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Es un cerebro externo, ¿lo comprende? Un cerebro externo…<span class="elsevierStyleBold">»</span></p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La montaña mágica</span>, Thomas Mann</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El poder de la mente sobre el cuerpo ha sido y es todavía un tema polémico para los científicos. Hay pocas exploraciones complementarias y pocos signos patognomónicos, y la evidencia acreditada que demuestre la eficacia de los tratamientos es escasa. Tal vez por esto resulta casi imposible conciliar las 2 posturas dentro de la comunidad científica: la de los creyentes y la de los agnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Unos y otros han dominado el paisaje de la medicina de forma alternante. Desde el siglo XIX, tras el descubrimiento por Bayle de que la aracnoiditis crónica es el preludio de la demencia sifilítica, de que las deficiencias de tiramina en alcohólicos son la causa del síndrome de Wernicke y de la documentación del papel del alcoholismo en el síndrome de Korsakov, se ha derivado en un cierto organicismo de la psiquiatría que pretende explicar todo desde la objetividad de los órganos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, a mediados del siglo XX se configura una tendencia contraria que alcanza su cenit en la década de 1970 con la llamada «antipsiquiatría». David Cooper en 1967 propone este término para referirse a un movimiento o corriente de pensamiento psiquiátrico cuya base se sustenta en la abolición del «yo» del paciente, junto con una concepción excesivamente biográfica de la enfermedad mental. Ronald Laing, el gran abanderado de la antipsiquiatría, llega a afirmar que el origen de la esquizofrenia está en una infancia determinada por unos padres intrusos en la formación de la personalidad, y atribuye a esta enfermedad, por tanto, la posibilidad de tratamiento mediante psicoterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día, la medicina ha encontrado un nuevo punto de referencia al contemplar todas las enfermedades psiquiátricas como una infeliz conjunción de factores biológicos sobre los que el entorno psicosocial actúa. Entre los primeros se encuentran los neurotransmisores, las citocinas y las hormonas que se unen a receptores específicos y originan una serie de episodios moleculares en la célula receptora con caminos de ida y vuelta entre ellos. A menudo, la misma sustancia química, en función de criterios como el lugar donde se sintetiza o libera —espacio sináptico o capilares— o la ubicación de sus receptores, se conceptuará como neurotransmisor u hormona, como por ejemplo ocurre con la corticotropina, las catecolaminas o la serotonina, por citar algunos ejemplos. Este es uno de los motivos por los que la explicación de las bases biológicas de la conducta trasciende el sistema nervioso para hablar del sistema psiconeuroendocrinoinmunitario. Este concepto y la ciencia correspondiente —psiconeuroendocrinoinmunología— nacen a principios del siglo XX y se consolidan en la década de 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatología, este ritmo de pensamiento tiene también su sitio. Es muy posible que los factores biológicos o psicosociales, junto con un mecanismo de adaptación defectuosa, lleven a desencadenar una respuesta en la piel en lugar de otro órgano en individuos predispuestos. Las relaciones de la mente y el cuerpo son especialmente evidentes en la piel. Órgano visible, grande y con intensas dotes de comunicación con el interior y el exterior, permite la expresión de conflictos internos, esto es, la manifestación de los trastornos de la mente en la piel, y la de conflictos externos o, lo que es lo mismo, la repercusión de las enfermedades cutáneas en el mundo intrapsíquico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se centra el interés en el primer caso, esto es, en el mundo de las alteraciones mentales que pueden repercutir en la piel, es necesario manejar herramientas de trabajo que permitan clasificar estas enfermedades. Para esto contamos con el <span class="elsevierStyleItalic">Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales</span> de origen noteamericano, cuya edición más reciente, DMS-IV-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, distingue 5 ejes de problemas mentales: a) trastornos psiquiátricos; b) trastornos de la personalidad, retraso mental; c) enfermedades médicas; d) problemas psicosociales y ambientales, y e) evaluación de la actividad global del sujeto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre se utiliza como instrumento único; se complementa con la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, utilizada por la OMS y de origen europeo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma de la expresión cutánea de una alteración psíquica es la dermatitis artefacta, facticia o <span class="elsevierStyleItalic">pathomimia</span>, en la que el trastorno mental es el origen único de la alteración cutánea. El paciente tiene la voluntad de experimentar síntomas y signos de enfermedad cutánea por una necesidad psicológica de recibir cuidados. No existe un beneficio material directo, lo que distingue el trastorno facticio de la simulación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También originados en la mente se encuentran los trastornos de la percepción, como las ilusiones (mala interpretación de una experiencia sensorial externa y real) y las alucinaciones (percepción aparente de un objeto externo que no existe), como por ejemplo la alucinación de parasitosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de estas alteraciones es variado. Pueden darse en personas normales con situaciones de ansiedad, en cuadros depresivos, en estados tóxicos, en esquizofrenia, a causa de una lesión cerebral orgánica, etc. La valoración de cada caso ha de ser cuidadosa, porque un diagnóstico precipitado o un tratamiento poco específico pueden dar lugar a consecuencias irreversibles.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente tiene un impulso irresistible e incontrolado que le produce tensión interior, solo reparable cuando se cede a la tentación, nos encontramos ante un trastorno obsesivo compulsivo que, en la piel, se manifiesta por el arrancamiento del pelo —tricotilomanía— o las excoriaciones neuróticas, entre otros. En todos estos casos existe una disminución de las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de 5-hidroxiindolacético, metabolito de la serotonina, por lo que se supone una baja actividad serotoninérgica en estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro camino diferente es el que transcurre desde la piel a la mente. Así, el estrés puede ejercer un papel crucial en estas relaciones. Lazarus, en 1966<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, propuso un modelo en el que el estrés ejercía un papel aglutinante de estímulos y reacciones físicas y psíquicas, que permite comprender muy bien cómo puede ser causa común de afectación orgánica y mental. Un ejemplo es el de aquellas situaciones en las que la calidad de vida se ve deteriorada por la presentación de una enfermedad que aumenta la vulnerabilidad del individuo y actúa como factor precipitante del trastorno mental. La mayoría de las enfermedades cutáneas poseen un marcado efecto negativo sobre la calidad de vida. Sirva como ejemplo el hecho de que los pacientes externos o ambulantes dermatológicos tienen un 20% más alteraciones psíquicas que la población general, que los pacientes dermatológicos ingresados tienen entre un 20–30% más alteraciones psíquicas que el resto de los pacientes ingresados, que el resultado del tratamiento de al menos un tercio de los pacientes que acuden a los departamentos de dermatología depende en gran medida del tratamiento de los factores emocionales, que las alteraciones cutáneas inestéticas que aparecen en la pubertad pueden inducir personalidades introspectivas y solitarias, o por el contrario, agresivas y antisociales, y que las alteraciones cutáneas inestéticas que aparecen en la edad media de la vida suelen producir ansiedad, inseguridad, depresión e insomnio, con su consiguiente efecto negativo sobre la vida escolar, social, laboral, familiar y sexual.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos queda una tercera senda que transitar. Cada vez son más numerosos los descubrimientos que nos permiten descartar el origen exclusivamente psíquico de muchas enfermedades «mentales». Por ejemplo, en el síndrome de Lesch-Nyham, en el que los enfermos se producen terribles automutilaciones, la idea de una causa psíquica desapareció ante el descubrimiento de la existencia de un déficit de hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa que justificaba la actuación autodestructiva de los enfermos. Es probable que en todas las alteraciones mentales exista una base fisiopatológica orgánica demostrable. En ese camino avanza hoy en día la investigación con importantes y sorprendentes hallazgos que ponen de manifiesto la interacción mutua entre la enfermedad cutánea crónica y un psiquismo alterado. Muchos de los trastornos que antes considerábamos fruto de un desequilibrio emocional puro son el resultado de la interacción de neuropéptidos, citocinas, glucocorticoides y otras moléculas efectoras y sus receptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las enfermedades dermatológicas que tienen en su desarrollo y su manifestación un componente psicofisiológico, se encuentran el prurito y la púrpura psicógenos, los síndromes dolorosos como la glosodinia y la vulvodinia, las dermatosis inflamatorias crónicas como la psoriasis —cuyas lesiones se intensifican con la tensión emocional—, y la dermatitis atópica en la que el picor, la inquietud que genera y el rascado inevitable inducen nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Y en este contexto, se justifican los efectos de los fármacos utilizados habitualmente en procesos cutáneos. Sabemos, por ejemplo, que un antidepresivo como el litio puede estimular brotes de psoriasis y acné en algunos individuos, o que la isotretinoína usada en el acné puede llevar a la depresión, o que el acetato de ciproterona, útil en los procesos de androgenización, promueve una disminución de la libido.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y llegamos al tratamiento de las enfermedades de la mente y la piel, en las que se deben conjugar todos los medios posibles: los cuidados cutáneos habitualmente sintomáticos, los psicofármacos y la psicoterapia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y en estos campos, hasta dónde debe entrar y cuándo debe salir el dermatólogo?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizá antes de contestar deberíamos recordar a Platón cuando dijo que es erróneo considerar el alma como algo separado del cuerpo, y convertirnos en seguidores del dermatólogo Rook, que afirmó que al tratar las afecciones de la piel en al menos la mitad de los casos los resultados serán inadecuados si no consideramos los factores psicológicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y después de la reflexión, ¿hasta dónde entrar y cuándo salir?</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mi opinión, la respuesta es fácil: debe actuar en todo lo que pueda y sepa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo hay que reflexionar en que el paciente acude a nosotros ya que el síntoma o el signo se encuentra en la piel. Necesitamos, por tanto, conocimientos suficientes para atender a nuestro paciente, a veces por completo, a veces solo hasta que la mejoría y la confianza suscitadas permitan, si lo precisa, acudir al psiquiatra.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación, por tanto, es una necesidad. Conocer los psicofármacos y su uso se hace tan necesario en el campo de la psiquiatría como en el de la dermatología, al igual que otras terapéuticas comunes a diferentes especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, se deben adquirir al menos nociones de las técnicas psicoterapéuticas (la psicodinámica o el psicoanálisis centrado en el inconsciente, que sigue la escuela de Freud; la humanística que busca la integración social y personal del ser humano; la conductual basada en la teoría de aprendizaje; la cognitiva que intenta identificar pensamientos erróneos y corregirlos; la sistémica que indaga en el sistema de relaciones del sujeto, fundamentalmente en las familiares, para resolver los conflictos de adaptación) para que la relación médico-enfermo se acerque al método más idóneo para el enfermo. Por ejemplo, en el diálogo se pueden proponer esquemas que modifiquen la conducta (conductual) o que intenten la adecuación de la situación familiar deteriorada (sistémica) o la integración social del individuo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que algunos de los dermatólogos a los que hemos denominado «agnósticos» en este mundo de la mente y la piel nos consideren equivocados. Pero no estamos inventando nada. La historia nos confirma que otros empezaron antes que nosotros. Tres figuras clásicas de la ciencia dermatológica —Bloch, Sulzberger y Wolf— utilizaron la sugestión, una forma menor de hipnosis, en el tratamiento de las verrugas de origen vírico, y publicaron sus buenos resultados en los años 1927 y 1935<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Y los últimos trabajos de alta evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> nos avalan.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, finalmente, nos planteamos otra nueva consideración: ¿qué ocurre con el médico durante la relación con estos pacientes? Evidentemente, también experimenta emociones que pueden repercutir en su psiquismo. El fracaso de esta dependencia recíproca puede llevar al síndrome de desgaste profesional y convertirse el médico en un «efecto adverso» contra sí mismo. La formación, la comunicación y la resiliencia son los caminos por los que debemos caminar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, además, hay que seguir investigando porque, como dijo Freud en 1955 con palabras que hoy tienen el mismo valor, «es de esperar que la fisiología y la química ofrezcan informaciones sorprendentes, y no nos es posible adivinar qué respuestas nos aportarán en una docena de años a las preguntas que les haremos. Podrían ser de tal índole que hicieran desaparecer por completo la estructura artificial de nuestras hipótesis».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psychosomatic dermatology. Is it relevant?" 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