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C) En la cara plantar del primer dedo del pie izquierdo, una mancha eritematosa con aumento de volumen y calor local.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniela Carvajal Aguilera, Ligia Aranibar Durán, Fernanda Martin Merlez, Paula Muñoz Möller, Carolina Cares Basualto" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Daniela" "apellidos" => "Carvajal Aguilera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ligia" "apellidos" => "Aranibar Durán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fernanda" "apellidos" => "Martin Merlez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Muñoz Möller" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "Cares Basualto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925121000149?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000003/v1_202202240535/S0213925121000149/v1_202202240535/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Osteonecrosis mandibular por medicamentos simulando una actinomicosis cervicofacial" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "152" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Ana María Sanín Escobar, Maria Isabel Mejía Posada, Mariana Aguilar Gómez, Camila Pérez Madrid, Manuela Cadavid Sierra" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Sanín Escobar" "email" => array:1 [ 0 => "ana.sanin@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Maria Isabel" "apellidos" => "Mejía Posada" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Mariana" "apellidos" => "Aguilar Gómez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Camila" "apellidos" => "Pérez Madrid" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Manuela" "apellidos" => "Cadavid Sierra" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Programa/servicio de Dermatología, Universidad CES, Colombia" "identificador" => "af0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Medication-related osteonecrosis of the jaw presenting as cervicofacial actinomycosis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 537 "Ancho" => 715 "Tamanyo" => 53186 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observan 2 nódulos eritematosos exofíticos en el mentón, uno de ellos con ulceración central y costra hemática en la superficie y otro con retracción de su base.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteonecrosis mandibular se describe como la exposición ósea necrótica o fístula extraoral maxilofacial secundaria al uso de antirresortivos como los bifosfonatos, denosumab (inhibidor del RANK-L) o antiangiogénicos; generalmente el riesgo de presentarla se incrementa con procedimientos médicos u odontológicos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Anteriormente el término para referirse a esta enfermedad era osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos, pero en el 2014 la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial realizó un cambio en la nomenclatura a osteonecrosis mandibular relacionada con medicamentos (OMM), debido a que los casos descritos involucran la mandíbula y los maxilares, asociado con otras terapias farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe incluir la infección orocervicofacial causada por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, un microorganismo comensal de la microbiota oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que tiene como característica clínica la formación de múltiples abscesos y fístulas con tractos sinusales a la piel similar a la osteonecrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; además pueden presentarse de manera simultánea; por lo que es fundamental realizar estudios histopatológicos en búsqueda de gránulos de sulfuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar el papel que desempeñan los dermatólogos en el diagnóstico de esta entidad, debido a que suele ser subdiagnosticada y usualmente se hace un diagnóstico tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 79 años de edad, con antecedente de osteoporosis, en tratamiento con denosumab cada 6 meses desde hace 4 años, además con uso previo de bifosfonatos durante 10 años. La paciente consultó al Servicio de Dermatología por un cuadro clínico de 4 meses de evolución de dolor en la región mandibular izquierda irradiado al mentón y la región auricular ipsilateral, con posterior aparición de lesiones dolorosas en la mucosa oral con dificultad para la alimentación, pérdida de peso secundaria y lesiones en la piel en dicha región, con crecimiento progresivo y drenaje purulento intermitente. La paciente relacionó el cuadro con un cambio de prótesis dental total previo al inicio de los síntomas, la cual fue extraída.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico presentaba en la región mandibular izquierda 2 nódulos eritematosos exofíticos, uno de ellos con ulceración central y costra hemática en la superficie y otro de ellos con fibrosis y retracción de la base, de aproximadamente 3 × 2 cm de diámetro y 1 × 1 cm de diámetro respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como posibilidades diagnósticas la actinomicosis cervicofacial, las fístulas a piel de origen dental o secundarias a osteomielitis y el escrofuloderma. Se solicitó una valoración por Cirugía Maxilofacial para la toma de biopsias intraoperatorias del hueso maxilar, encontrando en el examen físico intraoral la presencia de exposición ósea del hueso maxilar izquierdo inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Se solicitó una tomografía de cara simple en la que se encontró irregularidad y heterogeneidad de la cortical y médula del maxilar inferior con imágenes de secuestro sugestivas de OMM con posible sobreinfección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs. 3</a>A-C).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante estos hallazgos y sumado a los antecedentes previos de la paciente, se hizo el diagnóstico de OMM estadio 3 asociada al uso de bifosfonatos y denosumab.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue llevada a cirugía para resección de las lesiones exofíticas, lavado y toma de cultivos de la lesión, en los que se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> y la anatomía patológica mostró inflamación aguda y crónica abscesificada con tejido de granulación. Además, se realizó un cultivo para microorganismos anaerobios y coloraciones especiales con ZN y plata metenamina, los cuales fueron negativos. Se suspendió el denosumab y se pautó tratamiento antibiótico según susceptibilidad microbiológica. Actualmente está en seguimiento por Cirugía Maxilofacial, y los Servicios de Dermatología y Reumatología con buena evolución clínica.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMM es una entidad rara relacionada con los fármacos usados para el tratamiento de la osteoporosis como los bifosfonatos y el denosumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El riesgo de presentarla es dosis y tiempo dependiente, siendo similar al de la población general con dosis bajas de bifosfonatos, con una incidencia estimada de 0,7 casos por cada 100.000 años de exposición, sin embargo, con dosis altas intravenosas para el tratamiento de mieloma múltiple o en compromiso óseo por cáncer el riesgo aumenta a un 3-11%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología no es clara, hay factores genéticos implicados y se han propuesto teorías como la inhibición de la remodelación ósea, la alteración en la angiogénesis, la alteración en la función de los fibroblastos, el aumento de células T gamma delta, los neutrófilos y la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es común la presencia concomitante de microorganismos hasta en un 6% de los casos, que pueden ser tanto de la microbiota, así como microorganismos patógenos como enterobacterias, estreptococos y estafilococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es debatida la relación causa efecto de la infección con la OMM, algunos autores proponen la infección, especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, como factor desencadenante suficiente de la osteonecrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. También se ha planteado una alteración en el microbioma que favorece una respuesta inmune inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los factores de riesgo o desencadenantes descritos están el uso de prótesis dentales, la enfermedad periodontal, los procedimientos dentales invasivos, la anemia, el tratamiento con esteroides sistémicos, la diabetes mellitus y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica de la OMM comprende dolor, fracturas patológicas de la mandíbula con exposición ósea, edema de tejidos blandos y el diagnóstico suele ser tardío, cuando ya hay presencia de fístulas extraorales, las cuales pueden ser únicas o múltiples, y pueden simular entidades clínicas como la actinomicosis cervicofacial, la escrofulodermia y las fístulas de origen dental, los cuales se consideraron en nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas de origen dental se dan secundarias a caries, fracturas dentales o a infecciones periodontales, clínicamente se asocian a edema de tejidos blandos de la mucosa oral y de la cara, pueden tener fístulas a piel con nódulos eritematosos con hoyuelos o retracción cutánea por fibrosis y secreción, se recomienda para su diagnóstico una radiografía dental panorámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis cervicofacial se da por la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces israelii</span>, una bacteria grampositiva, ramificada, anaerobia que hace parte de la microbiota oral. Tiene también como factores de riesgo los mismos de las fístulas de origen dental, inmunosupresión y puede relacionarse con la OMM. Se caracteriza por la tríada de abscesos, fístulas con drenaje y fibrosis, siendo característica la presencia de gránulos de sulfuro en la secreción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,18,19</span></a>.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escrofuloderma es una forma multibacilar de la tuberculosis cutánea caracterizada por la diseminación de los bacilos desde un foco ganglionar a piel, especialmente de la región cervical y se presenta con nódulos eritematosos indoloros, abscesos fríos, drenaje, fístulas y fibrosis, hay reportes de caso con fístulas a mandíbula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dermatólogos juegan un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad, para esto se requiere una buena anamnesis, dirigida a identificar los posibles medicamentos causales y desencadenantes como procedimientos dentales. Se debe realizar un examen físico completo con evaluación intraoral para identificar la exposición ósea. Se recomienda la valoración por los Servicios de Odontología o Cirugía Maxilofacial para excluir otras causas de dolor local o fístulas de origen dental y la realización de una ortopantomografía dental si no hay exposición ósea, y en presencia de esta se recomienda una tomografía de cara simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,22</span></a>.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una escala de clasificación clínica que ayuda a determinar el pronóstico y a definir el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el tratamiento va dirigido según el estadio clínico y las comorbilidades de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En los casos leves se puede realizar tratamiento conservador con una buena higiene oral, con enjuagues antisépticos, tratamiento de complicaciones infecciosas y vigilancia clínica. A partir del segundo estadio, en el cual ya hay compromiso de los tejidos blandos se recomienda el tratamiento antibiótico sistémico, especialmente si hay sobreinfección. En el tercer estadio se recomienda el desbridamiento y la resección quirúrgica con reconstrucción mandibular. Se ha propuesto que la teriparatida puede favorecer la recuperación en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 537 "Ancho" => 715 "Tamanyo" => 53186 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observan 2 nódulos eritematosos exofíticos en el mentón, uno de ellos con ulceración central y costra hemática en la superficie y otro con retracción de su base.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 537 "Ancho" => 715 "Tamanyo" => 46908 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exposición ósea intraoral del maxilar inferior izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1447 "Ancho" => 1424 "Tamanyo" => 180786 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) TAC de cara simple de la cara donde se aprecia osteonecrosis mandibular. C) Reconstrucción 3D que muestra con mayor detalle la osteonecrosis.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Khan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hueso expuesto</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo conservador:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buena higiene oral Enjuagues bucales antisépticos</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asintomáticos</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin infección o inflamación de tejidos blandos locales</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de enfermedad dental activa</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hueso expuesto</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 1</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamación o infección de tejidos blandos adyacentes</p></li></ul></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar antibióticos sistémicos en sospecha de sobreinfección (primera línea penicilinas o beta lactámicos)</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar cirugía</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="7" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hueso expuesto</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio 1</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamación o infección de tejidos blandos</p></li></ul></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desbridamiento</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resección quirúrgica con reconstrucción mandibular</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fractura patológica</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fístula intra o extraoral</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibióticos sistémicos en sospecha de infección</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia por imágenes de osteólisis que se extiende al reborde inferior de la mandíbula o al piso del seno maxilar</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros tratamientos descritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teriparatida, láser Nd:YAG, terapia de láser de bajo nivel, oxígeno hiperbárico</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2843305.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de clasificación clínica de la osteonecrosis mandibular por medicamentos que ayuda a determinar el pronóstico y el tratamiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Osteonecrosis de los maxilares: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.E.S. 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