Las alopecias cicatriciales son un grupo de enfermedades capilares que dan lugar a una pérdida permanente del cabello por una sustitución de los folículos pilosos por fibrosis. Aunque las alopecias cicatriciales pueden ser secundarias a procesos como traumatismos, quemaduras o radioterapia, este término se utiliza preferentemente para denominar a las alopecias cicatriciales primarias (ACP)1. La patogenia de las ACP difiere entre sus distintos tipos, aunque su denominador común es que las células inmunes dañan permanentemente el reservorio de células madre (stem cells) foliculares del promontorio (bulge) de la vaina radicular externa de los folículos pilosos2. La tabla 1 resume la clasificación de las principales ACP3, además de existir variantes descritas en la literatura como la alopecia fibrosante en patrón adrogenético difuso (FADP). Estos procesos acostumbran a ser asintomáticos, aunque pueden producir prurito, quemazón y tricodinia. La pérdida capilar en estas alopecias es irreversible, lo que suele conllevar un elevado impacto psicosocial y una importante disminución de la calidad de vida4. El tratamiento médico de las alopecias cicatriciales sigue siendo un reto terapéutico. Algunos inmunomoduladores tópicos y orales pueden retrasar o detener la progresión de la enfermedad, pero no pueden inducir el crecimiento del cabello de las áreas cicatriciales donde se han destruido los folículos pilosos5.
Clasificación de los principales tipos de alopecias cicatriciales primarias, propuesta por la North American Hair Research Society
| Infiltrado inflamatorio | Alopecia |
|---|---|
| Grupo I: Linfocíticas | Lupus eritematoso cutáneo crónico (discoide) |
| Liquen plano pilar (LPP) | |
| Liquen plano pilar clásico | |
| Alopecia frontal fibrosante (AFF) | |
| Síndrome de Graham-Little-Piccard-Lassueur | |
| Pseudopelada de Brocq | |
| Alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC) | |
| Alopecia mucinosa | |
| Queratosis folicular espinulosa decalvante | |
| Grupo II: neutrofílicas | Foliculitis decalvante (FD) |
| Celulitis disecante (Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens) | |
| Grupo III: mixtas | Acné queloidal de la nuca |
| Foliculitis (acné) necrótica | |
| Dermatosis pustular erosiva del cuero cabelludo | |
| Grupo IV: inespecíficas | Alopecia cicatricial idiopática con hallazgos clínicos e histopatológicos inespecíficos |
| Estadio final de múltiples alopecias cicatriciales inflamatorias |
Fuente: Olsen et al.3.
El trasplante capilar (TC) es una técnica quirúrgica que permite mejorar la densidad capilar en las diferentes formas de alopecia. Consiste en trasladar unidades foliculares (UF) de una zona donante a la zona de alopecia. Actualmente, las técnicas de TC con microinjertos foliculares se consideran de elección por su excelente resultado cosmético6. Mientras que el TC es una técnica efectiva para las alopecias cicatriciales secundarias, su uso es controvertido en el caso de las ACP, en las que se considera que solo se debería realizar en caso de que se encuentren inactivas5,7. La generalización de esta técnica quirúrgica como tratamiento de las alopecias ha propiciado que en los últimos años se hayan reportado series de casos de pacientes con ACP tratados con TC, con resultados variables, especialmente en el caso del liquen plano pilar (LPP) y la alopecia frontal fibrosante (AFF). Esta revisión pretende hacer una síntesis de las técnicas y la literatura disponibles acerca del TC para el tratamiento de los diferentes tipos de ACP.
Técnica del trasplante capilar con microinjertos en alopecia cicatricial primariaConsideraciones previasLa inflamación inherente a las ACP, así como su carácter recurrente y progresivo hace que el objetivo y los resultados del TC en estos pacientes sean mucho más limitados que en la alopecia androgenética. El curso natural de las ACP puede resultar en la reaparición de las regiones de alopecia en las regiones consideradas tanto donantes como receptoras. Por ello, la correcta identificación del tipo de alopecia y la adecuada selección de los pacientes tributarios es de vital importancia previamente a la realización del procedimiento.
Aunque no se dispone de una evidencia sólida al respecto, se recomienda que la inflamación se encuentre controlada con el tratamiento médico o que la alopecia se encuentre en un estado quiescente, idealmente más de 2 años previos a la intervención7,8. También es importante explicar a los pacientes que la reactivación de su enfermedad puede alterar a menudo el resultado del procedimiento, ajustando las expectativas y discutiendo la posible supervivencia de los microinjertos a lo largo del tiempo en cada caso.
Técnica de trasplante capilar en alopecias cicatriciales primariasLa zona donante se define como la región capilar que se encuentra respetada y que probablemente permanecerá sin verse afectada por la alopecia en el futuro. Al igual que en el trasplante capilar para la alopecia androgénica, la zona donante preferida para el TC en las ACP es la región occipital y la parte posterior de ambas regiones temporales (fig. 1). La cantidad de UF a extraer dependerá del tamaño del área alopécica a cubrir y de la densidad de folículos planificada9.
A) Selección del área donante en la planificación de un trasplante capilar en un paciente con liquen plano pilar. Es fundamental seleccionar aquellas áreas que no se encuentran con inflamación clínica. B) La tricoscopia puede ser de utilidad para explorar las distintas zonas del cuero cabelludo (donante y receptora).
Previamente a realizar un TC completo de toda el área alopécica, se puede realizar un test con pocas UF para detectar posibles efectos adversos o la incapacidad de los injertos para prosperar. La tasa de supervivencia de las UF trasplantadas está determinada por factores como el estrés oxidativo, las infecciones, el edema, la isquemia y la probabilidad de que el tejido circundante propenso a la alopecia afecte a los injertos trasplantados10. Se ha hipotetizado que las bajas tasas de supervivencia de las UF en los TC en las ACP respecto las alopecias no cicatriciales podría deberse justamente a este hecho de dominancia del área receptora11.
Las 2 técnicas principales utilizadas actualmente en la obtención de microinjertos son la follicular unit extraction (FUE) y la follicular unit transplant technique (FUT, FUSS o técnica de la tira). En la técnica FUT, las UF son diseccionadas en un microscopio tras la extirpación de una tira de piel de la zona donante. La FUE, en cambio, consiste en la extracción de UF de forma directa mediante un bisturí cilíndrico con menos de 1 mm de diámetro. La implantación de las UF, se realiza de igual forma independientemente de la técnica de extracción que se haya utilizado12.
La densidad de UF/cm2 es una decisión difícil que debe tomar el cirujano cuando realiza TC en ACP. La recomendación general es realizar TC de menor densidad que en alopecias no cicatriciales. Las densidades de UF de unas 15–40 UF/cm2 se consideran óptimas para promover una mejor supervivencia de los injertos. Para proporcionar una mejor cobertura, se puede realizar TC de forma secuencial, valorando una segunda cirugía a los 9 o 12 meses para maximizar la supervivencia de las UF (fig. 2)13.
A) Ejemplo de placa interparietal de alopecia cicatricial tipo pseudopelada de Brocq o liquen plano pilar en fase pauciinflamatoria. Se recomienda que no haya actividad por lo menos en los 2 años previos. B) En este caso se planificó un trasplante capilar en 2 tiempos: en la primera fase se implantaron solamente 500 UF y con baja densidad (20 UF/cm2) para maximizar la supervivencia de los injertos. A los 10–12 meses postoperatorios se recomienda valorar, según la evolución, la recomendación de la segunda cirugía.
En la literatura, se han utilizado múltiples tratamientos médicos en el peritrasplante, tanto tópicos, intralesionales o sistémicos, que se utilizan para promover una adecuada immunomodulación de la zona receptora en los pacientes con ACP y mejorar la supervivencia de las UF trasplantadas. Los tratamientos médicos reportados con más frecuencia incluyen los corticoesteroides tópicos e intralesionales, los inhibidores de la calcineurina y de la 5-alfa reductasa, aunque la pauta óptima de tratamiento no está estandarizada14.
Trasplante capilar en liquen plano pilarEl LPP es la ACP más frecuente, caracterizada por pápulas queratósicas perifoliculares que evolucionan progresivamente hacia placas de alopecia cicatricial, normalmente multifocal1. Puede asociarse a otras manifestaciones cutáneas, mucosas o ungueales de liquen plano.
Lee et al.14, realizaron una revisión sistemática, identificando 15 pacientes diagnosticados de LPP o AFF que habían sido tratados con TC. De los 8 pacientes con LPP, solo un 25% presentó una reactivación de la enfermedad antes de los 72 meses. Los resultados del TC en LPP podrían ser superiores respecto a los observados en los pacientes con AFF, aunque sin alcanzar la significación estadística. No obstante, este estudio también identificó 26 pacientes trasplantados por alopecia androgenética que desarrollaron LPP con una mediana de 16 meses postintervención. Chiang et al.15, sugirieron que el traumatismo quirúrgico podría inducir un fenómeno de Koebner, la liberación de antígenos foliculares o el colapso del privilegio inmune del folículo piloso en los individuos predispuestos que podría desencadenar LPP o AFF en los pacientes trasplantados o que reciben una cirugía facial tipo lifting o TC.
Trasplante capilar en alopecia frontal fibrosanteLa AFF es la ACP que más frecuentemente se trata con TC y existe una creciente evidencia científica al respecto. Presenta un cuadro clínico característico de regresión progresiva de la línea de implantación frontal con pérdida asociada de las cejas que afecta principalmente a las mujeres. Jiménez et al.5, publicaron 3 casos de pacientes con AFF en las que se realizó una prueba terapéutica, trasplantando 50, 80 y 20 UF, respectivamente en una región alopécica, observando un crecimiento inicial durante el primer año, con una pérdida progresiva del pelo de más de un 50% a los 3 años. Además, se observó que el pelo trasplantado presentaba unas características distintas, con aspecto «revoltoso» (kinky hairs), que podría ser debido a la fibrosis perifolicular producida por la AFF en la zona receptora. Vañó-Galván et al.16, reportaron una serie de 51 pacientes con AAF estables tratados con TC, obteniendo un 87% de supervivencia de los injertos durante el primer año, disminuyendo progresivamente hasta un 41% a los 5 años. Esta supervivencia fue independiente de la técnica utilizada y de la localización tratada. No obstante, un 82% de los pacientes reportaron estar satisfechos con el tratamiento realizado. Lee et al.14, identificaron 7 casos de pacientes con AFF tratados con TC, observando reactivación de la enfermedad en un 71% de los pacientes antes de 48 meses. Audickaite et al.17, realizaron TC de las cejas de 10 pacientes con AFF, observando crecimiento capilar a los 12 meses de seguimiento en un 80%, aunque los implantes se perdieron progresivamente a los 3–4 años de seguimiento y únicamente un paciente mantuvo el resultado más allá de este tiempo. Estos resultados en cejas, aunque limitados, podrían obtener un alto índice de satisfacción, requiriendo únicamente 300–350 UF. La supervivencia de los implantes se podría mejorar administrando tratamientos adyuvantes como infiltrar triamcinolona cada 3 meses durante el primer año postrasplante o infiltrar 2–3 cc de grasa filtrada (nanofat) en la región ciliar 3 meses previos al TC18,19. Otras terapias como la hidroxicloroquina, la doxiciclina o el minoxidil no parecen promover la supervivencia de los implantes a largo plazo5,20.
En conclusión, los resultados del TC en los pacientes con AFF se mantienen a corto plazo, aunque la mayoría presenta una pérdida progresiva de los injertos en los 5 años posteriores independientemente de la localización trasplantada o la técnica de TC utilizada. No obstante, estos TC pueden requerir pocas UF (< 2.000 UF), como en el caso del TC ciliar, y la satisfacción de los pacientes con estos resultados puede ser elevada si reciben una información adecuada y se individualiza el tratamiento en cada caso. Futuras investigaciones deberían evaluar los factores pronósticos y el rol de los tratamientos adyuvantes en la supervivencia de las UF en los pacientes con AFF.
Trasplante capilar en otras alopecias cicatriciales primariasLa alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC) es una ACP caracterizada por una pérdida progresiva e irreversible del cabello del vértex que se expande centrífugamente y que afecta casi exclusivamente a las mujeres afroamericanas. Callender et al.11, trataron con éxito a 2 pacientes con esta enfermedad, realizando un TC con macro-punch de 4 mm. Aunque los injertos presentaban crecimiento 2 y 3 años respectivamente después del TC, no existen datos de la evolución a largo plazo y debería evaluarse la utilidad de técnicas de microinjerto en estos pacientes.
La pseudopelada de Brocq es una ACP que clásicamente carece de síntomas clínicos o signos de inflamación, y podría constituir un estadio final, postinflamatorio, de otras ACP1. Conceptualmente, podría ser una foliculitis decalvante en la fase liquenoide crónica o cualquier otra ACP como el LPP sin actividad inflamatoria ( fig. 2). Se han reportado casos aislados con buena respuesta al tratamiento con TC con la técnica del punch con un seguimiento de 3 años21.
Tyagi et al.22, realizaron un estudio en 6 pacientes con distintas ACP (LPP, ACCC, pseudopelada de Brocq y foliculitis decalvante), que trataron con la técnica FUE y asociando el tratamiento tópico con minoxidil posteriormente. Estos autores observaron que el LPP fue la ACP con mayor tasa de implantación de las UF trasplantadas (70%), siendo la foliculitis decalvante la que obtuvo una tasa menor (40%).
En una serie antigua, 8 pacientes afectos de lupus eritematoso cutáneo crónico fueron tratados con la técnica del punch, presentando una tasa de supervivencia media de los injertos del 72% después de 3 años23.
Existe aún una experiencia muy limitada de la efectividad del TC en el tratamiento de ACP infrecuentes, especialmente con el empleo de las técnicas actuales (FUT/FUE). Como sucede en el caso del LPP y la AFF, se debe individualizar esta opción terapéutica en cada caso, haciendo énfasis en la adecuada información de los pacientes. Por último, y no menos importante, es tener siempre en mente la remota posibilidad que existe de desarrollar una ACP (tipo LPP, AFF, FADP, etc.) después de haberse realizado un TC14.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico con TC de las ACP puede representar una buena opción de tratamiento en casos bien seleccionados. Los resultados son más variables y menos predecibles que en la alopecia androgenética. La adecuada selección de los pacientes, con un diagnóstico preciso y una correcta explicación de todas las particularidades del TC en ACP son las bases para el éxito. Una relación médico-paciente basada en la información veraz y la ética son aspectos claves para una correcta gestión de las expectativas. Como en cualquier trasplante sobre tejido cicatricial, es recomendable planificar trasplantes secuenciales y ser conservador en la cantidad total de UF a trasplantar, el área a cubrir y en la densidad objetivo en la zona receptora. El tratamiento médico de la ACP es de vital importancia y los controles postoperatorios deben ser estrechos para controlar la inflamación clínica. El tiempo mínimo de quiescencia previo al TC, la supervivencia de los injertos y los protocolos de medicación peri-trasplante no están estandarizados y deberán ser evaluados en futuras investigaciones.
Conflicto de interesesNinguno.
FinanciaciónNinguna.
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Las ACP son un grupo de enfermedades con un elevado impacto psicosocial y cuyo tratamiento médico actual es inefectivo para restaurar la imagen de los pacientes que las sufren.
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El adecuado diagnóstico de la alopecia, la selección minuciosa de los pacientes tributarios y la adecuada información sobre los resultados esperables son claves para el tratamiento exitoso de las alopecias cicatriciales primarias con trasplante capilar.
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El trasplante capilar es una técnica quirúrgica muy eficaz para el tratamiento de alopecias no cicatriciales como la alopecia androgenética y las alopecias cicatriciales secundarias.
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Existe menor experiencia en el trasplante capilar para el tratamiento de las ACP y la evidencia disponible sugiere que hay una pérdida progresiva de los injertos a largo plazo (4–5 años).
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Aunque los resultados del trasplante capilar en ACP suelen perderse paulatinamente a largo plazo, este tratamiento puede constituir una alternativa válida con un alto índice de satisfacción en pacientes seleccionados.