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Figura 1. Diseño básico de un estudio de cohorte. Al iniciar el estudio, se selecciona una cohorte desde el universo poblacional. Se realiza el seguimiento de ésta en el tiempo y se diferencia a pacientes expuestos y no expuestos a cierto factor o factores en estudio. Se observa que hay pacientes que presentan la enfermedad en estudio, y se realiza el análisis de datos al finalizar el estudio, con el cálculo de sus valores de riesgo de presentar la enfermedad, según su exposición.
Figura 2. Diferencias básicas entre el diseño de una cohorte dinámica o abierta, en la que los pacientes pueden entrar al estudio en cualquier momento (flechas rosadas), o salir de la cohorte en cualquier momento, y el diseño de una cohorte estática, en la que los pacientes que inician el estudio idealmente son los mismos que llegan al final de éste, sin ingreso ni salida de pacientes de la cohorte.
Figura 3. Diseño elemental de un estudio de cohorte retrospectivo. Al iniciar el estudio, en el presente, se selecciona a una cohorte definida desde el universo, luego se realiza un análisis retrospectivo de estos pacientes en el que se analizan sus archivos médicos. Cabe destacar que en este diseño, al ensamblar la cohorte, primero se define el estado de enfermo y no enfermo, y el segundo paso en nuestro diseño es la evaluación del estado de expuesto y no expuesto. El análisis de datos se realiza de forma similar al de una cohorte prospectiva clásica.
Figura 4. La diferencia básica entre un estudio de cohorte prospectivo y retrospectivo está en la dirección del seguimiento y análisis en el tiempo. En una cohorte prospectiva se selecciona a pacientes sin la condición en estudio y se sigue su desarrollo en el futuro hasta presentar el desenlace que se investiga. En una cohorte retrospectiva, la cohorte se ensambla en el presente, y se define a los pacientes que han presentado y a los que no han presentado el desenlace a evaluar. El estado de expuesto o no expuesto se define al realizar el análisis retrospectivo de datos que muestran el pasado de los pacientes.
Figura 5. Modelo básico de un estudio de casos y controles. En este diseño se selecciona a los integrantes del estudio en el presente, y se define el grupo que presenta el desenlace en estudio (casos) y el que no lo presenta (controles). Luego se evalúa retrospectivamente el grado de exposición que presentaron a diversos factores en estudio. Dado que no es posible calcular las tasas de incidencia, el análisis se realiza con la evaluación de la probabilidad de que un caso esté expuesto, frente a la probabilidad de que un control esté expuesto.
Figura 7. Diseño básico de un estudio de casos y controles anidado en una cohorte. En un momento inicial (A) se empieza el estudio ensamblando una cohorte, desde la que se seleccionan grupos de casos y controles elegidos a medida que los pacientes van desarrollando el desenlace en estudio. Los grupos de casos y controles son mucho menores que el total de la cohorte. En una segunda etapa del diseño (B), se analizan ambos grupos retrospectivamente en busca de las exposiciones planteadas en la hipótesis de investigación.
Figura 8. Modelo de diseño de un estudio de casos y cohortes. Al iniciar el estudio, en el presente, se ensambla la cohorte (1), y luego se selecciona un grupo control desde esta cohorte (2). Posteriormente, se realiza el seguimiento de la cohorte, y se ingresa al grupo de casos a los pacientes que van desarrollando la enfermedad en estudio (3). Es posible que, durante el seguimiento de los pacientes, individuos asignados al grupo de controles desarrollen la enfermedad en estudio y deban moverse al grupo de casos (4). El análisis posterior de casos y controles se realiza del mismo modo que en los estudios de casos y controles anidados.
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La mayoría del conocimiento médico deriva del estudio profundo de los pacientes, sus enfermedades y el medio que los rodea. Cuando estamos cara a cara con los pacientes, muchas veces notamos asociaciones entre sus dolencias y posibles causas o potenciales factores de riesgo relacionados con estas enfermedades. Diversas preguntas e hipótesis surgen de esta observación, y por medio de la investigación clínica podemos evaluar la veracidad y la fuerza de estas relaciones. Para esclarecer estas dudas razonablemente, es necesario el diseño de estudios que permitan, basado en métodos estadísticos que disminuyan el sesgo y el azar, encontrar asociaciones reales entre las alteraciones que investigamos y sus causas o consecuencias. En este artículo, describiremos las características de los principales estudios que permiten evaluar el riesgo y el pronóstico en medicina, con el análisis de características de su diseño, usos, ventajas y desventajas.
Palabras clave:
Dermatología
Medicina basada en la evidencia
Ensayos clínicos aleatorizados
Metaanálisis
Manejo de la información
Investigación
Most of the medical knowledge comes from the deep study of patients, their pathologies, and the environment that surrounds them. When we attend patients, very often we notice interrelations between their diseases and possible causes or risk factors related to these pathologies. Several questions and hypotheses arise from those observations, and by the use of clinical investigation we can estimate the veracity and strength of these interrelations. In order to reasonably clear these doubts we require the design of studies that allow, based on statistic methods designed to control the bias and chance, to find real associations between the diseases we investigate and their causes or consequences. In this paper we describe the components of the main study designs that allow assessing risk and prognostic in medicine, reviewing their design characteristics, uses, advantages and disadvantages.
Keywords:
Dermatology
Evidence-based medicine
Randomized controlled trials
Meta-analysis
Information management
Research
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