Artículo
Comprando el artículo el PDF del mismo podrá ser descargado
Precio 19,34 €
Comprar ahora
array:20 [ "pii" => "13098812" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(07)73015-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2007;22:54-62" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 617 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 598 "PDF" => 19 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13098791" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(07)73016-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2007;22:63-71" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 10757 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 2 "HTML" => 10162 "PDF" => 593 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Pénfigo paraneoplásico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "71" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Paraneoplastic pemphigus" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v22n02-13098791fig03.jpg" "Alto" => 665 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 40014 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones erosivas en la mucosa labial simulando un síndrome de Stevens-Johnson." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Manuel Mascaró Galy, Pilar Iranzo Fernández, Carmen Herrero Mateu" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Manuel" "apellidos" => "Mascaró Galy" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Iranzo Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Herrero Mateu" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13098791?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002200000002/v0_201307301439/13098791/v0_201307301439/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13098801" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/S0213-9251(07)73014-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2007-02-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Piel. 2007;22:51-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 688 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 641 "PDF" => 47 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Desarrollo de nuevas vacunas frente al virus del papiloma humano" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "53" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Development of new human papillomavirus vaccines" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Rodríguez-Cerdeira, Alfonso Alba Menéndez, Juan José Vilata Corell" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Rodríguez-Cerdeira" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alfonso" "apellidos" => "Alba Menéndez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Vilata Corell" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13098801?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000002200000002/v0_201307301439/13098801/v0_201307301439/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Medición de riesgo y pronóstico en dermatología: estudios de cohorte y de casos y controles" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "54" "paginaFinal" => "62" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Esteban Avello, Sergio Silva Valenzuela, Juan Jorge Manríquez" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Esteban" "apellidos" => "Avello" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "Silva Valenzuela" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Jorge Manríquez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad Docente Asociada Dermatología. Unidad de Medicina Basada en la Evidencia (UMBE-UC). Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Fundación DEBRA. Santiago de Chile. Chile." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Risk measurement and prognosis in dermatology: cohort and case-control studies" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Diariamente estamos expuestos a una serie de factores ambientales y genéticos que modifican nuestro riesgo de presentar diversas enfermedades, ya sea con el aumento de nuestra probabilidad de enfermar (factores de riesgo), o con la disminución de esta posibilidad (factores protectores).</p><p class="elsevierStylePara">La observación de la interrelación de estos factores y las enfermedades en nuestra práctica clínica nos permite postular hipótesis al respecto. Sin embargo, la simple observación y descripción de estos fenómenos clínicos no es suficiente para adjudicar certeramente la asociación y el valor de estas relaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Se requieren estudios clínicos diseñados cuidadosamente, a partir de criterios establecidos, y respaldados por un análisis estadístico adecuado, para validar y evaluar la importancia real de las hipótesis planteadas, sin incluir razonablemente el papel que desempeñan el azar y los sesgos en nuestro estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de los diseños de estudios clínicos útiles en esta tarea destacan los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles (CC) (tabla I). A continuación, revisaremos estos diseños, sus principales usos, ventajas y desventajas, y ejemplos prácticos orientados a la práctica dermatológica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIOS DE COHORTE</p><p class="elsevierStylePara">Una cohorte en epidemiología se define como un grupo de personas que comparten una característica común, dentro de un período definido.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte corresponden a un modelo de investigación en que se selecciona a una cohorte, se realiza un seguimiento durante un tiempo definido y se evalúa su evolución en relación con la exposición a distintos factores que modifican esta evolución<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño de estudios de cohorte</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte corresponden a estudios de tipo observacional, en el que en un tiempo cero se selecciona a un grupo de pacientes con uno o más rasgos en común (una exposición, factor de riesgo a investigar, o características demográficas compartidas), que no presenten el resultado clínico esperado, pero tengan la potencialidad de presentarlo. Se observa su evolución durante un período definido y se compara a los pacientes que presentan la condición clínica en estudio con los que no la presentan durante el período de observación, buscando posibles asociaciones (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Diseño básico de un estudio de cohorte. Al iniciar el estudio, se selecciona una cohorte desde el universo poblacional. Se realiza el seguimiento de ésta en el tiempo y se diferencia a pacientes expuestos y no expuestos a cierto factor o factores en estudio. Se observa que hay pacientes que presentan la enfermedad en estudio, y se realiza el análisis de datos al finalizar el estudio, con el cálculo de sus valores de riesgo de presentar la enfermedad, según su exposición.</p><p class="elsevierStylePara">Una cohorte puede clasificarse como abierta o dinámica, cuando los individuos pueden entrar en la población en cualquier momento durante el período de seguimiento, o como estacionaria o estable, cuando tanto el tamaño de la población, como la distribución de los factores en estudio, permanecen constantes durante el período de seguimiento (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Diferencias básicas entre el diseño de una cohorte dinámica o abierta, en la que los pacientes pueden entrar al estudio en cualquier momento (flechas rosadas), o salir de la cohorte en cualquier momento, y el diseño de una cohorte estática, en la que los pacientes que inician el estudio idealmente son los mismos que llegan al final de éste, sin ingreso ni salida de pacientes de la cohorte.</p><p class="elsevierStylePara">Hay 2 requisitos básicos que debe cumplir cualquier estudio de cohorte para obtener información sólida respecto a las asociaciones en estudio: a) el período durante el que se realiza la observación y el seguimiento de los pacientes debe tener una extensión razonable respecto de la historia natural de la enfermedad (p. ej., si se quiere evaluar el efecto de la exposición a la luz solar en una población, en relación con la aparición de cáncer de piel no melanoma, y se sigue a los pacientes durante 6 meses, es muy probable que se subestime el efecto de esta exposición en estos pacientes, dado que la historia natural de esta enfermedad se mide en años), y b) el seguimiento de los pacientes de la cohorte debe ser completo, con un mínimo de pérdidas o abandonos, y éstos deben consignarse y analizarse, ya que una pérdida masiva de pacientes por cualquier causa puede alterar los resultados y su análisis, lo que nos llevaría a conclusiones erróneas y, además, este abandono en sí mismo puede reflejar algún error en nuestro diseño o en nuestra hipótesis de investigación<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de Cvetkovski et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, referente a factores pronósticos de eccema ocupacional de manos, se estudió una cohorte conformada por pacientes del Danish National Board of Industrial Injuries Registry, seguida durante un año. De un total de 621 casos ingresados, se logró seguir al 91% de los pacientes, y se evaluó una serie de desenlaces clínicos relacionados con un cuadro clínico más intenso y prolongado. Se concluyó que el antecedente de dermatitis atópica, edad avanzada y nivel socioeconómico bajo pueden ser factores pronósticos a considerar.</p><p class="elsevierStylePara">En el ejemplo anterior, observamos las características básicas de un estudio de cohorte, con un número de pacientes suficiente para disminuir el papel del azar, un seguimiento de los pacientes de extensión adecuada para observar los desenlaces clínicos deseados en relación con la enfermedad en estudio, y un porcentaje de pérdidas de seguimiento relativamente bajo, que permite un apropiado análisis de los resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte están diseñados para responder a una serie de preguntas clínicas y, según la pregunta que busquemos responder, podemos elegir 2 modelos de cohorte posibles: a) un diseño de cohorte etiológica, si es que buscamos encontrar relaciones causales entre exposiciones y enfermedades, en el que se selecciona a una población sana con una característica en común (factor de riesgo), se siguen en el tiempo hasta presentar el episodio de interés, y al final del seguimiento se comparan con una cohorte control sin el factor de exposición, y b) un diseño de cohorte pronóstica, en el que se selecciona a una población con la enfermedad en estudio, se sigue desde el inicio de la enfermedad hasta presentar el episodio de interés, y se explora el efecto de factores pronósticos planteados en la hipótesis de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de estudios de cohorte</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de cohorte pueden clasificarse en prospectivos y retrospectivos.</p><p class="elsevierStylePara">Cohorte prospectivos</p><p class="elsevierStylePara">Corresponden al diseño clásico de estudios de cohorte previamente descrito (fig. 1). Entre sus ventajas, se recomiendan estos estudios si se desea estudiar un resultado clínico relativamente frecuente, y que ocurra en un tiempo razonablemente corto, de acuerdo a los recursos con que se cuente. También son muy útiles para evaluar exposiciones infrecuentes, comparándolas con un grupo similar, pero que no presente esta exposición.</p><p class="elsevierStylePara">Estos estudios permiten observar claramente una secuencia temporal entre causa y efecto. Asimismo, el investigador observa directamente la exposición al posible factor de riesgo y sus detalles, sin depender de registros antiguos.</p><p class="elsevierStylePara">Además, permiten evaluar múltiples efectos de una misma exposición, y múltiples exposiciones o factores de riesgo simultáneamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, disminuyen el riesgo de clasificar convenientemente a los expuestos o no expuestos a partir de la presencia o ausencia de enfermedad, pues la clasificación de estos pacientes se realiza previamente a la aparición de la enfermedad (tabla II).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por último, como se verá más adelante, estos estudios permiten la estimación de incidencias acumuladas y tasas, y el cálculo de medidas de efecto, como riesgo relativo o atribuible (tabla III).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio «Immunosuppressive level and other risk factors for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma in heart transplant recipients» es un buen ejemplo de estudio de cohorte prospectivo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, se buscó evaluar los factores de riesgo para desarrollar carcinoma espinocelular (CEC) y basoceluar (CBC) en pacientes receptores de transplante cardíaco, y particularmente se evaluó el papel de la inmunodepresión acumulada y el uso de diferentes fármacos inmunodepresores. Para ello se seleccionó, desde un hospital universitario, a una cohorte de 230 pacientes mayores de 18 años, en el momento de recibir su transplante cardíaco, a los que se realizó un seguimiento durante 3 años. Se controlaron otras variables asociadas, como tipo de piel, sexo, edad, exposición al sol y presencia de verrugas. Se encontró un mayor riesgo de desarrollar CEC, pero no CBC, en pacientes con mayores dosis acumuladas de inmunodepresores.</p><p class="elsevierStylePara">También se obtuvieron resultados que asociaron mayor edad al momento del transplante, y tipo de piel con un mayor riesgo de CEC. Este estudio cumple los criterios de selección de la cohorte, seguimiento, y demuestra la posibilidad de evaluar múltiples exposiciones (fármacos aislados, dosis acumuladas, edad, tipo de piel, etc.)<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cohorte retrospectivos</p><p class="elsevierStylePara">Este diseño de estudio de cohorte se caracteriza por la selección del grupo a investigar cuando ya se ha producido el desenlace propuesto en algunos o en todos los pacientes que ingresan en la investigación, y además se revisa la presencia o ausencia de la exposición o factor de riesgo de interés de forma retrospectiva, normalmente desde datos de archivo (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Diseño elemental de un estudio de cohorte retrospectivo. Al iniciar el estudio, en el presente, se selecciona a una cohorte definida desde el universo, luego se realiza un análisis retrospectivo de estos pacientes en el que se analizan sus archivos médicos. Cabe destacar que en este diseño, al ensamblar la cohorte, primero se define el estado de enfermo y no enfermo, y el segundo paso en nuestro diseño es la evaluación del estado de expuesto y no expuesto. El análisis de datos se realiza de forma similar al de una cohorte prospectiva clásica.</p><p class="elsevierStylePara">Las aplicaciones de los estudios de cohorte retrospectivos corresponden principalmente a la evaluación de enfermedades de largo período de latencia entre la exposición y el desenlace estudiado.</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas que presentan estos estudios son el ahorro de tiempo y recursos que se obtiene al revisar historias clínicas y archivos, frente al seguimiento de pacientes en los estudios prospectivos, más costosos. También son muy útiles en enfermedades en las que el factor de exposición es poco frecuente.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las desventajas de este tipo de diseño se cuentan su extrema dependencia de la calidad del registro de datos clínicos en la ficha de donde se obtiene la información. Asimismo, pueden verse afectados por un registro demasiado antiguo o poco detallado, que no tome en cuenta variables que en el presente pueden ser trascendentes en el desarrollo de la enfermedad en estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, la secuencia temporal de episodios entre exposición y desenlace puede establecerse mediante el análisis de datos históricos. Sin embargo, si no es tan evidente esta relación, este análisis puede resultar ambiguo.</p><p class="elsevierStylePara">Como ejemplo de cohorte retrospectivos, podemos citar el estudio «Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study», en el que se evaluó retrospectivamente, hasta 16 años, a una cohorte de 32 pacientes transplantados en relación con el uso de retinoides sistémicos y el desarrollo de CEC. Se encontraron 28 pacientes con uso continuo de retinoides, así como con una disminución del riesgo de desarrollar CEC. Como podemos ver, esta cohorte de pacientes ya presentaba el desenlace en estudio en el momento de ser seleccionada (CEC en pacientes receptores de transplante de órganos), y se realizó un análisis de los antecedentes de los pacientes en el que se buscó la exposición en estudio (uso de retinoides sistémicos)<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 4 se puede observar las diferencias básicas entre el diseño de estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. La diferencia básica entre un estudio de cohorte prospectivo y retrospectivo está en la dirección del seguimiento y análisis en el tiempo. En una cohorte prospectiva se selecciona a pacientes sin la condición en estudio y se sigue su desarrollo en el futuro hasta presentar el desenlace que se investiga. En una cohorte retrospectiva, la cohorte se ensambla en el presente, y se define a los pacientes que han presentado y a los que no han presentado el desenlace a evaluar. El estado de expuesto o no expuesto se define al realizar el análisis retrospectivo de datos que muestran el pasado de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis de los resultados en los estudios de cohorte</p><p class="elsevierStylePara">La expresión básica de riesgo es la incidencia de una enfermedad en la población en estudio. Al realizar un estudio de cohorte, buscamos comparar la incidencia de una determinada enfermedad o aspecto de ésta en los distintos grupos de pacientes de nuestra cohorte, expuestos y no expuestos. Para comparar este riesgo, se utilizan diversas medidas de asociación entre exposición y enfermedad que expresan diversos conceptos de riesgo, que son conocidas como medidas de efecto<span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se resumen las principales medidas de efecto, su uso y cálculo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES</p><p class="elsevierStylePara">Para investigar si una enfermedad se asocia con mayor frecuencia a una cierta característica o causa, resulta recomendable realizar un estudio en que podamos comparar al grupo observado con uno que no presente esta enfermedad. Los estudios de CC están orientados a la búsqueda de relaciones causales en pacientes expuestos a determinadas condiciones o factores de riesgo, y que presentan una condición en estudio, comparados con un grupo demográficamente equivalente, que no presenta esta condición.</p><p class="elsevierStylePara">Diseño de estudios de casos y controles</p><p class="elsevierStylePara">En el diseño de estos estudios se selecciona a un grupo de pacientes que presenta una condición o enfermedad en estudio (casos), y a un grupo de individuos comparable, pero sin esta condición (controles). Ambos grupos se analizan retrospectivamente en relación con las exposiciones planteadas en la hipótesis de investigación, y según los resultados obtenidos se evalúa la importancia de la exposición investigada para la génesis de la condición o enfermedad en estudio, con la comparación de los CC (fig. 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Modelo básico de un estudio de casos y controles. En este diseño se selecciona a los integrantes del estudio en el presente, y se define el grupo que presenta el desenlace en estudio (casos) y el que no lo presenta (controles). Luego se evalúa retrospectivamente el grado de exposición que presentaron a diversos factores en estudio. Dado que no es posible calcular las tasas de incidencia, el análisis se realiza con la evaluación de la probabilidad de que un caso esté expuesto, frente a la probabilidad de que un control esté expuesto.</p><p class="elsevierStylePara">En la selección de los casos podemos utilizar 2 estrategias: a) selección de casos incidentes, en la que los pacientes se diagnostican e ingresan al avanzar la investigación, en la medida en que debutan con la enfermedad en estudio, y b) selección de casos prevalentes, en la que se seleccionan casos que ya presentan la enfermedad al inicio del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de casos incidentes es la más recomendable, pues al elegir casos prevalentes es posible que los pacientes que aún presentan la enfermedad (los sobrevivientes) probablemente tengan una forma más moderada de ésta, y es razonable suponer que hayan tenido una exposición menor al factor en estudio. Esto se conoce como sesgo de supervivencia o «falacia de Neyman», y se evita al elegir casos incidentes.</p><p class="elsevierStylePara">Al seleccionar casos incidentes, tanto las formas de la enfermedad graves, como las leves, tendrán una probabilidad similar de entrar en el estudio. Otra forma lateral de evitar este sesgo es recolectar información de pacientes fallecidos también, ya sea por su historia clínica, o por entrevista a familiares (fig. 6)<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6. En esta imagen se observa la estrategia prevalente de selección de casos, y se ejemplifica su principal inconveniente frente a enfermedades en que el grado de exposición modifica el pronóstico de los pacientes. Si cada flecha representa a un paciente distinto de una población que se sigue durante 5 años, el círculo al inicio de la flecha indica el inicio de la enfermedad en estudio, y la punta de la flecha muestra la muerte del paciente, y decidimos recolectar nuestro grupo de pacientes en un punto del cuarto año de seguimiento (línea gruesa). Podemos ver que una estrategia de muestreo prevalente genera un grupo especial de pacientes, con una mayor supervivencia, lo que de inmediato introduce un sesgo en nuestra observación.</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo de este tipo de estudios es el de Erdem et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>, en que se seleccionaron 14 casos con enfermedad de Behçet y 15 controles sanos comparables para evaluar la resistencia a la insulina en pacientes con esta enfermedad frente a pacientes sanos. Para esto, se midieron una serie de parámetros inflamatorios y se analizó la resistencia periférica a la insulina en ambos grupos, y se concluyó que se observa resistencia periférica a la insulina en pacientes con enfermedad de Behçet, con una relación muy probable con el estado inflamatorio crónico evidenciado en estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En este ejemplo, observamos cómo al inicio del estudio se separan los grupos de pacientes que presentan el desenlace en estudio y los que no lo presentan, y posteriormente se analiza la condición de expuestos o no expuestos en ambos grupos, en este caso expuestos a una inflamación crónica. Es importante destacar que el grupo de control sólo se diferencia del grupo de casos por no presentar el desenlace en estudio (enfermedad de Behçet), pero los pacientes que conforman este grupo podrían tener o no tener condiciones inflamatorias crónicas por otras causas<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las ventajas que presentan los estudios de CC podemos mencionar que son más rápidos y menos costosos que los estudios de cohorte. Además, son ideales para el estudio de enfermedades poco frecuentes, o de períodos de latencia muy largos, en que el seguimiento de una cohorte sería poco eficiente y costosa. Por otra parte, permiten la evaluación conjunta de múltiples exposiciones o factores de riesgo de forma simultánea.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las desventajas, cabe destacar que no siempre permiten establecer claramente temporalidad entre causa y efecto, sólo inferirla. Estos estudios están expuestos a la posibilidad de varios tipos de sesgo, entre los que cabe destacar el sesgo de supervivencia, previamente revisado. También al sesgo de memoria, en que los casos suelen recordar mejor su exposición a cualquier factor que llame su atención, a diferencia de los controles, que por saberse sanos se esfuerzan menos en recordar detalles o exposiciones. Asimismo, estos estudios, al igual que casi todos los estudios que comparan grupos de pacientes, están expuestos al sesgo del entrevistador o del observador, en que, de modo consciente o inconsciente, hay una diferencia en la profundidad con que se indaga en la información de los distintos grupos de pacientes. Para disminuir esta posibilidad, es necesario el uso de estrategias en la recolección y el análisis de la información, por ejemplo el enmascaramiento de pacientes CC en el momento de la entrevista o de la revisión de los datos clínicos, para disminuir la posibilidad de que el investigador busque con mayor esmero en los pacientes casos<span class="elsevierStyleSup">9,10,14</span> (tabla IV).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tipos de estudios de casos y controles</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de CC pueden ser pareados, anidados o alternantes.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de casos y controles pareados</p><p class="elsevierStylePara">Consisten en buscar, para cada caso, un determinado número de controles similares en una serie de características demográficas, con el fin de disminuir las variables que llevan a confusión, y hacer lo más clara posible la asociación entre exposición y enfermedad, y ausencia de exposición y ausencia de enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Este diseño disminuye el sesgo asociado a factores de confusión conocidos, y asegura la homogeneidad de las muestras, dado el pareamiento de variables. Además, permite estudios de CC de tamaño muestral menor, lo que disminuye los costes, y hace más eficiente el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, no permite analizar el efecto de riesgo de una variable de pareamiento y abre la posibilidad de caer en sobrepareamiento, el que se genera cuando se parea por una variable que es una condición intermedia en el camino causal entre la exposición y la enfermedad. Por otra parte, si se utilizan demasiados controles por cada caso, el estudio puede terminar perdiendo eficiencia<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los controles idealmente deben obtenerse desde un nicho poblacional similar al de los casos, para disminuir al máximo la posibilidad de que variables desconocidas, distintas a las exposiciones en estudio, incidan en los grupos y generen diferencias que se alejen sistemáticamente de la realidad. Algunas formas de selección de controles son:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controles con base poblacional.</span> Los casos representan una muestra de todos los casos que ocurren en una población identificada y definida en el tiempo y el espacio, y los controles se obtienen directamente de la misma población.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controles hospitalarios.</span> Los controles son individuos que acuden al mismo centro asistencial, pero por problemas diferentes. La principal limitación es que puede haber una relación entre la exposición y la causa por la que asisten al centro y podríamos estar introduciendo un sesgo de selección.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Controles amigos o familiares.</span> Los controles tienen una elevada probabilidad de provenir de la misma base poblacional que los casos. Su principal inconveniente es el potencial riesgo de sobrepareamiento por algunos factores de exposición, por lo que se puede estar subestimando el efecto de éstos<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de Mazereeuw-Hautier et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> es un buen ejemplo de un estudio de CC pareados. Con el objetivo de establecer si el pronóstico de malformaciones capilares, faciales y bilaterales era peor que el de lesiones «en vino de Oporto» unilaterales, se revisó una cohorte de 350 niños del Great Ormond Street Hospital for Children, se encontró a 27 niños con lesiones bilaterales, y se seleccionó a un grupo control aleatorio de 27 niños con lesiones unilaterales, desde el mismo hospital (grupo de controles hospitalarios). Se revisaron sus antecedentes clínicos, radiológicos y fotografías de archivo, y se encontró una mayor incidencia de complicaciones en el grupo con lesiones bilaterales.</p><p class="elsevierStylePara">Este caso de selección de controles hospitalarios logra parear los individuos de estudio en una serie de variables definidas e indefinidas, ya que el sólo hecho de asistir al mismo centro dermatológico aumenta la probabilidad de que estos pacientes sean comparables en una serie de características demográficas, como nivel sociocultural, área geográfica de residencia, antecedentes genéticos poblacionales, incluso en muchos factores que se desconocen, y que pueden influir en los resultados de nuestra investigación<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios de casos y controles anidados o de casos y cohortes</p><p class="elsevierStylePara">En este diseño de estudio de CC se selecciona una cohorte fija, bien definida en el tiempo y el espacio, de la que se obtendrán CC. Luego se sigue a la cohorte en el tiempo, se observa la aparición de casos, y se elige el grupo de controles. Sólo se analizan los casos y sus respectivos controles, y no toda la cohorte. Esto permite disminuir los costes de un estudio de cohorte (fig. 7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7. Diseño básico de un estudio de casos y controles roles elegidos a medida que los pacientes van desarrollando el desenlace en estudio. Los grupos de casos y controles son mucho menores que el total de la cohorte. En una segunda etapa del diseño (B), se analizan ambos grupos retrospectivamente en busca de las exposiciones planteadas en la hipótesis de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">Los controles pueden elegirse a partir de personas libres de la enfermedad en el momento de aparecer un caso, lo que se conoce como muestreo incidente de controles, o a partir de personas libres de enfermedad una vez que todos los casos requeridos se han identificado, lo que a su vez se conoce como muestreo prevalente de controles.</p><p class="elsevierStylePara">La gran desventaja de este diseño de estudio de CC es que con relativa frecuencia un individuo inicialmente identificado como control pasa a ser un caso; sin embargo, con el muestreo prevalente de controles esto puede controlarse (fig. 8).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v22n02-13098812tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8. Modelo de diseño de un estudio de casos y cohortes. Al iniciar el estudio, en el presente, se ensambla la cohorte (1), y luego se selecciona un grupo control desde esta cohorte (2). Posteriormente, se realiza el seguimiento de la cohorte, y se ingresa al grupo de casos a los pacientes que van desarrollando la enfermedad en estudio (3). Es posible que, durante el seguimiento de los pacientes, individuos asignados al grupo de controles desarrollen la enfermedad en estudio y deban moverse al grupo de casos (4). El análisis posterior de casos y controles se realiza del mismo modo que en los estudios de casos y controles anidados.</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas que aporta este diseño frente a un estudio de cohorte clásico son que permite examinar factores de riesgo no considerados al inicio del estudio de cohorte; además, permite ver resultados y asociaciones claras antes de concluir el estudio, lo que permite terminar anticipadamente la investigación, si es que se logran los objetivos establecidos<span class="elsevierStyleSup">19-21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como ejemplo de estudio de casos y cohortes, podemos observar un estudio presentado por Titus-Ernstoff et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>, en el que se seleccionó a 354 pacientes de la población de New Hampshire (Estados Unidos), con diagnóstico confirmado de melanoma cutáneo, con el objetivo de evaluar la frecuencia de ocurrencia y factores de riesgo asociados a melanoma primario múltiple. De esta cohorte inicial, 27 pacientes presentaron un nuevo melanoma después de 2 años de seguimiento (casos), frente a los 327 pacientes restantes que no presentaron nuevos melanomas, de los que se obtuvo el grupo control. Este estudio demostró, entre otros resultados, una fuerte asociación entre presentar múltiples melanomas y presentar más de 3 nevos atípicos. Este ejemplo muestra una cohorte inicial obtenida desde el universo de pacientes de este centro de referencia, desde la que se selecciona a los casos en la medida en que van apareciendo durante el seguimiento, y una vez obtenidos todos los casos, se definen los controles, es decir, se utilizó el muestreo prevalente de controles<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios caso y caso, casos y controles alternantes o case-crossover</p><p class="elsevierStylePara">En estos estudios, cada caso sirve como su propio control. Se compara la exposición en el período previo a la ocurrencia del episodio (período control), con la exposición durante el intervalo en que ocurre el episodio (período de riesgo).</p><p class="elsevierStylePara">Este diseño permite evaluar desenlaces de comienzo abrupto que presentan una corta relación temporal con sus posibles factores causales (p. ej., dermatitis de contacto y contacto con algún agente conocido, o riesgo de enfermedades de transmisión sexual después de una relación sexual sin protección en una población determinada).</p><p class="elsevierStylePara">La definición de la longitud de los períodos de control y de riesgo es fundamental, porque la sobreestimación o subestimación de estos períodos puede diluir la posible asociación.</p><p class="elsevierStylePara">Su principal ventaja es el pareamiento que se logra con este diseño, pues al ser cada paciente su propio control, se controlan prácticamente todas las variables demográficas confundentes, como sexo, edad, susceptibilidad genética, nivel sociocultural, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Su mayor desventaja es que se asume que la exposición no es acumulativa, y que la condición en estudio no presenta una fase preclínica que pudiera alterar la exposición a investigar<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis de los resultados de los estudios de casos y controles</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar las diferencias de riesgo entre ambos grupos en relación con las exposiciones en estudio, debemos tener en cuenta que no se pueden calcular las tasas de incidencia, ya que ambos grupos están previamente determinados por criterios de selección de los investigadores, y no por su frecuencia de aparición en la población. Es por esto que no es posible calcular directamente riesgos relativos como en los estudios de cohorte. Sin embargo, es posible analizar la frecuencia de exposición entre los CC con el uso de una medida de riesgo matemáticamente y conceptualmente similar al riesgo relativo. Este es la odds ratio (OR), que corresponde a la probabilidad de que un caso esté expuesto, frente a la probabilidad de que un control esté expuesto.</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar un estudio de CC, observamos casos expuestos, casos no expuestos, controles expuestos y controles no expuestos. En este tipo de trabajo, la frecuencia de exposición a la posible causa en estudio entre los casos se compara con la frecuencia de exposición en los controles, dando como resultado la OR.</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar esta fórmula, es posible percatarse de que si la frecuencia de exposición es mayor entre los casos, el valor de la OR tenderá a ser mayor que uno, y mientras más clara sea la relación entre exposición y enfermedad, mayor será el valor de la OR. Si la OR es menor que uno, esto será indicativo de que la frecuencia de exposición es menor en los enfermos, y orientará a que éste es un factor protector<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> (fig. 5).</p>" "pdfFichero" => "21v22n02a13098812pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec224444" "palabras" => array:6 [ 0 => "Dermatología" 1 => "Medicina basada en la evidencia" 2 => "Ensayos clínicos aleatorizados" 3 => "Metaanálisis" 4 => "Manejo de la información" 5 => "Investigación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec224445" "palabras" => array:6 [ 0 => "Dermatology" 1 => "Evidence-based medicine" 2 => "Randomized controlled trials" 3 => "Meta-analysis" 4 => "Information management" 5 => "Research" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La mayoría del conocimiento médico deriva del estudio profundo de los pacientes, sus enfermedades y el medio que los rodea. Cuando estamos cara a cara con los pacientes, muchas veces notamos asociaciones entre sus dolencias y posibles causas o potenciales factores de riesgo relacionados con estas enfermedades. Diversas preguntas e hipótesis surgen de esta observación, y por medio de la investigación clínica podemos evaluar la veracidad y la fuerza de estas relaciones. Para esclarecer estas dudas razonablemente, es necesario el diseño de estudios que permitan, basado en métodos estadísticos que disminuyan el sesgo y el azar, encontrar asociaciones reales entre las alteraciones que investigamos y sus causas o consecuencias. En este artículo, describiremos las características de los principales estudios que permiten evaluar el riesgo y el pronóstico en medicina, con el análisis de características de su diseño, usos, ventajas y desventajas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Most of the medical knowledge comes from the deep study of patients, their pathologies, and the environment that surrounds them. When we attend patients, very often we notice interrelations between their diseases and possible causes or risk factors related to these pathologies. Several questions and hypotheses arise from those observations, and by the use of clinical investigation we can estimate the veracity and strength of these interrelations. In order to reasonably clear these doubts we require the design of studies that allow, based on statistic methods designed to control the bias and chance, to find real associations between the diseases we investigate and their causes or consequences. In this paper we describe the components of the main study designs that allow assessing risk and prognostic in medicine, reviewing their design characteristics, uses, advantages and disadvantages." ] ] "multimedia" => array:28 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab01.gif" "imagenAlto" => 701 "imagenAncho" => 542 "imagenTamanyo" => 128257 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab02.gif" "imagenAlto" => 185 "imagenAncho" => 547 "imagenTamanyo" => 12627 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab03.gif" "imagenAlto" => 748 "imagenAncho" => 543 "imagenTamanyo" => 119644 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseño básico de un estudio de cohorte. Al iniciar el estudio, se selecciona una cohorte desde el universo poblacional. Se realiza el seguimiento de ésta en el tiempo y se diferencia a pacientes expuestos y no expuestos a cierto factor o factores en estudio. Se observa que hay pacientes que presentan la enfermedad en estudio, y se realiza el análisis de datos al finalizar el estudio, con el cálculo de sus valores de riesgo de presentar la enfermedad, según su exposición." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab04.gif" "imagenAlto" => 743 "imagenAncho" => 541 "imagenTamanyo" => 131916 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferencias básicas entre el diseño de una cohorte dinámica o abierta, en la que los pacientes pueden entrar al estudio en cualquier momento (flechas rosadas), o salir de la cohorte en cualquier momento, y el diseño de una cohorte estática, en la que los pacientes que inician el estudio idealmente son los mismos que llegan al final de éste, sin ingreso ni salida de pacientes de la cohorte." ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab05.gif" "imagenAlto" => 286 "imagenAncho" => 1117 "imagenTamanyo" => 26065 ] ] ] ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab06.gif" "imagenAlto" => 281 "imagenAncho" => 1116 "imagenTamanyo" => 26682 ] ] ] ] ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab07.gif" "imagenAlto" => 745 "imagenAncho" => 541 "imagenTamanyo" => 124284 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseño elemental de un estudio de cohorte retrospectivo. Al iniciar el estudio, en el presente, se selecciona a una cohorte definida desde el universo, luego se realiza un análisis retrospectivo de estos pacientes en el que se analizan sus archivos médicos. Cabe destacar que en este diseño, al ensamblar la cohorte, primero se define el estado de enfermo y no enfermo, y el segundo paso en nuestro diseño es la evaluación del estado de expuesto y no expuesto. El análisis de datos se realiza de forma similar al de una cohorte prospectiva clásica." ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab08.gif" "imagenAlto" => 599 "imagenAncho" => 535 "imagenTamanyo" => 99067 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La diferencia básica entre un estudio de cohorte prospectivo y retrospectivo está en la dirección del seguimiento y análisis en el tiempo. En una cohorte prospectiva se selecciona a pacientes sin la condición en estudio y se sigue su desarrollo en el futuro hasta presentar el desenlace que se investiga. En una cohorte retrospectiva, la cohorte se ensambla en el presente, y se define a los pacientes que han presentado y a los que no han presentado el desenlace a evaluar. El estado de expuesto o no expuesto se define al realizar el análisis retrospectivo de datos que muestran el pasado de los pacientes." ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab09.gif" "imagenAlto" => 281 "imagenAncho" => 1116 "imagenTamanyo" => 26682 ] ] ] ] ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl10" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab10.gif" "imagenAlto" => 743 "imagenAncho" => 536 "imagenTamanyo" => 121399 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo básico de un estudio de casos y controles. En este diseño se selecciona a los integrantes del estudio en el presente, y se define el grupo que presenta el desenlace en estudio (casos) y el que no lo presenta (controles). Luego se evalúa retrospectivamente el grado de exposición que presentaron a diversos factores en estudio. Dado que no es posible calcular las tasas de incidencia, el análisis se realiza con la evaluación de la probabilidad de que un caso esté expuesto, frente a la probabilidad de que un control esté expuesto." ] ] 10 => array:6 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab11.gif" "imagenAlto" => 743 "imagenAncho" => 535 "imagenTamanyo" => 134634 ] ] ] ] ] ] 11 => array:6 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab12.gif" "imagenAlto" => 317 "imagenAncho" => 1110 "imagenTamanyo" => 35457 ] ] ] ] ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl13" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab13.gif" "imagenAlto" => 747 "imagenAncho" => 537 "imagenTamanyo" => 125018 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseño básico de un estudio de casos y controles anidado en una cohorte. En un momento inicial (A) se empieza el estudio ensamblando una cohorte, desde la que se seleccionan grupos de casos y controles elegidos a medida que los pacientes van desarrollando el desenlace en estudio. Los grupos de casos y controles son mucho menores que el total de la cohorte. En una segunda etapa del diseño (B), se analizan ambos grupos retrospectivamente en busca de las exposiciones planteadas en la hipótesis de investigación." ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl14" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "21v22n02-13098812tab14.gif" "imagenAlto" => 555 "imagenAncho" => 539 "imagenTamanyo" => 87983 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modelo de diseño de un estudio de casos y cohortes. Al iniciar el estudio, en el presente, se ensambla la cohorte (1), y luego se selecciona un grupo control desde esta cohorte (2). Posteriormente, se realiza el seguimiento de la cohorte, y se ingresa al grupo de casos a los pacientes que van desarrollando la enfermedad en estudio (3). Es posible que, durante el seguimiento de los pacientes, individuos asignados al grupo de controles desarrollen la enfermedad en estudio y deban moverse al grupo de casos (4). El análisis posterior de casos y controles se realiza del mismo modo que en los estudios de casos y controles anidados." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tbl21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tbl22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tbl23" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tbl24" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tbl25" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tbl26" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tbl27" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tbl28" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An overview of clinical research: the lay of the land." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Grimes DA" 1 => "Schulz KF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(02)07283-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2002" "volumen" => "359" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809203" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Tools of the epidemiologist. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006;20 Suppl 2:S35-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tools of the epidemiologist. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2006;20 Suppl 2:S35-41." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mortimer JA" 1 => "Borenstein AR." ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characteristics of good causation studies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Daya S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2003-39997" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Reprod Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12806562" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognosis of occupational hand eczema: a follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Cvetkovski RS" 1 => "Zachariae R" 2 => "Jensen H" 3 => "Olsen J" 4 => "Johansen JD" 5 => "Agner T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.142.3.305" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "305" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549705" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Immunosuppressive level and other risk factors for basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma in heart transplant recipients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Fortina AB" 1 => "Piaserico S" 2 => "Caforio AL" 3 => "Abeni D" 4 => "Alaibac M" 5 => "Angelini A" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.140.9.1079" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "1079" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15381547" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Harwood CA" 1 => "Leedham-Green M" 2 => "Leigh IM" 3 => "Proby CM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.141.4.456" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "141" "paginaInicial" => "456" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837863" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The role of cohort studies in medical research." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Goldacre M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/pds.562" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pharmacoepidemiol Drug Saf" "fecha" => "2001" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11417070" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Design issues in cohort studies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Prentice RL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stat Methods Med Res" "fecha" => "1995" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "92" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8745127" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Epidemiología aplicada. 1.ª ed. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas; 2004." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiología aplicada. 1.ª ed. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas; 2004." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Irala-Estévez J" 1 => "Martínez-González M" 2 => "Seguí-Gómez M." ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clinical epidemiology: The Essentials. 2nd ed. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins; 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical epidemiology: The Essentials. 2nd ed. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins; 1998." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fletcher R" 1 => "Fletcher S" 2 => "Wagner E." ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiological study designs." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Diomidus M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Stud Health Technol Inform" "fecha" => "2002" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "126" "paginaFinal" => "35" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15460223" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiologic approaches to the study of diseases of complex etiology." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sever LE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Birth Defects Orig Artic" "fecha" => "1984" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "96" "paginaFinal" => "119" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Peripheral insulin resistance in patients with Behcet's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Erdem H" 1 => "Dinc A" 2 => "Pay S" 3 => "Simsek I" 4 => "Turan M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2006.01457.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2006" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "391" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16643134" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The case-control study: a primer for the obstetrician-gynecologist." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Peipert JF" 1 => "Grimes DA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "1994" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "140" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8008310" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Matching." "idioma" => "tl" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Costanza MC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1006/pmed.1995.1069" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Prev Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "425" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8524715" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Matched-pair case-control studies when risk factors are correlated within the pairs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gladen BC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Epidemiol" "fecha" => "1996" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "420" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9119569" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of relatives of cases as controls to identify risk factors when an interaction between environmental and genetic factors exists." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Andrieu N" 1 => "Goldstein AM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Epidemiol" "fecha" => "1996" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "649" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8671569" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bilateral facial capillary malformation associated with eye and brain abnormalities." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mazereeuw-Hautier J" 1 => "Syed S" 2 => "Harper JI." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.142.8.994" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "994" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16924048" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Analysis of case-cohort designs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Barlow WE" 1 => "Ichikawa L" 2 => "Rosner D" 3 => "Izumi S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Epidemiol" "fecha" => "1999" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "1165" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10580779" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Practical considerations in choosing between the case-cohort and nested case-control designs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Wacholder S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Epidemiology" "fecha" => "1991" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1932316" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review: hybrid designs of cohort studies and case control studies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Delgado-Rodríguez M" 1 => "Sillero M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gac Sanit" "fecha" => "1995" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "42" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8926150" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Multiple primary melanoma: two-year results from a population-based study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Titus-Ernstoff L" 1 => "Perry AE" 2 => "Spencer SK" 3 => "Gibson J" 4 => "Ding J" 5 => "Cole B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archderm.142.4.433" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2006" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "433" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618861" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The case-crossover design: a method for studying transient effects on the risk of acute events." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Maclure M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Epidemiol" "fecha" => "1991" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "144" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1985444" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02139251/0000002200000002/v0_201307301439/13098812/v0_201307301439/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "16986" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139251/0000002200000002/v0_201307301439/13098812/v0_201307301439/es/21v22n02a13098812pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13098812?idApp=UINPBA00004N" ]
Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación
Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades
Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados
Piel es una revista orientada a la formación continuada en dermatología. Por ello, su interés no se limita al dermatólogo, sino que se extiende a los médicos que se inician en esta especialidad, a los que desempeñan sus funciones lejos de los grandes centros hospitalarios, y a aquellos médicos no especialistas que diariamente deben enfrentarse a problemas dermatológicos en su práctica cotidiana. Para cumplir esta finalidad, la revista está estructurada en las siguientes secciones: Novedades, Revisiones, Signos guía/Diagnóstico diferencial, Casos para el diagnóstico, La Piel en la práctica diaria, La Piel en el contexto de la Medicina y sus especialidades, Terapéutica dermatológica, entre otras. El comité editorial de la revista vela tanto por el rigor, la calidad, el interés práctico y la capacidad didáctica gracias a una cuidada selección de temas y autores como por la variedad de tablas e iconografía que utiliza.
SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación.
Ver másSNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.
Ver más¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?
Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?
Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos