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A la derecha se evidencia el sitio de la toma de la biopsia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Johan Flórez-Hurtado, Jairo Sandoval-Sánchez, Maximiliano Ruiz-Arango, Delky Johanna Villarreal Villa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Johan" "apellidos" => "Flórez-Hurtado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jairo" "apellidos" => "Sandoval-Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Maximiliano" "apellidos" => "Ruiz-Arango" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Delky Johanna" "apellidos" => "Villarreal Villa" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925124001436?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/unassign/S0213925124001436/v1_202405100437/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Terapéutica dermatológica</span>" "titulo" => "Novedades en la inmunoterapia de las enfermedades del tejido conectivo autoinmunes. Parte II: esclerodermia localizada y dermatomiositis" "tieneTextoCompleto" => true "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Isabel Bielsa Marsol" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Bielsa Marsol" "email" => array:1 [ 0 => "ibielsa.germanstrias@gencat.cat" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España" "identificador" => "af0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Advances in immunotherapy for autoimmune connective tissue diseases. Part II: Localized scleroderma and dermatomyositis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1444 "Ancho" => 2368 "Tamanyo" => 252990 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico propuesto en las guías de tratamiento de la morfea.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se revisarán los fármacos actuales, nuevos y futuros que podrían tener un papel en el tratamiento de la esclerodermia localizada y la dermatomiositis, teniendo en cuenta que existe un gran desconocimiento de la eficacia de muchos de estos fármacos en el tratamiento de las complicaciones cutáneas en este grupo de enfermedades, a menudo resistentes a los medicamentos disponibles.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Esclerodermia localizada</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los procesos esclerosos, la morfea o esclerodermia localizada constituye el escenario que compete directamente al dermatólogo. Es por ello que en esta revisión nos centraremos en el tratamiento de esta enfermedad. La morfea incluye una serie de entidades que pueden distinguirse con base en las manifestaciones clínicas y a la estructura de la piel y los tejidos subyacentes involucrados en el proceso fibroso. Sin embargo, la clasificación de estos procesos resulta difícil desde el momento en que los límites entre ellos no siempre son claros y es frecuente el solapamiento. Se han propuesto varios esquemas de clasificación a lo largo de los años sin que no haya, en la actualidad, un consenso en la utilización de un único sistema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Parece que la clasificación de Padua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es la que consigue una mejor categorización de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y distingue fundamentalmente una forma circunscrita (superficial y profunda), la lineal, la generalizada, la panesclerótica y las formas mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sigue siendo motivo de discusión si la fascitis eosinofílica formaría parte del espectro de las morfeas consideradas profundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En todas estas variantes no existe, salvo excepciones, una repercusión sistémica grave, aunque sí puede ser causa de una gran morbilidad, ya que las lesiones, muchas veces localizadas en la cara y en las extremidades, pueden ser muy deformantes y ocasionar importantes limitaciones físicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es, sin duda, en estos casos cuando el inicio de una terapia eficaz, de manera precoz, está completamente justificada y es necesaria. Sin embargo, es difícil en la clínica reconocer cuándo las lesiones están activas y van a progresar o si el proceso está estable; en este caso, se asume que el daño ya hecho no se verá modificado por el tratamiento. De la misma forma, es difícil definir y evaluar la evolución de las lesiones, ya sea durante la evolución natural de la enfermedad o tras iniciar un determinado tratamiento. Se ha propuesto una escala clínica, prometedora al menos en el seguimiento de las formas superficiales de morfea, que es el LoSCAT (<span class="elsevierStyleItalic">Localized Scleroderma Cutaneous Assessmente Tool</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es el resultado de la combinación de otras 3 escalas, 2 que miden actividad (mLoSSI <span class="elsevierStyleItalic">[modified Localized Scleroderma Skin Severity Index]</span> y PGA-D <span class="elsevierStyleItalic">[Physician's Global Assessment]</span>) y otra que mide daño residual (LoSDI <span class="elsevierStyleItalic">[Localized Scleroderma Skin Damage Index]</span>); por tanto, parece que es capaz de diferenciar entre actividad y daño, es sensible a los cambios y no requiere de un equipamiento complementario.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una manera resumida, en las diferentes guías se propone, en caso de precisar un tratamiento sistémico, glucocorticoides orales o en pequeños pulsos asociados a metotrexato o micofenolato mofetilo. Además, se puede considerar la radiación ultravioleta en sus diferentes modalidades (luz ultravioleta A [UVA] de banda ancha asociada o no a psoraleno en baño, crema u oral, el UVA1 y el UVB de banda estrecha), los antipalúdicos de síntesis y el tratamiento tópico con corticoides o tacrolimus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Justificación científica de terapias futuras</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la investigación, tanto en forma de ensayos clínicos como de estudios destinados a conocer los mecanismos patogénicos que conducen a la esclerodermia, se centra en la esclerodermia sistémica y existe escasa investigación dedicada de manera exclusiva a la morfea. Es por ello, que la patogenia de la morfea es poco conocida y, a menudo, las teorías sobre la misma se extrapolan de los estudios realizados en la esclerodermia sistémica. Se acepta, de forma muy esquemática, que existiría una disfunción del sistema inmune como principal componente en el desarrollo de la morfea, sin olvidar otros factores como la predisposición genética, los factores traumáticos o ambientales y la disfunción vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente en la clínica de la morfea que existe una fase inflamatoria que precede al desarrollo de la esclerosis. Esta inflamación está constituida fundamentalmente por linfocitos T, células plasmáticas y eosinófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el suero de los pacientes con morfea se han identificado niveles elevados de diversas citosinas como son los ligandos CXCL9 y CXCL10 del receptor CXCR3, el cual se expresa en la superficie de los linfocitos Th1, así como aquellas que se asocian a la respuesta Th2, como por ejemplo las interleucinas IL-4 e IL-6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. Estas citosinas podrían incrementar la producción del TGF beta (del inglés, <span class="elsevierStyleItalic">tissular growth factor</span>) que, a su vez, estimularía a los fibroblastos a producir colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular. Se acepta que en la fase inflamatoria más inicial se seleccionarían linfocitos Th1 y Th17, con su perfil de citosinas asociadas, y en una fase algo más tardía la respuesta inflamatoria viraría hacia una respuesta de perfil Th2 con la secreción de citosinas que claramente inducen fibrosis (IL-4, IL-6 y TGF-beta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las biopsias de piel realizadas en los pacientes con esclerodermia sistémica también se ha demostrado una hiperactivación de las células B que, a la vez, sería responsable de la liberación de citosinas profibrosis como IL-6 e IL-13.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las quimiocinas CXCL9 y CXCL10 se han apuntado como posibles biomarcadores serológicos de actividad en la morfea, ya que ambas correlacionaron bien con un índice de medida de actividad cutánea y no con un índice de medida de daño, lo cual sería de gran interés práctico en la toma de decisiones terapéuticas, dada la conocida dificultad de reconocer solo con la clínica periodos de reactivación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La elevación de estas quimiocinas en sangre periférica, así como en las lesiones de morfea, demostrada mediante técnicas de <span class="elsevierStyleItalic">microarrays</span>, secuenciación de RNA y en modelos animales, subraya la probable implicación de la vía del INF-gamma en la desregulación inmune de la morfea y su gran interés como diana terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Terapias nuevas y futuras</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios ensayos clínicos con rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido frente a las células B, se ha demostrado la reducción del endurecimiento de la piel en pacientes con esclerodermia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>. En la misma línea, teniendo en cuenta su efecto sobre la célula B, belimumab podría ser otro candidato terapéutico potencial, pero en un pequeño estudio piloto ya realizado no se demostraron diferencias significativas en los pacientes con esclerodermia sistémica que recibían de base micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Otro ensayo fase 2 que combina rituximab y belimumab en esclerodermia sistémica, se encuentra en marcha en este momento (<a href="ctgov:NCT03844061">NCT03844061</a>).</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de diversas publicaciones de casos aislados o pequeñas series de pacientes con diversas formas de morfea lineal o extensa, tratados con éxito con abatacept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23–26</span></a>, un inhibidor de la activación de los linfocitos T seguro y con escasos efectos secundarios, convierte a este biológico en una posible alternativa terapéutica tanto en los niños como en los adultos. No obstante, en un ensayo fase 2 que comparó placebo con abatacept subcutáneo semanal en 88 pacientes con esclerodermia sistémica no se alcanzaron diferencias significativas en cuanto a la reducción de la esclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las citosinas implicadas en la fibrosis autoinmune (IL-4/IL-13, IL-6, IL-12, IFN-γ y el TGF-β) utilizan la vía de señalización de JAK–STAT y en varios estudios recientes preclínicos se ha demostrado que la inhibición de esta vía puede resultar terapéutico para este grupo de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. A tenor de las publicaciones en la literatura, tofacitinib es el inhibidor de JAK más utilizado en el tratamiento de la morfea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28–32</span></a>, mientras que baricitinib se ha hecho de manera aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Con ambos fármacos se recogen casos aislados con morfea generalizada/profunda y fascitis eosinofílica, en los que se observó una mejoría de la fibrosis, la movilidad de las articulaciones y la curación de las úlceras asociadas a la esclerosis. También se recogen numerosos casos de esclerodermia sistémica con mejoría de la fibrosis cutánea. En un ensayo fase 2 con 15 pacientes afectos de una esclerodermia sistémica se demostró la reducción de casi el 25% en la escala cutánea de Rodnan modificada con 10 mg de tofacitinib, sin alcanzar estos resultados significación estadística debido al pequeño tamaño de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3 con unefecto vasodilatador predominante y casi todos los ensayos que se han llevado a cabo en pacientes con esclerodermia sistémica, se han focalizado en la evaluación de su eficacia en el fenómeno de Raynaud, con resultados significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el momento en que IL-4/IL-13 e IL-6 juegan un papel crucial en la patogenia de la morfea tanto por sus efectos inflamatorios como inductores de fibrosis, dupilumab, un inhibidor del receptor alfa de IL-4 y, por tanto, de la señalización de IL-4 e IL-13, se ha propuesto como un tratamiento potencial en los procesos esclerosantes y, de hecho, existe un ensayo clínico fase 2 en marcha, aleatorizado placebo-control, cuya finalidad es investigar su posible eficacia en la morfea (<a href="ctgov:NCT04200755">NCT04200755</a>). En la literatura existe muy escasa experiencia publicada al respecto y, por el contrario, se recoge algunos casos en los que, de forma paradójica, se desarrolló una morfea tras el inicio del tratamiento con dupilumab por diferentes motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se dirige frente al receptor de la interleucina IL-6, se ha demostrado unos resultados prometedores en varias series de casos, sumando un total de 8 niños con morfea profunda y panesclerótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38–41</span></a>. En la misma línea, se ha intentado evaluar la eficacia de sarilumab, otro inhibidor del receptor de la interleucina IL-6, en un ensayo clínico abierto fase 2, pero se ha retirado recientemente debido a la dificultad de seleccionar pacientes (<a href="ctgov:NCT03679845">NCT03679845</a>).</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se han postulado como posibles candidatos en el tratamiento de esta enfermedad, algunos fármacos que interferirían en las vías principales que participan en el proceso de inducción de la fibrosis en la morfea, tales como la vía del TGF-β y la del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDFG). En esta línea, destaca imatinib, que se ha descrito beneficioso en casos aislados con morfea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y existe un ensayo en fase 2, aleatorizado placebo-control, activo y con resultados pendientes (<a href="ctgov:NCT00479934">NCT00479934</a>); sin embargo, es un fármaco poco tolerado y se ha observado escasa eficacia en esclerodermia sistémica (<a href="ctgov:NCT01545427">NCT01545427</a>) y en la enfermedad del injerto contra el huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Iloprost, un análogo de las prostaglandinas, que ya se utiliza con éxito en el tratamiento de la vasculopatía digital en la esclerodermia sistémica, pero que también sería capaz de inhibir la producción por parte de los fibroblastos del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>; y pamrevlumab, un anticuerpo monoclonal anti-CTGF, que se ha demostrado eficaz en reducir la progresión de la fibrosis pulmonar idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Dermatomiositis</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cada vez más manifiesta la heterogeneidad clínica de los pacientes con dermatomiositis y, más allá de la inflamación de la piel y el músculo, es posible el desarrollo de enfermedad pulmonar, articular y neoplásica, entre las más importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Reconocer esta diversidad permitirá, en gran medida, una aproximación terapéutica más eficaz y ajustada. Así, el tratamiento deberá adaptarse al tipo de órgano afecto, los efectos colaterales potenciales de los fármacos, las preferencias del paciente y las comorbilidades del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otras conectivopatías autoinmunes, en la dermatomiositis también se ha demostrado que mecanismos tanto de la inmunidad innata como adaptativa contribuyen en su patogenia. La caracterización de las poblaciones de linfocitos T y B en el infiltrado inflamatorio, el descubrimiento de los anticuerpos específicos de miositis y los asociados a miositis, con su correspondiente fenotipo clínico, y los nuevos conocimientos sobre el papel de las alteraciones en el sistema del complemento, así como de la importante contribución del interferón, han conducido a identificar nuevas dianas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Tratamiento existente</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipalúdicos se han considerado, de forma clásica, el grupo de fármacos de primera línea para la enfermedad cutánea, pero resultan poco eficaces, al menos cuando se administran de manera aislada y, además, se ha descrito un mayor riesgo de efectos secundarios en el contexto de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48–52</span></a>.</p><p id="p8090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a lo que ocurre en el lupus eritematoso y en la esclerodermia, los glucocorticoides constituyen la primera línea de tratamiento en combinación con los agentes ahorradores de glucocorticoides, siendo micofenolato mofetilo uno de los más recomendables, si se tiene en cuenta la inherente predisposición de estos pacientes a desarrollar enfermedad pulmonar y la eficacia de este fármaco en el tratamiento de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. También metotrexato, de acción más rápida que micofenolato, resulta eficaz como ahorrador de glucocorticoides en esta enfermedad. No existen estudios comparativos que demuestren la mayor superioridad de uno sobre el otro. Otras alternativas son ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida y tacrólimus, este último más indicado en la enfermedad muscular refractaria y, sobre todo, en la enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. A pesar de todo, la enfermedad cutánea en el contexto de la dermatomiositis raramente entra en remisión con los tratamientos sistémicos clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Terapias nuevas y futuras</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, han emergido diversos tratamientos y para su revisión nos centraremos en aquellos cuya eficacia se haya evaluado en la enfermedad cutánea. En los ensayos, para evaluar esta eficacia, con frecuencia se utiliza el CDASI, una escala que mide tanto la actividad como el daño en 15 localizaciones anatómicas, así como mediciones específicas para las pápulas de Gottron, los cambios periungueales y la alopecia. La puntuación total resultante puede oscilar entre 0 y 148<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la FDA <span class="elsevierStyleItalic">(Food and Drug Administration)</span> ha aprobado el uso de las inmunoglobulinas endovenosas en el tratamiento de la dermatomiositis, gracias a la realización de un ensayo fase 3, aleatorizado con placebo y doble ciego, en 95 adultos con dermatomiositis refractaria, donde se demostró que la mayor proporción de respondedores se encontraba en el grupo que recibió inmunoglobulinas, a la vez que también los respondedores eran los que mejoraban de manera significativa la enfermedad cutánea usando como escala de actividad el CDASI modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Los mecanismos propuestos a través de los cuales la administración de las inmunoglobulinas podría resultar beneficiosa, incluirían la disminución del daño mediado por el complemento en los capilares y el músculo, de la migración de los linfocitos T al tejido muscular, así como la modulación en la producción de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Por tanto, las inmunoglobulinas endovenosas estarían indicadas en la dermatomiositis refractaria, así como en la enfermedad cutánea refractaria, en combinación con los inmunosupresores ahorradores de corticoides.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dianas celulares de interés en la dermatomiositis se identifican los linfocitos T y B. Rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido frente a los linfocitos B, ha alcanzado respecto a su eficacia en el tratamiento de la dermatomiositis, unos resultados variables en los estudios realizados, también en el campo de las manifestaciones cutáneas. En el estudio RIM, que incluyó 76 pacientes con dermatomiositis del adulto y 48 con dermatomiositis juvenil, refractarias al tratamiento con glucocorticoides y al menos un inmunosupresor, se observó una mejoría general de la actividad de la enfermedad cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Se demostró una mejoría significativa del exantema generalizado, el exantema heliotropo y el signo de Gottron, pero no de complicaciones como la ulceración, la paniculitis, la calcinosis, la cicatriz/atrofia, la poiquilodermia, la lipodistrofia y la alopecia. Rituximab puede ser una opción a considerar en la dermatomiositis del adulto y juvenil refractaria, sobre todo cuando hay afectación miopática y pulmonar, y quizá también en la enfermedad cutánea resistente. Como inconvenientes tiene la lentitud en iniciar su efecto y el riesgo de infecciones (mayor al 6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept, una proteína de fusión compuesta de una IgG1 que se fusiona al dominio extracelular de la proteína 4 asociada al linfocito T citotóxico, que es capaz de inhibir la activación de los linfocitos T, ha demostrado, por el momento, una escasa eficacia en el tratamiento de la dermatomiositis tanto juvenil como del adulto. A pesar de haberse descrito en la literatura resultados positivos en casos aislados, en un ensayo fase 2b que incluyó 9 adultos con dermatomiositis, solo 2 respondieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Sin embargo, en otro estudio abierto fase 4 con 10 casos afectos de una dermatomiositis juvenil refractaria, mejoró la actividad de la enfermedad en 5 a la semana 12 y en 9 a la semana 24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Existen otros estudios en marcha pendientes de evaluación y es pronto aún para establecer su papel en el tratamiento de esta enfermedad.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de JAK han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial y también cutánea en el contexto de la dermatomiositis refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El inhibidor de JAK más utilizado es tofacitinib, a dosis de 5 mg, 2 veces al día, o bien 11 mg, 1 vez al día, en una formulación de liberación prolongada. Diversos estudios retrospectivos y ensayos abiertos han demostrado su eficacia en las lesiones cutáneas y también en la mejoría o estabilización de la calcinosis, una conocida complicación de la dermatomiositis, muy difícil de tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64–66</span></a>. En algún caso aislado se ha observado una mayor eficacia de tofacitinib en la disminución del CDASI con dosis más altas (10 mg/12 h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Existe menos experiencia en el tratamiento de la dermatomiositis juvenil refractaria con este fármaco, describiéndose mejorías leves en casos seleccionados. En un estudio retrospectivo, en el que se trató con tofacitinib a 88 pacientes con dermatomiositis juvenil, se constató una remisión clínica completa de la afectación cutánea y muscular en el 50% de los casos, siendo superior el porcentaje cuando estaban presentes ciertos anticuerpos específicos de miositis (68,4% si anti-MDA-5 positivo y 66,7% si anti-NXP-2 positivo). Además, en el 75% de los casos se observó una reducción en el tamaño o número de las calcinosis y en el 25% se resolvieron completamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. También se recogen casos aislados o series cortas de pacientes con dermatomiositis, tanto en niños como adultos, con buena respuesta a ruxolitinib y baricitinib, en algún caso con ulceraciones graves en contexto de una dermatomiositis MDA-5 positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69–71</span></a>. También con upadacitinib se ha descrito la mejoría de las lesiones cutáneas en una serie corta de 10 pacientes adultos con dermatomiositis, que habían recibido hasta 4 líneas de inmunosupresores e, incluso, algunos de ellos con falta de respuesta previa a tofacitinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Es de destacar que en una serie retrospectiva de 10 casos con dermatomiositis juvenil que fueron tratados con ruxolitinib (7 casos) y baricitinib (3 casos), la mitad desarrollaron infecciones cutáneas (3 herpes zóster y 2 abscesos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Otro inhibidor de JAK como brepocitinib esta siendo investigado en un estudio en fase 2/3 para evaluar su eficacia en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y musculares de la dermatomiositis (<a href="ctgov:NCT05437263">NCT05437263</a>).</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 que reduce los niveles de citosinas proinflamatorias, puede tener su interés como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad cutánea refractaria. En la literatura se recogen casos aislados con buena respuesta, que incluyen un paciente con prurito intenso del cuero cabelludo, una complicación cutánea frecuente en la dermatomiositis, muy limitante y de muy difícil alivio, y también algunos casos con calcinosis recalcitrante, asociado a tiosulfato sódico tópico e intralesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0370"><span class="elsevierStyleSup">74–76</span></a>. En un par de estudios abiertos con 8 y 5 pacientes, respectivamente, que presentaban lesiones cutáneas recalcitrantes, los resultados han sido buenos con escasos efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los inhibidores de citosinas tenemos a los inhibidores del TNF, cuyos resultados terapéuticos han resultado inconsistentes tanto en la dermatomiositis del adulto como en la juvenil, y tienen un riesgo potencial de desencadenar progresión o un brote de la enfermedad. Sin embargo, podrían considerarse en algún paciente con una artropatía acompañante refractaria, y quizá podría tener un papel en el tratamiento de la calcinosis en la dermatomiositis juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. Otros biológicos que tienen como diana otras citosinas tales como anakinra (antagonista recombinante del receptor de la IL-1), tocilizumab (anti-IL-6) y ustekinumab (anti-IL-12/23) no han demostrado una eficacia significativa en sus respectivos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79–81</span></a>. La reciente publicación de algunos casos de dermatomiositis con lesiones cutáneas reclacitrantes y buena respuesta al tratamiento con anifrolumab, un inhibidor del receptor del interferón tipo 1, apunta este fármaco como una posible alternativa válida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib406"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib407"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque las alternativas terapéuticas actuales son limitadas, existen algunos agentes con datos clínicos prometedores para el tratamiento de la morfea y la dermatomiositis. Sin embargo, son necesarios mayores esfuerzos en la investigación de nuevas terapias capaces de reducir la carga de enfermedad y la morbilidad en aquellos pacientes en los que se ha diagnosticado alguna de estas condiciones.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Financiación</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hubo financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Esclerodermia localizada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Justificación científica de terapias futuras" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Terapias nuevas y futuras" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Dermatomiositis" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Tratamiento existente" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Terapias nuevas y futuras" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1444 "Ancho" => 2368 "Tamanyo" => 252990 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico propuesto en las guías de tratamiento de la morfea.</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Puntos clave</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la morfea es poco conocida y, a menudo, las teorías sobre la misma se extrapolan de los estudios realizados en la esclerodermia sistémica. En la misma línea, los ensayos clínicos para conocer la eficacia del fármaco en el tratamiento de la esclerosis cutánea se realizan en su mayoría en el contexto de la esclerosis sistémica y menos en las distintas variantes de morfea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere un tratamiento sistémico en la morfea, los glucocorticoides orales o en pequeños pulsos asociados a metotrexato o micofenolato mofetilo constituyen los fármacos de primera elección, según las guías.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversas publicaciones de casos aislados o pequeñas series de pacientes con diversas formas de morfea lineal o extensa, se ha descrito mejoría de la fibrosis, de la movilidad de las articulaciones y la curación de las úlceras asociadas a la esclerosis, con abatacept, inhibidores de JAK como tofacitinib y baricitinib, y tofacilizumab.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios ensayos clínicos con rituximab, se ha demostrado la reducción del endurecimiento de la piel en pacientes con esclerodermia sistémica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipalúdicos, aunque se han considerado el grupo de fármacos de primera línea para la enfermedad cutánea en el contexto de la dermatomiositis, resultan poco eficaces para este fin, al menos cuando se administran de manera aislada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la dermatomiositis, los glucocorticoides constituyen la primera línea de tratamiento en combinación con los agentes ahorradores de estos, siendo micofenolato mofetilo y metotrexato los más recomendables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las inmunoglobulinas endovenosas en el tratamiento de la dermatomiositis ha sido recientemente aprobado por la FDA y resulta de especial utilidad en el tratamiento de la enfermedad cutánea refractaria, en combinación con los inmunosupresores ahorradores de corticoides.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab puede ser una opción a considerar en la dermatomiositis del adulto y juvenil refractaria, sobre todo cuando hay afectación miopática y pulmonar, y quizá también en la enfermedad cutánea resistente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de JAK han demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial y también cutánea en el contexto de la dermatomiositis refractaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apremilast puede tener su interés como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad cutánea refractaria.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:83 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification of morphea (localized scleroderma)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.S. 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