Conocimientos básicos en tricoscopia (parte 2): alopecias cicatriciales primarias

Introducción

Las alopecias cicatriciales primarias (ACP) son un grupo heterogéneo de procesos que ocasionan destrucción irreversible del folículo piloso, junto a áreas de fibrosis. En las ACP la principal diana del proceso inflamatorio es el folículo piloso, respetándose la dermis interfolicular. Esto las diferencia de las alopecias cicatriciales secundarias como las quemaduras, traumatismos, procesos infiltrativos como metástasis cutáneas y sarcoidosis, e infecciones (bacterianas o micóticas), entre otras¹. Es importante destacar que diversas alopecias no cicatriciales (alopecia androgenética y alopecia traccional, entre otras) también pueden producir la pérdida irreversible del cabello en fases evolucionadas.

Las alopecias pueden producir un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes^2–4, desencadenar síntomas ansiosos y depresivos, e incluso ideas de suicidio⁴. Un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz son fundamentales para evitar secuelas difícilmente reparables. Dentro del diagnóstico precoz de las ACP, la tricoscopia juega un rol fundamental^5–7. De hecho, en la práctica clínica el diagnóstico suele realizarse con base en hallazgos clínicos y tricoscópicos⁶. La tricoscopia puede ayudar a diagnosticar más del 90% de casos difíciles de alopecia⁸, reservándose el estudio histológico solo para situaciones dudosas. En estos casos, la tricoscopia puede elegir el lugar más adecuado para obtener la muestra⁹.

En esta segunda parte presentaremos un enfoque simplificado del diagnóstico tricoscópico de las ACP (fig. 1), orientado a especialistas en atención primaria y dermatólogos con escasa experiencia en este campo.

Figura 1.

Algoritmo diagnóstico en alopecias cicatriciales primarias.^aLa alopecia frontal fibrosante puede presentarse infrecuentemente con un patrón difuso. La descamación perifolicular y el prurito pueden ser claves diagnósticas. DPEC: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.

Tricoscopia de las alopecias cicatriciales

Las ACP incluyen el liquen plano pilar, la alopecia frontal fibrosante (AFF), el lupus cutáneo discoide, la alopecia central centrífuga, la celulitis disecante y la foliculitis decalvante, entre otras. La presentación clínica más habitual es como alopecias en placas o marginales, afectando la línea de implantación del pelo, e infrecuentemente como alopecias difusas. No existen signos tricoscópicos patognomónicos de un proceso concreto; el diagnóstico se basa en la anamnesis, signos y exploraciones clínicas y hallazgos tricoscópicos^7,10.

En la tricoscopia de las ACP no se observan aperturas foliculares¹¹, este hallazgo presenta una sensibilidad y especificidad de prácticamente el 100% para el diagnóstico de ACP⁶. Pueden evidenciarse áreas rojo-lechosas (signo incipiente de la fibrosis subyacente) y puntos o parches blancos fibróticos (tabla 1), signos de enfermedad avanzada^6,11,12. También pueden observarse eritema y descamación perifolicular, en ocasiones en forma de vainas peripilares blanquecinas, signos de actividad de la enfermedad⁹.

Tabla 1.

Principales signos tricoscópicos en las alopecias cicatriciales primarias

Hallazgo tricoscópico	Enfermedad asociada	Ilustración
Ausencia de aperturas foliculares y parches blancos fibróticos	Hallazgo común de las alopecias cicatriciales primarias
Descamación perifolicular y moldes perifoliculares	AFF, liquen plano pilar, lupus discoide
Puntos azul-gris perifoliculares	Liquen plano pilar
Tapones córneos y vasos gruesos arboriformes	Lupus discoide
Puntos rojos perifoliculares	Lupus discoide
Pústulas perifoliculares	Foliculitis decalvante, DPEC
Pústulas interfoliculares y pelos en penacho	Foliculitis decalvante
Pelos en penacho y descamación perifolicular	Foliculitis decalvante, menos frecuentemente en lupus discoide
Halo blanco grisáceo peripilar	Alopecia central centrífuga

AFF: alopecia frontal fibrosante; DPEC: dermatosis pustular erosiva del cuero cabelludo.

Alopecias cicatriciales primarias en placas

Liquen plano pilar

Es una alopecia cicatricial linfocítica, parte del espectro del liquen plano. Se manifiesta clínicamente como placas alopécicas con bordes mal definidos de inicio en el vértex o la zona parietal (patrón de pisadas en la nieve) (fig. 2A). Es frecuente observar escamas perifoliculares y eritema, y puede producir prurito y tricodinia (tabla 2). En ocasiones los pacientes presentan lesiones de liquen plano oral o cutáneo¹.

Figura 2.

Liquen plano pilar. A) Placa alopécica mal delimitada en el vértex y la zona parietal central. Se observan eritema y descamación. B y C) Tricoscopia: descamación peripilar (flechas verdes), moldes peripilares (flechas azules), eritema y áreas rojo-lechosas sin aperturas foliculares (flechas blancas). Lupus cutáneo discoide. D) Placa alopécica mal delimitada en la región temporal derecha. Se observa eritema y algunas erosiones. E) Tricoscopia: descamación perifolicular (flechas blancas), eritema peri- e interfolicular y múltiples tapones córneos (flechas azules). Además, zonas rojo-lechosas sin aperturas foliculares y vasos gruesos (flechas verdes). F) Tricoscopia: descamación (flechas blancas) y eritema peri- e interfolicular, y vasos arboriformes gruesos (flechas verdes).

Tabla 2.

Características clínicas y tricoscópicas más frecuentes en las alopecias cicatriciales primarias

Alopecia cicatricial primaria	Hallazgos clínicos	Hallazgos tricoscópicos	Ilustración
Liquen plano pilar	Placas alopécicas con bordes mal definidos de inicio en el vértex o la zona parietal (patrón de pisadas en la nieve)	Descamación perifolicular, que puede formar moldes peripilares blanquecinos, y eritema peripilar
		Vasos lineales elongados y puntos azul-gris perifoliculares
	Es frecuente observar escamas perifoliculares y eritema
	Puede producir prurito y tricodinia
Alopecia frontal fibrosante	Más frecuente en mujeres posmenopáusicas	Ausencia de aperturas foliculares, descamación perifolicular, eritema perifolicular y parches blancos fibróticos
	Retroceso de la línea de implantación frontotemporal, pelos solitarios, pérdida parcial de las cejas, depresión de las venas frontotemporales, pápulas faciales color piel y pérdida de vello corporal
	En ocasiones prurito o tricodinia
		No se observan los pelos vellosos normalmente visibles en la línea de implantación del cabello
Lupus cutáneo discoide	Placas alopécicas eritematodescamativas con áreas de atrofia central y crecimiento centrífugo	Gruesos tapones de queratina (puntos amarillo-marronáceos gruesos), puntos azul-gris moteados (interfoliculares) y vasos gruesos arboriformes
	En etapas evolucionadas se puede observar una hiperpigmentación periférica e hipopigmentación atrófica central
		Puntos rojos foliculares
Alopecia central centrífuga	Más frecuente en mujeres de raza negra	Halo blanco grisáceo peripilar
		Eritema y descamación perifolicular e interfolicular
	Placa alopécica en el vértex, que se extiende en forma centrífuga
	En algunos pacientes se observa descamación, pápulas foliculares y pústulas
		Menos frecuentemente: pelos rotos, manchas marrones en asterisco y halo oscuro peripilar
	En ocasiones disestesias y prurito
Foliculitis decalvante	Hombres de edad media	Pelos en penacho (presencia de 5 o 6 tallos pilosos emergiendo de un ostium folicular), junto a eritema e hiperqueratosis perifolicular
	Placas alopécicas, pústulas, costras y pelos en penacho («pelos de muñeca») en el vértex u occipucio
		Pústulas perifoliculares
	En ocasiones costras hemorrágicas
Celulitis disecante	Hombres jóvenes de raza negra	Puntos amarillos grandes en «3D» y pústulas perifoliculares
	Nódulos inflamatorios fluctuantes y dolorosos, trayectos fistulosos y secreción purulenta
		En la fase activa inflamatoria se pueden apreciar tanto hallazgos de ACP como de ANC (puntos amarillos, puntos negros, pelos distróficos y pelos rotos)
	Se inicia en la zona occipital o el vértex
DPEC	Hombres de alrededor de 60 años	Piel atrófica y costras perifoliculares
	Placa alopécica mal definida, más frecuentemente en el vértex o la zona frontal, de intensa coloración rojiza, con pústulas y erosiones	Visualización de bulbos pilosos a través de la piel atrófica, tallos tortuosos y exudación amarillenta oleosa
	Dolor e historia de un desencadenante^a

ACP: alopecia cicatricial primaria; ANC: alopecia no cicatricial; DPEC: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo.

a

Potenciales desencadenantes durante las semanas o los meses previos: radioterapia, cirugía, quemaduras, trauma, tratamientos tópicos con imiquimod o 5-fluorouracilo e infecciones, entre otros.

Tricoscopia: lo más característico es la descamación perifolicular, que puede formar moldes peripilares blanquecinos (o «descamación tubular perifolicular») de unos pocos milímetros de alto y eritema peripilar (figs. 2B y C). Además, se observan vasos lineales elongados, y puntos azul-gris perifoliculares^6,12,13.

Lupus cutáneo discoide

El lupus eritematoso cutáneo crónico puede afectar el cuero cabelludo en hasta un 50% de los casos, y corresponde a una alopecia cicatricial linfocítica. Se manifiesta clínicamente por placas alopécicas eritematodescamativas con áreas de atrofia central y crecimiento centrífugo (fig. 2D). En etapas evolucionadas se puede observar una hiperpigmentación periférica e hipopigmentación atrófica central¹.

Tricoscopia: destacan gruesos tapones de queratina (puntos amarillo-marronáceos gruesos), puntos azul-gris moteados (interfoliculares) y vasos gruesos arboriformes (figs. 2E y F)^6,8,12. En ocasiones se aprecian puntos rojos foliculares y son signos de buen pronóstico¹².

Alopecia central centrífuga

La alopecia central centrífuga es una alopecia cicatricial linfocítica multifactorial, más frecuente en mujeres de raza negra. Se cree que los hábitos de peinado y cuidado capilar tendrían un rol importante en su desarrollo¹⁴. Se caracteriza por una placa alopécica en el vértex, que se extiende en forma centrífuga. En algunos pacientes se observa descamación, pápulas foliculares y pústulas, junto a disestesias y prurito, aunque la mayoría no presenta síntomas¹⁴.

Tricoscopia: es característica la presencia de un halo gris blanquecino peripilar (94% de sensibilidad y 100% de especificidad)¹⁵. Otros hallazgos son: eritema y descamación perifolicular e interfolicular. Menos frecuentemente se observan pelos rotos, manchas marrones en asterisco y un halo oscuro peripilar^6,9,15. Es importante destacar que la ausencia de pelos permite apreciar estructuras tricoscópicas normales del cuero cabelludo en la raza negra: puntos blancos pequeños y áreas reticuladas marrones o en «panal de abejas»^5,6.

Foliculitis decalvante

Es una alopecia cicatricial neutrofílica infrecuente. Se presenta generalmente en hombres de edad media. Se manifiesta con placas alopécicas, pústulas, costras y pelos en penacho («pelos de muñeca») en el vértex u occipucio (fig. 3A). En ocasiones pueden observarse costras hemorrágicas^16,17.

Figura 3.

Foliculitis decalvante. A) Placa alopécica mal delimitada y de aspecto nacarado en el vértex y la zona parietal, con escaso eritema en la periferia. B y C) Tricoscopia: pelos en penacho (flechas azules), descamación y eritema peripilar (flechas verdes), costras amarillentas y parches blancos fibróticos sin aperturas foliculares (flechas negras).

Tricoscopia: el hallazgo más característico son los pelos en penacho (presencia de 5 o 6 tallos pilosos emergiendo de un ostium folicular), junto a un eritema e hiperqueratosis perifolicular (fig. 3B)¹⁸. Los pelos en penacho se observan más frecuentemente en la periferia de la lesión y persisten tras el tratamiento⁶. También se pueden evidenciar pústulas perifoliculares y se asocian a mayor gravedad de la enfermedad¹⁸.

Celulitis disecante

La celulitis disecante (enfermedad de Hoffmann o perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens) es una alopecia neutrofílica cicatricial infrecuente que afecta más a hombres jóvenes de raza negra^17,19. Se caracteriza por nódulos inflamatorios fluctuantes y dolorosos, trayectos fistulosos y secreción purulenta de años de evolución. Generalmente se inicia en la zona occipital o el vértex²⁰. Los pacientes pueden presentar además acné, hidrosadenitis supurativa y quiste pilonidal (tétrada de oclusión folicular)¹⁹.

Tricoscopia: se observan puntos amarillos grandes en «3D» (de forma tridimensional)¹² y pústulas perifoliculares. Además, en la fase activa inflamatoria se pueden apreciar tanto hallazgos de ACP como de alopecia no cicatricial (puntos amarillos, puntos negros, pelos distróficos y pelos rotos). Es la única alopecia que presenta esta confluencia de signos tricoscópicos²⁰.

Dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo

Se trata de una alopecia cicatricial mixta (infiltrado inflamatorio con neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas) de predominio en hombres de alrededor de 60 años. Se presenta clínicamente como una placa alopécica mal definida, más frecuentemente en el vértex o la zona frontal, de intensa coloración rojiza, con pústulas y erosiones²¹. Es frecuente que los pacientes refieran dolor y algún tipo de desencadenante en las semanas o meses previos (radioterapia, cirugía, quemaduras, trauma, tratamientos con imiquimod o 5-fluorouracilo, e infecciones, entre otros)¹⁷.

Tricoscopia: se observa piel atrófica y costras perifoliculares como hallazgos más frecuentes. Otros signos tricoscópicos son la visualización de bulbos pilosos a través de la piel atrófica, tallos tortuosos y exudación amarillenta oleosa²¹.

Alopecias cicatriciales primarias con patrón marginal

Alopecia frontal fibrosante

La AFF es una alopecia linfocítica cicatricial considerada una variante de LPP. Afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas, se manifiesta con retroceso de la línea de implantación frontotemporal, pelos solitarios, pérdida parcial de las cejas, depresión de las venas frontotemporales, pápulas faciales color piel y puede afectar el vello corporal (fig. 4A). Algunos pacientes refieren prurito o tricodinia (dolor en el cuero cabelludo)²². Existen presentaciones atípicas con afectación difusa u occipital, o en hombres²³.

Figura 4.

Alopecia frontal fibrosante. A) Alopecia marginal con retroceso de la línea de implantación frontotemporal del pelo. Pelos solitarios (flechas blancas), múltiples pápulas faciales color piel (flecha azul) y hundimiento de venas temporales (flecha verde). B y C) Tricoscopia: eritema y descamación perifolicular (flechas verdes), pelos solitarios y parches blancos sin aperturas foliculares (flechas azules). Nótese la ausencia de pelos vellosos.

Tricoscopia: los hallazgos más característicos son la ausencia de aperturas foliculares, descamación perifolicular (o hiperqueratosis perifolicular), eritema perifolicular y parches blancos fibróticos (figs. 4B y C)^12,13,24. En las cejas es posible observar puntos amarillos, pelos vellosos, puntos negros y pelos distróficos²⁵. En la AFF no se observan los pelos vellosos normalmente visibles en la línea de implantación del cabello, y puede ser una clave diagnóstica importante. Es importante no confundirlos con los pelos solitarios (pelos terminales rodeados por áreas de fibrosis), característicos de la AFF⁵.

Alopecia traccional

Debemos recordar que la alopecia traccional puede ocasionar una alopecia cicatricial marginal o en placas si la lesión es mantenida en el tiempo²⁶ (ver características clínicas y tricoscópicas en el artículo anterior).

Área óptima para realizar una biopsia en las alopecias cicatriciales primarias

En caso de necesitar realizar una biopsia, se deben escoger bajo tricoscopia áreas activas de la enfermedad. De esta forma se puede alcanzar un diagnóstico histopatológico en el 95% de los casos. Se deben seleccionar las zonas de descamación concéntrica perifolicular en la AFF, el liquen plano pilar y el lupus discoide; los pelos en penacho en la foliculitis decalvante; los puntos rojos y tapones de queratina en el lupus discoide; y los pelos rodeados por un halo gris blanquecino perifolicular en la alopecia central centrífuga (tabla 3)⁹.

Tabla 3.

Tricoscopia como guía para escoger el área óptima a biopsiar en las alopecias cicatriciales primarias

Alopecia cicatricial primaria	Área más adecuada para biopsiar^a
AFF, liquen plano pilar y lupus discoide	Descamación concéntrica peripilar
Foliculitis decalvante	Pelos en penacho
Lupus discoide	Puntos rojos perifoliculares y tapones de queratina
Alopecia central centrífuga	Halo gris blanquecino perifolicular

Fuente: Miteva y Tosti⁹.

a

Se deben escoger zonas con signos inflamatorios activos, y evitar las áreas de fibrosis (ya que la histología a menudo es inespecífica en estas regiones).

Conclusión

Las ACP producen pérdida irreversible del cabello y un gran impacto en la calidad de vida. La tricoscopia es fundamental para realizar un diagnóstico temprano, evaluar la progresión de la enfermedad y seleccionar el área óptima a biopsiar en casos necesarios.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Puntos clave

• •

  La tricoscopia es un método diagnóstico no invasivo.

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  Es muy útil para el diagnóstico y el seguimiento de los procesos que afectan el cuero cabelludo y el tallo piloso.

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  Ayuda en el diagnóstico en más del 90% de los casos. Puede evitar realizar biopsias y procedimientos invasivos.

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  En caso de requerirse la biopsia, puede seleccionar el área más representativa.

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  El primer paso en la valoración tricoscópica es definir si estamos frente a una alopecia no cicatricial o frente a una ACP.

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  Las ACP se caracterizan por la ausencia de aperturas foliculares (ausencia de puntos vacíos, puntos amarillos o puntos negros) y la presencia de áreas rojo-lechosas, parches blancos fibróticos o signos inflamatorios.

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  La alopecia frontal fibrosante se caracteriza tricoscópicamente por descamación perifolicular, eritema perifolicular y parches blancos fibróticos.