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Aspecto clínico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n08-13093349fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v21n08-13093349fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Cuadro histológico.</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 55 años, residente en el estado de Tlaxcala y dedicado al cultivo de rosas, cuyo único antecedente personal de importancia era una diabetes mellitus tipo 2 de 4 años de evolución, adecuadamente controlada con hipoglucemiantes orales. Refirió que 2 años antes tuvo un traumatismo con una espina de rosa en el primer dedo de la mano derecha, por debajo de la uña. Meses después, notó un aumento de volumen y una tumoración de lento crecimiento subungueal, la cual sangraba ocasionalmente y era ligeramente dolorosa. El paciente acudió a un médico general, que la trató como una onicomicosis por espacio de 2 años con ketoconazol tópico y oral, sin que se observara ninguna mejoría.</p><p class="elsevierStylePara">Exploración</p><p class="elsevierStylePara">En la región subungueal del primer dedo de mano derecha presentaba una neoformación de 5 mm de diámetro aproximadamente, del color de la piel, bordes irregulares, mal delimitada y con costras hemáticas en su superficie; de la uña suprayacente se observaba engrosamiento, leuconiquia del borde libre y la parte distal de la uña discretamente elevada y separada del lecho ungueal. El paciente refería dolor punzante a la palpación y que sangraba fácilmente (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara">Se solicitó estudio micológico, radiografía de mano derecha y biopsia de piel de la zona de la lesión. El resultado del estudio micológico (examen directo y cultivo) fue negativo, y la placa de rayos X no mostró alteraciones óseas en la región del primer dedo.</p><p class="elsevierStylePara">Histopatología</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de piel mostró un corte de lámina ungueal por debajo del cual se observaba una proliferación tumoral compuesta por células escamosas con pleomorfismo celular y nuclear, hipercromatismo, mitosis atípicas y células con queratinización individual, que en algunas áreas se unían formando perlas córneas (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNÓSTICO</p><p class="elsevierStylePara">Carcinoma epidermoide subungueal.</p><p class="elsevierStylePara">Evolución</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron exámenes de laboratorio generales para evaluar el estado metabólico, que reportaron límites normales. Se propuso al paciente tratamiento en un servicio especializado en dermatooncología; no obstante, prefirió utilizar el servicio médico institucional del que era beneficiario, donde le realizaron nuevos exámenes de laboratorio, radiografías de mano y tórax, así como búsqueda de metástasis en axilas, cuello y trayecto ganglionar de la mano; todos ellos resultaron sin alteraciones y una nueva biopsia corroboró el diagnóstico. Fue tratado quirúrgicamente por el servicio de oncología de su servicio institucional, con desarticulación de la falange distal y revisiones postoperatorias cada 6 meses.</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma epidermoide subungueal (CES) fue descrito en 1850 por Velpeau en Francia; no obstante la antigüedad de esta primera comunicación, se ha descrito menos de 200 casos desde entonces. Habitualmente el carcinoma epidermoide se presenta en zonas corporales fotoexpuestas, de tal forma que la localización subungueal frecuentemente hace que se la confunda con otras afecciones en ese lugar. Esta confusión suele llevar a que se retrasen el diagnóstico y el tratamiento correcto durante meses o años, por lo que, en realidad, pudiera ser que la falta de comunicaciones se deba más bien a que la entidad está subdiagnosticada<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El CES afecta a pacientes en un intervalo de edad amplio, que va desde los 13 a los 90 años, con una mayor incidencia entre los 50 y los 69 años, y su localización más frecuente es el primer dedo de la mano. Afecta con mayor frecuencia a varones y, pese a que su diagnóstico suele ser tardío, las metástasis son raras (2%); no obstante, cuando hay invasión de las estructuras óseas subyacentes (lo que sucede en un 17-66% de los casos), este índice se eleva al 30%<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la etiología, se ha observado que el traumatismo o la inflamación crónicas pueden conducir al desarrollo del carcinoma en esta localización, así como la frecuente exposición a rayos X (como en el caso de médicos, dentistas o pacientes) y enfermedades subyacentes (como la disqueratosis congénita). El papel que el virus del papiloma humano tiene en la etiología ha quedado aún por resolverse, ya que se ha descrito en asociación con algunos casos pero no en todos<span class="elsevierStyleSup">5,8-10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del CES ha evolucionado mucho debido al desarrollo de la cirugía micrográfica de Mohs, con la cual se busca principalmente mantener la mayor funcionalidad posible del miembro afectado. No obstante, incluso se puede realizar una resección simple del tumor cuando éste es muy pequeño. La desarticulación o amputación de un miembro solamente debe llevarse a cabo cuando el tumor invade el hueso o hay metástasis locales. Además hay otras alternativas a la cirugía en los casos en que ésta esté restringida por alguna causa, principalmente la aplicación de 5'fluorouracilo, nitrógeno líquido (criocirugía) o radioterapia<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p class="elsevierStylePara">Granuloma telangiectásico. Frecuentemente aparece después de un traumatismo, se presenta en cualquier parte de la piel, pero es más común en los dedos de la mano y la cara. Se presenta como un nódulo rojo oscuro, blando o algo firme y elevado, que crece con rapidez y luego permanece estable. Su superficie puede ser lisa, pero a menudo se ulcera y sangra con facilidad; puede ser doloroso. El examen histológico revela una lesión circunscrita, con proliferación de células endoteliales y capilares de diversos tamaños en una estroma edematosa.</p><p class="elsevierStylePara">Exostosis subungueal. Es un cuadro común que exhibe un nódulo sensible solitario debajo del borde libre de la uña; es más común en el primer dedo del pie. Mide pocos milímetros de diámetro, pero puede ser más grande y causar tumefacción de toda la falange distal. El examen radiológico revela una lesión de densidad irregular asociada a la falange subyacente. En la biopsia se observan espículas de estructura ósea madura que se extienden hacia la dermis.</p><p class="elsevierStylePara">Verrugas virales. Son lesiones elevadas, firmes y circunscritas con superficie verrugosa e hiperqueratósica, que se presentan solas o en grupos, con sensibilidad mínima o nula; se localizan en cualquier parte, pero predominan en el dorso de las manos y los dedos. En la biopsia revelan acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis, focos de células vacuoladas (coilocitos), columnas de paraqueratosis y grumos de gránulos queratohialinos.</p>" "pdfFichero" => "21v21n08a13093349pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n08-13093349fig01.jpg" "Alto" => 545 "Ancho" => 498 "Tamanyo" => 22659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspecto clínico." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n08-13093349fig02.jpg" "Alto" => 497 "Ancho" => 453 "Tamanyo" => 25119 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspecto clínico." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n08-13093349fig03.jpg" "Alto" => 634 "Ancho" => 496 "Tamanyo" => 50540 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuadro histológico." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "21v21n08-13093349fig04.jpg" "Alto" => 653 "Ancho" => 511 "Tamanyo" => 46688 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuadro histológico." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Subungual epidermoid carcinoma." 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