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No se observa contenido dentro de ellas ni se observan ectoparásitos. B) Pelo observado al microscopio óptico 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×: la estructura de hongos formando la concreción hialina que rodea el pelo. Compromiso ectótrix.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Camilo Arias Rodríguez, Verónica Sarassa González, Nora María Cardona Castro" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Camilo" "apellidos" => "Arias Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Verónica" "apellidos" => "Sarassa González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Nora María" "apellidos" => "Cardona Castro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925121001520?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000005/v1_202205040937/S0213925121001520/v1_202205040937/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925121001246" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2021.03.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-05-01" "aid" => "2255" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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elsevierViewall">Gráfico de recuento de plaquetas, fibrinógeno de acuerdo al tiempo de evolución y del tratamiento farmacológico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemangioendotelioma kaposiforme (HEK) es un tumor vascular infrecuente localmente agresivo que afecta los tejidos blandos, principalmente en recién nacidos y niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Puede tener compromiso cutáneo y/o visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su principal complicación es el fenómeno de Kasabach-Merritt (FKM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, una coagulopatía severa de consumo causada por el atrapamiento de plaquetas que lleva a una trombocitopenia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el crecimiento tumoral, lo que puede comprometer la vida del paciente. Aunque no existe un tratamiento estandarizado, se han empleado terapias farmacológicas como esteroides sistémicos, vincristina, interferón, ticlopidina, aspirina y/o propranolol solos o en combinación, con resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. En los últimos años se han descrito casos tratados con sirolimus, con resultados alentadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5–8</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una recién nacida producto de parto vaginal a término sin complicaciones, quien al nacer presentó equimosis, edema en la cara, el cuello, y el tronco, petequias en la mucosa oral y cianosis peribucal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A). El análisis de sangre inicial puso de manifiesto una trombocitopenia (plaquetas 19.200) y desórdenes de la coagulación (fibrinógeno bajo, tiempo de tromboplastina [PTT] prolongado, dímero D elevado) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>) y pruebas para infecciones congénitas negativas. La ecografía doppler de cuello y transfontanelar no mostró alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera semana de vida, la lesión equimótica presentó un rápido crecimiento hasta la aparición de un tumor que comprometía la circunferencia del cuello, edema e induración con extensión a la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B). Estos hallazgos fueron sugestivos de HEK asociado al FKM. La histopatología de piel reportó una lesión bifásica con componente vascular y linfático en la dermis superficial y profunda, con lóbulos irregulares e infiltrantes de vasos comprimidos, algunos de apariencia glomeruloide alternados con áreas fusocelulares, extravasación de eritrocitos, glóbulos hialinos fragmentados y trombos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). En la periferia se observaban vasos linfáticos ectásicos de paredes finas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). La inmunohistoquímica fue positiva para CD34, CD31, D2-40 y negativa para el virus del herpes humano 8 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B), confirmando el diagnóstico de HEK. Se realizó una resonancia nuclear magnética de cabeza y cuello que evidenció una lesión heterogénea de aspecto lobulado con realce al contraste comprometiendo la base del hemicuello izquierdo, hemicuello derecho y la región premandibular sublingual, con vasos prominentes pero sin arteria nutricia.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial fue con prednisona 2 mg cada 8 h, iniciada a los 13 días de vida, suministrada diariamente. En el día 15 se inició sirolimus a dosis inicial de 0,8 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día sin respuesta favorable, con una recaída por la suspensión transitoria del medicamento por trámites administrativos. Al mes de vida se inició vincristina, completando 6 ciclos junto con un esteroide sistémico, propranolol y sirolimus con un incremento paulatino hasta 1,5 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día, alcanzando niveles terapéuticos entre 10-15 ng/ml, a partir de lo que se evidenció una mejoría en el comportamiento de las plaquetas y la respuesta clínica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs. 3 y 4</a>). Esta terapia se continuó hasta los 6 meses de vida, con disminución notable de la lesión tumoral y estabilización de la coagulopatía de consumo. Actualmente la paciente continúa bajo seguimiento médico y se encuentra asintomática, sin lesiones clínicas 16 meses después de la suspensión del sirolimus.</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HEK es un tumor vascular infrecuente, descrito en 1993 por Zukerberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Actualmente pertenece al grupo de tumores localmente agresivos o indeterminados, según la clasificación de las anomalías vasculares propuesta por la ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una incidencia de 0,071 por cada 100.000 niños al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, con un predominio en la población femenina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y en el periodo neonatal o infancia temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, con escasos reportes en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se caracteriza por una lesión tumoral de superficie equimótica, bordes mal definidos y de rápido crecimiento, que se localiza principalmente en las extremidades, el tronco, la región cérvico-facial e inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. También se han descrito casos sin compromiso cutáneo que pueden afectar el retroperitoneo, mediastino o el sistema musculoesquelético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>. Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del área anatómica afectada y la extensión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Las lesiones en el cuello como la del caso expuesto pueden generar complicaciones como disfagia, obstrucción de la vía aérea y dificultad respiratoria, que incrementan el riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 70% de los casos se asocia al FKM, una complicación frecuente y grave caracterizada por el secuestro, la activación y el consumo plaquetario con activación de la cascada de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4–16,19</span></a>, hipofibrinemia secundaria al incremento de la fibrinólisis, aumento de dímeros D y tiempos de coagulación prolongados, anemia hemolítica microangiopática y aumento del tamaño tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10,17</span></a>. Este fenómeno se ha asociado a factores como la edad temprana (menor a 6 meses), la localización en el tronco y lesiones extensas (mayores a 5 cm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que el HEK es el resultado de una disregulación de la angiogénesis y la linfangiogénesis, relacionado con la expresión de factores de crecimiento como el VEGFR-3 y VEGF-C que podrían contribuir al comportamiento agresivo de este tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El tumor conduce un flujo sanguíneo turbulento con atrapamiento de plaquetas, seguido por su activación intratumoral, lo que resulta en la activación de la cascada de coagulación y el consumo de factores de coagulación que caracteriza al FKM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en las características clínicas, radiológicas, hematológicas y/o histológicas, aunque en ocasiones no es fácil llegar al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La biopsia de piel es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>, y debe realizarse si es posible y segura. Microscópicamente es característica la presencia de nódulos redondeados y confluentes compuestos por células endoteliales en la dermis, que se alinean formando canales linfáticos, con una luz vascular en forma de hendidura que contiene eritrocitos y trombos plaquetarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La inmunohistoquímica es positiva para marcadores endoteliales vasculares CD31, CD34, linfáticos VEGFR-3, D2-40, el receptor de hialuronano endotelial linfático 1 y Prox-1 y negativo para el transportador de glucosa-1 (Glut-1) y para la tinción del virus del herpes humano 8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, hallazgos encontrados en el presente caso.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento del tumor y del FKM, los protocolos de manejo son variables; en el 2013 se desarrolló un consenso por un grupo de expertos que recomienda un régimen de corticosteroides sistémicos y vincristina semanal como una pauta de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por otra parte, otros han documentado resultados exitosos con vincristina, aspirina y ticlopidina en el tratamiento de tumores vasculares con FKM, ya que ambas potencian la inhibición de la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido de forma reciente el uso de sirolimus, que actúa a nivel del ciclo celular, inhibiendo la acción de una proteína denominada mTOR (<span class="elsevierStyleItalic">mammalian Target of Rapamycin</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, principalmente a través del complejo proteico mTORC1, que ejerce un rol central en la señalización celular, necesaria para el crecimiento y la proliferación celular, con una regulación negativa sobre los receptores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF 1 y 2) y los VEGF 3, importantes para la angiogénesis y la linfangiogénesis, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,15,18</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto su uso principalmente en los pacientes con HEK que no responden al manejo con vincristina y corticoesteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (como en el presente caso) o que presentan recaída con la reducción de la dosis del manejo inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, también en combinación con corticoesteroides como una terapia de primera línea.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de inicio recomendada es de 0,8 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/dosis, 2 veces al día, procurando mantener niveles séricos entre 10 y 15 ng/ml para una duración promedio de la terapia de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En nuestro caso se alcanzaron rangos terapéuticos logrando una disminución del tamaño del tumor, la normalización de las plaquetas con la remisión total de la lesión hasta el momento del seguimiento (16 meses) sin efectos adversos observados durante el tiempo de la terapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se desconoce si la suspensión del tratamiento, al cabo de 1 o 2 años, ocasione la reaparición del tumor, por lo que los pacientes deben mantenerse en control periódico con seguimiento clínico y evaluación radiológica (RMN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Resaltamos de este caso la respuesta exitosa a la terapia final con sirolimus, el cual puede ser una alternativa terapéutica con resultados favorables en los pacientes con HEK asociado al FKM en localizaciones de alta morbilidad como el cuello.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1516 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 226132 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Presencia de máculas violáceas en la cara, el cuello y el tronco del recién nacido. B) Lesión tumoral violácea comprometiendo la circunferencia del cuello a la semana de vida.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1804 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 695646 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Vasos de aspecto glomeruloide dispersos con extravasación de eritrocitos, a la derecha inferior, vasos linfáticos ectásicos de paredes finas (H&E). B) Inmunohistoquímica positiva para CD31, CD34 con marcación vascular. Inmunohistoquímica positiva para D2-40 (podoplanin) positivo a marcación vascular linfática (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). Inmunohistoquímica negativa para el virus del herpes humano 8. 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