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Se recomienda retirarlo de la nevera para alcanzar temperatura ambiente previamente a su administración, rotar el lugar de inyección y realizar una limpieza cutánea previa a la misma, para minimizar sus posibles efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos del AG documentados con más frecuencia son reacciones locales en el lugar de la inyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen pocas referencias a la paniculitis como un efecto adverso a este fármaco, y las que incluyen estudios histopatológicos muestran una paniculitis mixta de predominio lobulillar, similar a la paniculitis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 años que acude a consulta para la valoración de lesiones inflamatorias en los lugares de inyección de AG. Como antecedentes de interés destaca una trombosis venosa profunda, en relación con factor V Leiden, y EM diagnosticada hace 17 años, tipo recurrente remitente. Para la EM había recibido diferentes tratamientos: azatioprina, IFN-β y ciclos de corticoides durante los brotes. Un mes antes de acudir a la consulta le habían suspendido el tratamiento con IFN e iniciado AG.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física inicial se observaron lesiones nodulares, induradas, con superficie eritematosa, localizadas en los brazos, los muslos y el abdomen, coincidiendo con las zonas de inyección del nuevo fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La biopsia de las lesiones mostró una epidermis levemente acantótica, en la dermis superficial y media un leve infiltrado inflamatorio crónico con distribución perivascular y ocasionales eosinófilos, y en el tejido celular subcutáneo necrosis de adipocitos e infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitario, afectando tanto a lóbulos como a septos, siendo predominantemente lobulillar. No se encontraron datos de vasculitis, necrosis fibrinoide ni folículos linfoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció un diagnóstico de paniculitis lobulillar en relación con AG. En vista de los hallazgos y las molestias que estas lesiones le ocasionaban a la paciente se decidió un nuevo cambio de medicación, sustituyendo el AG por natalizumab, con el que no ha vuelto a presentar nuevos episodios similares. Las lesiones evolucionaron en su mayoría a lipoatrofia y algunas de ellas a hiperpigmentación residual.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EM es una enfermedad inflamatoria, de origen complejo y multifactorial, con mecanismos inmunológicos implicados. El AG actúa como fármaco inmunomodulador, uniéndose al complejo HLA tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de las células presentadoras de antígenos que reconocen la proteína básica de la mielina. Además de impedir la unión del complejo con la proteína básica de la mielina, estimula la activación de células T y promueve el cambio de linfocitos Th1 a Th2, favoreciendo la producción de citocinas antiinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1987 Bornstein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. publicaron un primer estudio en el que se comparaba la eficacia de este fármaco frente a placebo. Los resultados obtenidos entonces hacían ya pensar en un efecto beneficioso de su administración en la variedad remitente-recidivante de la EM. En 1995 Johnson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. publicaron los resultados de un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, multicéntrico, doble ciego y controlado frente a placebo, que confirma los hallazgos previos, con una reducción en el número de recaídas en los pacientes tratados con AG frente a placebo, así como un menor grado de discapacidad secundaria a la enfermedad en estos mismos pacientes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos descritos pueden ser de 2 tipos, locales o sistémicos. Los locales (dolor, eritema, prurito o lipoatrofia) son los más frecuentes, con una incidencia de entre el 56 y el 71%. Suelen ser transitorios, con una duración autolimitada en horas. Las reacciones sistémicas (eritema facial, disnea, palpitaciones o ansiedad) ocurren generalmente durante los primeros minutos tras la inyección y duran una media hora, no dejan secuelas y no suelen precisar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión del uso del AG efectuada por Natalie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> no se menciona la paniculitis como uno de los efectos adversos observados en los diferentes ensayos clínicos realizados, y tan solo hemos encontrado 10 casos descritos de paniculitis asociada a este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span></a>. La serie más larga, publicada por Soares Almeida et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, es la primera que incluye un estudio histológico de todos sus casos. Recogen 7 pacientes con lesiones de paniculitis en relación con tratamiento con AG, las manifestaciones clínicas aparecen entre uno y 2 meses después de iniciado el tratamiento y son nódulos subcutáneos indurados de superficie eritematosa, que evolucionan a lesiones lipoatróficas e hiperpigmentadas, siendo esta clínica superponible a la de nuestra paciente. Los hallazgos histológicos descritos en esta serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se corresponden con una paniculitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado linfocítico perivascular en la dermis papilar y reticular, y con granulomas lipofágicos, linfocitos en los lobulillos necrosados, folículos linfoides con centro germinal en el septo y la periferia lobulillar y escasos eosinófilos y neutrófilos, tanto en los lobulillos como en el septo. Estos hallazgos son superponibles a los encontrados en nuestro caso, salvo por la presencia de folículos linfoides.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las paniculitis asociadas a enfermedades del tejido conectivo, con las que hay que establecer el diagnóstico diferencial, es de especial importancia la paniculitis lúpica. Los hallazgos más característicos de esta serían los cambios en la unión dermo-epidérmica (vacuolización de la unión dermo-epidérmica y engrosamiento de la membrana basal), la mucinosis dérmica y la presencia de folículos linfoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos hallazgos están presentes en más del 50% de los casos, pero su ausencia no excluye el diagnóstico de paniculitis lúpica, que será una paniculitis predominantemente lobulillar, con infiltrado inflamatorio de predominio linfocítico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ball et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recogen 2 casos de lipoatrofia en los lugares de inyección de AG y describen sus características histológicas. Resultan similares a las descritas anteriormente por Soares Almeida et al., salvo por la presencia de lipoatrofia, granulomas lipofágicos e infiltrado neutrofílico, explicado por el tiempo de evolución de las lesiones en estos casos, en los que habían transcurrido años desde el inicio del tratamiento. Postulan, además, que siendo el efecto del fármaco conseguido a través de un mecanismo inmunomodulador, este a su vez estaría implicado en la aparición de las lesiones de paniculitis, por lo que un mayor efecto terapéutico llevaría consigo un mayor riesgo de desarrollo de paniculitis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso presenta lesiones histológicas compatibles con las descritas en la literatura, aunque con ausencia de folículos linfoides. La paniculitis lúpica continúa siendo el principal diagnóstico diferencial. El hecho de que las lesiones cutáneas aparezcan únicamente en los lugares de inyección del fármaco no nos permite descartar esta opción, ya que en la paniculitis lúpica las lesiones surgen o se agravan en relación con los sitios de inyección, a modo de fenómeno de patergia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lupus y la EM han sido descritas coexistiendo en un mismo paciente en varias ocasiones. La mayoría de los casos son pacientes con EM y lupus eritematoso sistémico (LES), relacionándose en ocasiones la aparición del LES con la capacidad inmunógena del IFN-β, tratamiento al que estaban sometidos estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>. También se relacionó este fármaco con la aparición de lesiones cutáneas similares a lupus y con lesiones de lupus cutáneo subagudo. Sin embargo, solo hemos encontrado una referencia a un caso de paniculitis lúpica en un paciente tratado con IFN-β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y ninguna de paniculitis lúpica en relación con AG.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que ambos fármacos, IFN y AG, son inmunomoduladores, no podemos descartar la aparición en un futuro de más casos similares a los descritos con el IFN.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal diagnóstico diferencial de la paniculitis relacionada con el tratamiento con AG es la paniculitis lúpica, con la que guarda ciertas similitudes tanto clínicas como histológicas. Además, parece existir una relación entre la EM, el lupus eritematoso y la utilización de fármacos inmunogénicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 122525 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos subcutáneos coincidiendo con lugares de inyección. 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Tejido celular subcutáneo: necrosis grasa e infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico septal y lobulillar (40× y 20×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Glatiramer acetate. A review of its use in relapsing-remitting multiple sclerosis and in delaying the onset of clinically definite multiple sclerosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.J. Carter" 1 => "G.M. 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