anal es raro, se han descrito casos del mismo con presencia de úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Las lesiones varían de milímetros a centímetros con un crecimiento acelerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El diagnóstico se debe confirmar con biopsia de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Histopatológicamente se encuentra neoangiogénesis, células fusiformes e infiltrado inflamatorio crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tiene como objetivo mejorar los síntomas y recuperar la funcionalidad y la apariencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Este consiste en la TARV óptima, en algunos casos podría hacerse seguimiento de las lesiones, mientras que en otros son necesarios tratamientos invasivos, entre los que se encuentran la quimioterapia, radioterapia, agentes esclerosantes, manejo con láser, manejo quirúrgico, manejo tópico con alitretinoína o imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Inflamatorias</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la gran diversidad de etiologías que se deben descartar, un grupo de enfermedades que no se puede olvidar es el de las inflamatorias, entre las que se destaca el pioderma gangrenoso.</p><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Pioderma gangrenoso</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una dermatosis neutrofílica de etiología multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, se asocia a enfermedades neutrofílicas como la enfermedad inflamatoria intestinal, así como artritis reumatoide, neoplasias malignas hematológicas y la hepatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta con úlceras cutáneas rápidamente progresivas, dolorosas y supurativas con bordes edematosos, deprimidos, violáceos y necróticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Su localización en región perianal es rara y representa un desafío diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>; sin embargo, es la localización más común en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es de exclusión, apoyado en los criterios diagnósticos descritos por el consenso internacional de expertos Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En la biopsia de piel se ve necrosis central y ulceración de la epidermis, edema dérmico superficial e infiltrado neutrofílico dermoepidérmico con abscesos, pero ninguno de los hallazgos histológicos son patognomónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Es importante, además, contar con cultivos de tejido para bacterias y hongos, con el fin de descartar infección, aunque la sobreinfección es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. El tratamiento de elección son los esteroides sistémicos, en casos de poca respuesta se puede considerar, ciclosporina o agentes anti-TNF (factor de necrosis tumoral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Traumáticas</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con VIH presentan tasas de cicatrización más bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El trauma repetido debido al coito anal receptivo es un factor etiológico importante para las lesiones perianales, ya sean fisuras o úlceras crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>; sin embargo, otras causas de trauma son cambios en el hábito intestinal, colitis, proctitis o iatrogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, así como cuerpos extraños utilizados en el contexto sexual. En el examen físico puede verse una úlcera dolorosa en la zona posterior del ano que suele asociarse a edema y a un hemorroide centinela o papiloma cutáneo distal a la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El tratamiento es conservador y consiste en eliminar el origen del trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Conclusiones</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras perianales son más frecuentes en los pacientes con infección por VIH y tienden a tener una presentación más severa. Proponemos considerar siempre causas infecciosas, inflamatorias o tumorales y guiar según los hallazgos clínicos y la historia clínica el abordaje diagnóstico. Siendo la causa más frecuente la infección por herpes simple. Proponemos un algoritmo diagnóstico que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Financiación</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiación públicas o privadas en la realización del presente estudio.</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Conflicto de intereses</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Factores de riesgo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Clínica" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Etiología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Infecciosas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Virus del herpes simple" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Sífilis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Linfogranuloma venéreo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Citomegalovirus" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Tumorales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Linfoma no hodgkiniano (LNH)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Tumor de Buschke-Löwenstein (TBL)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Sarcoma de Kaposi" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Inflamatorias" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Pioderma gangrenoso" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Traumáticas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1691 "Ancho" => 2344 "Tamanyo" => 404620 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de abordaje de las úlceras perianales en pacientes con infección VIH.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CEC: carcinoma escamocelular; CMV: citomegalovirus; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TARV: terapia antirretroviral; VHS: virus del herpes simple; TNF: Factor de Necrosis Tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaciones sexuales entre hombres</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de úlceras perianales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de candidiasis esofágica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de coito anal receptivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de drogas intravenosas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de úlceras genitales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de transmisión sexual</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conteo de CD4 menor a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de tratamiento para VIH</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pobre adherencia a la terapia antiretroviral</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3629607.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para las úlceras perianales en pacientes con infección VIH</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus del herpes simpleCitomegalovirus<span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>Micobacterias<span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span><span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus ducrey</span><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella granulomatis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamatoria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pioderma gangrenosoPénfigo vulgarEritema multiformeDermatitis de contactoLiquen plano erosivoEnfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tumoral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma escamocelularLinfoma cutáneo de céulas BTumor de Buschke-LöwensteinSarcoma de Kaposi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Traumática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma repetido debido al coito anal receptivoCambios en el hábito intestinalColitisProctitisIatrogénicasCuerpo extraño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3629606.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etiología de las úlceras perianales en los pacientes con infección VIH</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Virus del herpes simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia inicial:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 1000 mg cada 12 horas por 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Famciclovir 500 mg VO cada 12 horas por 14 días</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Terapia alternativa:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foscarnet 40 mg/kg cada 8 horas por 10 días</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li3075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p4075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cidofovir 5 mg/kg/semana</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><p id="p6075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe suspenderse el tratamiento cuando la lesión ya esté completamente curada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Terapia supresiva o profiláctica en pacientes con conteo de CD4 < 250 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> que están iniciando terapia antirretroviral:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 500 mg VO cada 12 h o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Famciclovir 500 mg VO cada 12 h o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 400 mg VO cada 12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis primaria - chancro sifilítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia inicial:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Penicilina benzatínica en dosis única de 2,4 millones de unidades internacionales intramuscular</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Terapia alternativa:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ceftriaxona 1 g IM o IV diariamente por 10–14 días o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azitromicina 2 g VO dosis única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfogranuloma venéreo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia inicial:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doxiciclina 100 mg 2 veces al día por 21 días</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Terapia alternativa:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Azitromicina 1 g 1 vez a la semana por 21 días o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO por 21 días o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 21 días o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minociclina 300 mg en dosis de carga, seguido de 200 mg cada 12 horas VO por 21 días o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas VO por 21 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></li></ul>Cuando hay coinfección por VIH, se debe hacer monitoreo estricto ya que hay probabilidad que haya falla terapéutica o respuesta prolongada al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citomegalovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para la esofagitis o colitis por citomegalovirus:<span class="elsevierStyleItalic">Terapia inicial:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 horas y se puede cambiar a Valganciclovir 900 mg VO cada 12 horas una vez el paciente pueda absorber y tolerar la terapia por vía oral</p></li></ul><span class="elsevierStyleItalic">Terapia alternativa:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foscarnet 60 mg/kg IV cada 12 horas o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valganciclovir VO</p></li></ul>Duración de la terapia: 21–42 días o hasta que los signos y síntomas hayan resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>En casos de resistencia se puede añadir foscarnet y cidofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3629605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de las úlceras perianales de etiología infecciosa en pacientes con infección VIH</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s7000" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st7005">Puntos clave</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con infección VIH las úlceras personales con frecuencia son atípicas, es decir, extensas, rápidamente progresivas, necróticas, exofíticas o con vegetaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental realizar un diagnóstico temprano y certero, ya que si el tratamiento se retrasa se altera de forma importante la calidad de vida de los pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe determinar la etiología de la úlcera, pueden ser infecciosas, inflamatorias, tumorales o traumáticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las úlceras perianales son de causa infecciosa, principalmente por ETS y particularmente por el virus del herpes simple, dado lo anterior es fundamental descartar estas infecciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay múltiples pruebas que nos apoyan para el diagnóstico, siendo de gran importancia la biopsia de piel, así como las pruebas específicas según la etiología que se sospeche por las manifestaciones clínicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr buenos resultados es fundamental asegurar una adecuada adherencia a la terapia antirretroviral y así tener un control satisfactorio de la enfermedad de base.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perianal herpetic ulcer with rapid spreading: a sign of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.K. 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