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Su origen es multifactorial con implicación de factores genéticos, exposición a la luz solar y visible, embarazo, anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva y uso de determinados cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Supone un motivo de consulta frecuente en dermatología y tiene un elevado impacto psicosocial en el paciente, afectando negativamente a su calidad de vida.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, muestra aumento de melanina en la epidermis y/o la dermis, asociado a aumento de mastocitos y melanófagos. Existe evidencia de la importancia del componente vascular con aumento de la densidad de vasos sanguíneos en la dermis y de factores angiogénicos en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del melasma supone un reto terapéutico. El pilar de tratamiento imprescindible es la fotoprotección frente a la radiación ultravioleta y la luz visible. Para su abordaje se emplean terapias tópicas despigmentantes, <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> químicos, ácido tranexámico (TXA) vía oral (VO) y láser y fuentes de luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La fórmula de Kligman y sus variantes se consideran el tratamiento de primera elección o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>. El hecho de que la respuesta al tratamiento sea irregular, sumado a que se trata de una enfermedad crónica que cursa con rebrotes, hace necesaria la combinación de terapias para lograr un buen resultado, además de establecer tratamientos de mantenimiento y prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TXA es un análogo de la lisina, que actúa como antifibrinolítico, empleado clásicamente como tratamiento de la menorragia y hemostático para estados de sangrado excesivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Se emplea en el algoritmo terapéutico del melasma desde hace más de 3 décadas y su uso ha aumentado de forma considerable durante los últimos años.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acción se basa en la reducción de la angiogénesis, mediante la reducción de la expresión del factor de crecimiento endotelial y la endotelina 1 y 3, además de la inhibición de la vía plasminógeno/plasmina que bloquea la interacción entre melanocitos y queratinocitos y produce una disminución de la actividad tirosinasa en los melanocitos, dando lugar a la inhibición de la síntesis de melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una revisión bibliográfica de la literatura de estudios publicados en inglés durante los últimos 7 años acerca de la eficacia, pauta posológica, perfil de efectos adversos y contraindicaciones del TXA VO en el melasma, se han revisado 8 estudios prospectivos y uno retrospectivo, incluyendo 1.061 pacientes tratados.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia, Minni et al. (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> presentan 61 pacientes tratados con TXA VO asociado a la fórmula de Kligman y demuestran una reducción del mMASI (Índice de gravedad y área del melasma modificado) de 10,45 basal a 2,26 tras 3 meses, que se mantiene en 2,46 tras 12 semanas desde la finalización del tratamiento. En el 65,6% de los pacientes la reducción del mMASI es mayor del 75% y en el 23% del 50-75%. Sharma et al. (2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> presentan 39 pacientes tratados en monoterapia con una reducción del 77,96% del MASI, es decir de 12,25 basal a 2,78 tras 12 semanas. Khurana et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> presentan 32 pacientes tratados en monoterapia con una reducción del 57,5% tras 3 meses. Cabe destacar que en el 66,7% de los pacientes la reducción del MASI es mayor del 75% y en el 33,3% restante es del 50-75%. Nagajaru et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> presentan 30 pacientes tratados en monoterapia con una mejoría excelente (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75% de reducción del MASI) en el 3,3% de pacientes, buena repuesta (50 - 75%) y repuesta moderada (25 - 49%) en el 46,7% de pacientes respectivamente y mejoría leve (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%) en el 3,3%. La mejoría en MELASQoL (Escala de calidad de vida del melasma) es buena en el 10% de los casos, moderada en el 76,7% y leve en el 13,3%. En la misma línea, en el trabajo de Cassiano et al. (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observan una mejoría MELASQoL del 54%. Khurana et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Sharma et al. (2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Cassiano et al. (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> comparan el uso de TXA VO frente a las microinyecciones intradérmicas. Khurana et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> demuestran una mayor efectividad de la vía oral frente a las microinyecciones, con una mejoría del 57,5% frente al 43,5%. En contraposición, Sharma et al. (2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Cassiano et al. (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> establecen que ambas vías son eficaces, pero no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Sahu et al. (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> compara el TXA VO frente a la vía tópica y a la fórmula de Kligman. La mayor efectividad se obtiene con la fórmula de Kligman, con una reducción del 30% del MASI, seguida del TXA VO con una reducción del 25% y, por último, el TXA vía tópica con un 5%.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta posológica más extendida es 250 mg cada 12 horas en 7 de los 9 estudios analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El trabajo de Nagajaru et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> emplea 500 mg cada 12 horas y el de Zhu et al. (2019)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> compara 3 pautas posológicas (500, 1.000 y 1.500 mg al día) y ambos concluyen que no existen diferencias estadísticamente significativas. Por tanto, la pauta posológica más conveniente es 250 mg cada 12 horas, ya que dosis más elevadas no han demostrado mejorar la eficacia y supondrían un mayor riesgo de efectos adversos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento es de 3 meses en 5 de los estudios analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a> frente a 8 semanas en otros 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el estudio retrospectivo de Lee et al. (2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> la duración media del tratamiento es de 4 meses.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencias se recoge en 4 de los estudios analizados y varía entre el 5,1 y el 27,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a> tras una media de seguimiento al finalizar el tratamiento de 3 a 6 meses. Sin embargo, no se especifica si se realiza tratamiento tópico de mantenimiento.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe concordancia en la literatura en las contraindicaciones para el tratamiento con TXA VO en el melasma, teniendo en cuenta que se emplea fuera de ficha técnica y con una indicación estética, y son las siguientes: embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales o fármacos fotosensibilizantes, terapia hormonal sustitutiva, antecedente personal de trombosis, tendencia a desarrollar trombos o alteración congénita de la coagulación, alteración del dímero D o los productos de degradación de la fibrina, disfunción hepática, renal o cardiaca. Antes de iniciar el tratamiento es fundamental realizar una historia clínica detallada y orientada a la detección de factores de riesgo. No existe concordancia en la necesidad de realizar una analítica basal previa al tratamiento. Algunos autores la realizan en todos los pacientes y otros únicamente en aquellos con sospecha de alteración o historia familiar de alteraciones en la coagulación. Khurana et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Sharma et al. (2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Zhu et al. (2019)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> realizan una analítica sanguínea previa y tras finalizar el tratamiento, incluyendo el estudio de la función renal, hepática y de la coagulación, y no detectan cambios en ningún caso.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos son mayoritariamente leves y transitorios, sin precisar suspensión del tratamiento. El estudio de Lee et al. (2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, el de mayor tamaño muestral con 561 pacientes, muestra una tasa de efectos adversos de 7,1%. En otro estudio la tasa de efectos adversos varía entre 9,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y 51,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los más frecuentes son los gastrointestinales, entre 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y 22,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, siendo más habituales las molestias gastrointestinales y distención abdominal y menos habituales la epigastralgia, gastritis, náuseas y vómitos. En un caso la distensión abdominal motivó la interrupción del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La cefalea es relativamente frecuente, presentándose hasta en el 15% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y suponiendo en un caso la interrupción del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las alteraciones menstruales (hipomenorrea, oligomenorrea o dismenorrea) se recogen en prácticamente todos los estudios, con una frecuencia entre 3,1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y 15,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otros eventos adversos menos frecuentes, cuya prevalencia no está bien establecida son: prurito, erupción cutánea, edema facial, sensación de entumecimiento facial, caída de cabello, palpitaciones, hipertricosis facial, artralgias, visión borrosa, temblor, mareo e insomnio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al riesgo conocido de eventos adversos mayores como trombosis venosa profunda, tromboembolismo o eventos adversos oftalmológicos, en el conjunto de 1.086 pacientes analizados, únicamente se produce un caso de trombosis venosa profunda del miembro inferior en el estudio retrospectivo de Lee et al. (2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tras 6 meses de tratamiento con TXA VO en un paciente, en el cual tras realizar el estudio pertinente se detecta un déficit de proteína S familiar que era desconocido previamente. Todo ello indica que existe una probabilidad baja de aparición de efectos adversos potencialmente graves.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, Nagajaru et al. (2018)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> realizan biopsias cutáneas previas y tras el tratamiento en 14 pacientes, que confirman el papel inhibitorio del TXA en la síntesis de melanina y la proliferación de melanocitos. Se objetiva una disminución del número de mastocitos, la vascularización, la inflamación, el edema y la incontinencia de pigmento, lo cual apunta a una acción añadida del TXA como antiinflamatorio. En cuanto a la correlación clínico-histológica, la pigmentación epidérmica, incontinencia de melanina, tinción de Melan A, CD31 y triptasa muestran una correlación lineal con la mejoría clínica.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TXA VO es un tratamiento eficaz y seguro en el melasma. Es una herramienta útil como terapia complementaria en el melasma refractario a tratamiento o recurrente, así como tratamiento preventivo en los meses estivales. No obstante, son necesarios estudios de calidad científica adecuada que permitan objetivar su eficacia.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Puntos clave</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido tranexámico vía oral ha demostrado ser un tratamiento eficaz y debe ser tenido en cuenta como una herramienta terapéutica útil dentro del protocolo de tratamiento del melasma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos muestran en la mayoría de casos una mejoría por encima del 50% e incluso, del 75%. Sin embargo, el ácido tranexámico en monoterapia ha mostrado ser inferior a la fórmula de Kligman, considerada como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el tratamiento del melasma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía oral es más eficaz que la tópica o intradérmica/<span class="elsevierStyleItalic">microneedling.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de ácido tranexámico vía oral es 250 mg cada 12 horas durante 8 a 12 semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda como tratamiento complementario en melasma refractario a tratamiento o recurrente o bien como tratamiento preventivo en los meses estivales o tras realizar tratamientos con láser o fuentes de luz.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un tratamiento con un perfil de seguridad favorable. La mayoría de efectos adversos detectados son leves y transitorios, siendo los más frecuentes los gastrointestinales, alteraciones menstruales y cefalea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de eventos adversos potencialmente graves, como trombosis venosa profunda o tromboembolismo son muy infrecuentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones son: embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales, fármacos fotosensibilizantes, terapia hormonal sustitutiva, antecedente personal de trombosis, tendencia a desarrollar trombos o alteraciones congénitas de la coagulación.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Melasma treatment: an evidence-based review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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