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B) Tinción inmunohistoquímica con el marcador CD68: abundante presencia de histiocitos CD68+. C) Tinción específica con el Anticuerpo Anti-Treponema que permite la detección de escasos grupos de espiroquetas inmersos en el denso infiltrado inflamatorio.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Anna Agusti-Mejias, Ramón García-Ruiz, Javier López-Davia, Amparo Pérez-Ferriols, Juan José Vilata-Corell, Víctor Alegre-De Miquel" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Agusti-Mejias" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "R." "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "García-Ruiz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "López-Davia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Amparo" "apellidos" => "Pérez-Ferriols" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan José" "apellidos" => "Vilata-Corell" ] 5 => array:3 [ "Iniciales" => "V." 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(Cortesía del Dr. M. Ginarte).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo es un estado fisiológico de la mujer que se asocia con diversos cambios en los sistemas endocrinológico, metabólico, inmunológico y vascular que pueden afectar a la piel de diversas formas. Las alteraciones de la piel durante el embarazo se pueden clasificar como cambios fisiológicos de la piel, cambios en las dermatosis preexistentes y dermatosis específicas del embarazo.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios fisiológicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los cambios que acontecen en la piel durante el embarazo son tan comunes que habitualmente no se consideran anormales o patológicos. Estos cambios, que ocurren en una gran proporción de mujeres embarazadas, se conocen como «cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo». La hiperpigmentación y la formación de estrías son muy comunes durante el embarazo, apareciendo hasta en el 90% de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los cambios vasculares incluyen distensión, inestabilidad y formación de nuevos vasos, lo que se traduce en angiomas en araña, eritema palmar, varicosidades, <span class="elsevierStyleItalic">cutis marmorata</span> e hiperemia o hiperplasia gingival. Algunas mujeres presentan alteraciones en el pelo (hirsutismo, efluvio telogénico o alopecia androgenética postparto) y en las uñas (hiperqueratosis subungueal, onicólisis distal o desarrollo de surcos transversos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Asimismo, se produce un aumento de la actividad de las glándulas ecrinas y sebáceas, mientras que la función apocrina se ve disminuída<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La mayoría de estas alteraciones regresan de manera espontánea después del parto, sin embargo es importante su conocimiento con el fin de evitar intervenciones terapéuticas innecesarias que podrían resultar potencialmente dañinas para la madre y para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatosis específicas del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatosis específicas del embarazo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades cutáneas pruriginosas relacionadas específicamente con la gestación y/o el postparto inmediato. La más reciente clasificación fue propuesta por Ambros- Rudolph et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e incluye las siguientes entidades:</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupción polimórfica del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción polimórfica del embarazo (EPE), también conocida como pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo (PPUPE), eritema tóxico del embarazo, exantema toxémico del embarazo y prurigo del embarazo de inicio tardío, es la más común de todas las dermatosis específicas del embarazo. Se trata de un trastorno benigno y autolimitado que normalmente afecta a mujeres primíparas en las últimas semanas del embarazo o en el postparto inmediato (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Su incidencia se desconoce, pero se ha estimado que puede alcanzar hasta 1 de cada 160 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La EPE se ha relacionado con el aumento de peso rápido y excesivo por parte de la madre, y las mujeres con embarazos múltiples parecen ser más susceptibles a padecerla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogénesis de la EPE es desconocida. Las principales teorías propuestas hasta la fecha se centran en la distensión abdominal y en factores hormonales e inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El hecho de que la EPE comience en las estrías de distensión en el momento de mayor distensión abdominal, sugiere que el daño en el tejido conectivo debido al sobreestiramiento podría jugar un papel central en el desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que previamente, estructuras inertes desarrollarían un carácter antigénico, desencadenando así el proceso inflamatorio. No han podido ser confirmados cambios hormonales e inmunológicos así como tampoco la asociación con el incremento del peso al nacimiento o el sexo masculino del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado, la EPE típicamente comienza en las estrías del abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) con pápulas urticariales severamente pruriginosas que confluyen en placas, extendiéndose a las nalgas y a la parte proximal de los muslos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Con frecuencia la erupción permanece limitada a esas zonas, pero puede generalizarse rápidamente en casos graves. A diferencia del penfigoide gestacional, es característico que la zona periumbilical esté respetada. Del mismo modo, la cara, las palmas y las plantas se hallan habitualmente respetadas en la EPE. Si bien las pápulas y placas urticariales caracterizan los estadios iniciales de la EPE, posteriormente el cuadro clínico se vuelve polimorfo, apareciendo vesículas (pero nunca ampollas), eritema extenso y lesiones «en diana» y eczematosas en más de la mitad de los casos. La erupción habitualmente se resuelve en 4–6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aronson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> clasificaron la EPE en 3 tipos en función de la lesión predominante: 1) principalmente pápulas y placas urticariales (tipo I); 2) eritema, pápulas o vesículas no urticariales (tipo II); y 3) combinaciones de las 2 formas (tipo III). El tipo I difería de los tipos II y III únicamente en lo que respecta al aspecto clínico y a la distribución de las lesiones (ausencia de lesiones faciales, palmares y plantares). Ni el momento de comienzo de la erupción, ni la paridad, ni los hallazgos en la inmunofluorescencia difirieron significativamente entre los 3 grupos.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología no es específica y varía en función de la fase de la erupción. Junto a un infiltrado linfohistiocítico perivascular entremezclado con eosinófilos en la dermis superficial y media, se puede apreciar en biopsias tempranas un prominente edema dérmico, mientras que biopsias más tardías con frecuencia revelan cambios epidérmicos que incluyen espongiosis e hiper y paraqueratosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La inmunofluorescencia directa e indirecta es por definición negativa en la EPE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Las pruebas analíticas hematológicas y bioquímicas no revelan ninguna anormalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, no existe asociación con ningún antígeno HLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico materno y fetal es excelente, no existiendo manifestaciones cutáneas en el recién nacido. La EPE tiende a no recurrir en embarazos subsiguientes, con excepción de los embarazos múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Cuando esto ocurre, el proceso es mucho menos intenso y la erupción con frecuencia se desarrolla durante el primer o segundo trimestre resolviéndose preparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sintomático con corticosteroides tópicos con o sin antihistamínicos sistémicos habitualmente es suficiente para el control del prurito y las lesiones cutáneas. En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sistémicos durante algunos días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupción atópica del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción atópica del embarazo (EAP) es un trastorno benigno específico del embarazo, intensamente pruriginoso, que incluye lesiones eczematosas o papulosas en pacientes con una historia personal y/o familiar de atopia y/o niveles elevados de IgE. Para su diagnóstico, las demás dermatosis del embarazo deben ser previamente excluidas. El término de EAP se introdujo basándose en los resultados de un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en el que se incluyeron 505 mujeres embarazadas con prurito. En dicho estudio se observó una superposición significativa, tanto clínica como histopatológica, entre las mujeres embarazadas con eczema, prurigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo (que en conjunto representaban el 50% de las pacientes). Este hecho llevó a los autores a agrupar estas entidades bajo el término de EAP. A diferencia de las otras dermatosis específicas del embarazo, la EAP habitualmente se presenta antes en el curso de la gestación (75% antes del tercer trimestre)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se piensa que la patogénesis de la EAP está determinada por los cambios inmunológicos específicos del embarazo. La reducción de la inmunidad celular y de la producción de citoquinas Th1 (IL-2, interferon gamma, IL-12), contrasta con el predominio de la inmunidad humoral y el incremento de la secreción de citoquinas Th2 (IL-4, IL-10). De esta forma, la exacerbación de una dermatitis atópica preexistente, así como la primera manifestación de atopia en la piel, se pueden explicar por el predominio de la respuesta inmune Th2 que es característica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20% de las pacientes sufrirá una exacerbación de una dermatitis atópica preexistente que se manifestará con el patrón clínico característico. El 80% restante experimentará manifestaciones cutáneas de atopia por primera vez o después de un largo período de remisión (p.ej., desde la infancia). De ellos, dos terceras partes presentarán cambios eczematosos extensos (EAP tipo E) en localizaciones típicas de atopia (cara, cuello, escote y áreas de flexión de las extremidades). El tercio restante presentará lesiones papulosas (EAP tipo P) que incluyen pequeñas pápulas eritematosas diseminadas por tronco y miembros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), así como las típicas lesiones de prurigo. Es habitual encontrar una intensa xerosis cutánea así como la presencia de los llamados «signos menores» de atopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. La existencia de lesiones papulosas puede dificultar la diferenciación con la EPE. En este sentido, la ausencia de relación con las estrías y la presentación significativamente más temprana en el curso de la gestación, deben ser datos de ayuda en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología no es específica y varía en función del tipo clínico y de la fase de la erupción. La inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa y las pruebas analíticas pueden revelar concentraciones séricas elevados de IgE en el 20–70% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico materno es bueno, incluso en casos intensos, debido a la rápida respuesta al tratamiento de las lesiones cutáneas. Como consecuencia de su trasfondo atópico, la EAP tiende a recurrir en embarazos subsiguientes. El pronóstico fetal no se ve afectado, pero existe un mayor riesgo de que desarrolle manifestaciones cutáneas de atopia en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de emolientes, habitualmente con urea o aditivos antipruriginosos, es el elemento esencial del tratamiento. Esta medida, junto con la aplicación de corticosteroides tópicos durante algunos días, conseguirá en la mayoría de los casos una mejoría rápida de las lesiones. En casos intensos puede ser necesario un ciclo corto de corticosteroides sistémicos y antihistamínicos. La fototerapia (UVB) es un arma terapéutica adicional considerada segura en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Penfigoide gestacional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El penfigoide gestacional (PG) es una enfermedad ampollosa rara que aparece de forma específica durante el embarazo. Antiguamente fue denominado como <span class="elsevierStyleItalic">herpes gestationis</span> al haber sido puesto en relación con el virus de la familia Herpes por la aparición de lesiones vesiculosas, aunque posteriormente se denominó penfigoide del embarazo al demostrar su etiología autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal antígeno desencadenante es el colágeno XVII (BP180) presente tanto en la placenta como en la membrana basal de la unión dermoepidérmica, lo cual, unido a una anormal expresión de las moléculas HLA II de la placenta, conduce a la presentación de este antígeno y a la formación de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia, variable según diferentes estudios, se estima en torno a 1/50.000 embarazos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,16,17</span></a>. Se presenta fundamentalmente durante el embarazo, aunque también ha sido descrito en relación con la mola hidatiforme, el coriocarcinoma, así como nuevos brotes en sucesivos embarazos, en los ciclos menstruales o tras el uso de anticonceptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se cree que esto es debido a que los estrógenos potencian la inmunidad humoral y así también la producción de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se presenta de forma inicial como un prurito intenso, que va seguido de la aparición en pocos días de pápulas y placas eritematoedematosas, que comienzan en la zona umbilical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>) y posteriormente se extienden al tronco y las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>), pudiendo, en raras ocasiones, afectar palmas y plantas. El área facial y las mucosas suelen estar respetadas. Algunas series de casos han observado que las piernas se afectan con mayor frecuencia que la zona umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las lesiones pueden tomar un aspecto policíclico o en diana y en el transcurso de una media de 4 semanas el cuadro progresa hacia la aparición de ampollas tensas sobre las placas previas. La existencia de pústulas es infrecuente. El cuadro se resuelve sin dejar cicatriz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,13,15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción se inicia generalmente en el segundo y tercer trimestre de la gestación, sobre todo entre la semana 21 y la 28. La aparición en el primer trimestre es extremadamente rara. En torno a un 14–25% pueden debutar en el postparto, desarrollándose la erupción pocas horas después del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,18</span></a>. El curso clínico de la enfermedad es variable. Suele existir un periodo de mejoría en las semanas previas al parto, pero en torno a un 75% sufren un rebrote en el puerperio inmediato. Por norma general, el proceso remite de forma espontánea, incluso sin tratamiento, durante las semanas o meses posteriores al parto. En sucesivos embarazos (aproximadamente el 92–95%) vuelve a aparecer la enfermedad, con una presentación más precoz, aunque no está claro que con mayor severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,15,17,18</span></a>. Dado su etiología autoinmune, se ha visto asociación con otras enfermedades de esta índole, siendo las tiroideas las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pronóstico fetal, a pesar de la abundante controversia sobre este tema en el pasado, los últimos artículos indican que el pronóstico fetal es bueno, existiendo únicamente riesgo de parto prematuro (aproximadamente un 20% de los casos) y de bajo peso para la edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Algunos autores han asociado estos efectos a los casos en los que la enfermedad se inicia en el primer o segundo trimestre o llega a formar ampollas, por lo que consideran a dichas gestaciones como de alto riesgo, recomendando un estrecho seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Un 10% de los fetos de las madres afectas por esta entidad nace con afectación cutánea (lesiones eritematosas habonosas o vesículas) por el paso de autoanticuerpos maternos, siendo en la mayoría de casos de curso leve y con autorresolución en pocas semanas. El pronóstico materno es excelente en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico, dada la variabilidad clínica y similitud con otras erupciones cutáneas propias del embarazo, es necesario complementar con un estudio histológico y de inmunofluorescencia (IF) de las lesiones. Estas se caracterizan por espongiosis eosinofílica, edema de las papilas dérmicas y un infiltrado perivascular mixto (linfocitos, histiocitos y abundantes eosinófilos). Las lesiones ampollosas muestran cierto grado de necrosis de la capa basal y una ampolla subepidérmica con un gran número de eosinófilos en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,13,14,17</span></a>. La IF directa (IFD) realizada sobre piel perilesional y normal de pacientes con PG muestra un depósito lineal de C3 a lo largo de la membrana basal en todos los casos y depósito de IgG (IgG1) en algunos de ellos (25–50%). También puede aparecer en recién nacidos de madres afectas, incluso en ausencia de lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,15,17</span></a>. La técnica ELISA puede ser útil para medir niveles de anticuerpos anti BP180 en el caso de pacientes en los que no se pueda o esté contraindicado realizar una biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Solo tiene valor diagnóstico en los casos en los que hay depósito de IgG en la membrana basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El diagnóstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con la EPE debido a su similitud clínica (IF negativa, respeta área periumbilical), pero también con otras enfermedades ampollosas autoinmunes, con el impétigo ampolloso y con la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad y el tipo de tratamiento vienen determinados por los síntomas maternos, siempre teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios en el feto. El objetivo principal es aliviar el prurito y prevenir la aparición de nuevas ampollas. En casos leves o para los rebrotes menstruales el uso de corticoides tópicos de alta potencia y antihistamínicos pueden ser suficientes para controlar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a>. En casos moderados o graves los corticoides sistémicos siguen siendo un tratamiento eficaz y relativamente seguro para el feto. Dosis de 20–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al día suelen ser suficientes para el control del brote; si en 3 días no aparecen nuevas lesiones se recomienda mantener esa dosis durante 2 semanas para luego ir descendiendo progresivamente. Es necesario tener en cuenta el rebrote puerperal y generalmente se precisa aumentar de nuevo la dosis de corticoide en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los efectos adversos a largo plazo de los corticoides sobre el feto son retraso del crecimiento intrauterino y supresión adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Algunos autores recomiendan su empleo en cuadros graves ya que disminuye la inflamación placentaria y los efectos secundarios que esta puede tener sobre el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A veces puede ser necesario recurrir al uso de otras drogas inmunosupresoras o plasmáferesis para el control del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,18</span></a>. El PG no es por sí mismo una indicación de cesárea. En las pacientes afectas está recomendada la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colestasis intrahepática del embarazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) es una disfunción hepática reversible que aparece generalmente durante el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Muestra una incidencia aproximada de entre 10–150 por cada 10.000 embarazos, dependiendo de las diferentes series y países. La incidencia es significativamente mayor en países escandinavos y Chile (hasta un 16%). Aunque hoy se atribuye esta asociación a factores alimenticios, la diferencia en la frecuencia de aparición según el grupo étnico y la aparición en madres y hermanas de pacientes afectas indican una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se ha visto también una mayor frecuencia en embarazos gemelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,22</span></a>. y de fetos de sexo femenino en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La CIE es la segunda causa más frecuente de ictericia en el embarazo después de las hepatitis virales. Las características fundamentales de esta entidad son: a) prurito generalizado con o sin ictericia en ausencia de historia de infección por virus hepatotropos o exposición a drogas hepatotóxicas, b) la ausencia de lesiones cutáneas primarias, c) alteraciones analíticas compatibles con colestasis, d) desaparición de signos y síntomas después del parto y e) recurrencia en partos sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En la literatura médica también se conoce como prurito de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se presenta como un prurito generalizado, de inicio en el tercer trimestre del embarazo, con agravamiento nocturno, cuya intensidad es mayor en el tronco y localización palmoplantar, que dura hasta el final de la gestación. En la piel lo único que se objetivan son excoriaciones. Sin embargo hasta en un 50% de los casos se puede observar heces acólicas, orinas colúricas e ictericia en un plazo de 2–4 semanas. El prurito puede variar de intensidad durante el curso de la enfermedad, sin embargo la ictericia suele mantenerse estable. Los síntomas desparecen a las 24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del parto y la ictericia se resuelve en el plazo de 1–2 semanas. La enfermedad reaparece en el 60–70% de las gestaciones, así como es frecuente la reproducción de los síntomas con el uso de anticonceptivos. Fuera del periodo gestacional no se detectan alteraciones en la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,18,21</span></a>. La CIE puede cursar con esteatorrea y disminución secundaria de la absorción de vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina K, predisponiendo así a un mayor riesgo de hemorragia durante el parto y tras el mismo, si no se administra esta vitamina previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico, además de por la sospecha clínica, puede ser corroborado analíticamente al demostrar aumento de los ácidos biliares en sangre entre 3–100 veces los valores normales. A veces, esta puede ser la única alteración analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En los casos de ictericia, aproximadamente el 10%, esta se produce a expensas de la bilirrubina conjugada que suele aparecer en un rango de 2–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Los valores de fosfatasa alcalina, GGT y colesterol no son fiables durante el embarazo, sin embargo los valores de GOT generalmente aparecen cuadruplicados. Alteraciones más significativas de estos valores suelen estar producidos por otras enfermedades hepáticas y deben ser sospechadas en ese caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las alteraciones analíticas reseñadas no siguen una correlación con el riesgo fetal y solo son útiles para confirmar el diagnóstico. La ecografía hepática no muestra alteraciones significativas y solo es útil en caso de sintomatología abdominal asociada. Las biopsias tanto de piel como de hígado no están indicadas, salvo en casos excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros trastornos hepáticos, fundamentalmente con las hepatitis virales mediante estudio serológico. La presencia de lesiones cutáneas primarias o de síntomas de otros órganos afectados debe hacernos considerar otro diagnóstico. La falta de mejoría del prurito tras el parto o la alteración persistente de los parámetros de función hepática deben orientar hacia la realización de otras pruebas, con el fin principal de descartar una cirrosis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que síntomas como el prurito o signos como la ictericia pueden llegar a ser muy preocupantes para las pacientes, el pronóstico materno es bueno. Sin embargo la CIE puede producir sobre el feto parto prematuro, sufrimiento fetal durante el parto e incluso la muerte. Es muy frecuente que el líquido amniótico contenga meconio, con las consecuencias adversas para el recién nacido que esto puede tener<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,21</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas pacientes es recomendable un seguimiento intensivo de su gestación, incluyendo un registro cardiotocográfico semanal desde la semana 34, controles analíticos frecuentes que incluyan las enzimas hepatobiliares y tiempo de protrombina, así como la inducción del parto en la semana 38 en casos leves y en la semana 36 en casos severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,21</span></a>. Uno de los principales objetivos del tratamiento es disminuir los niveles de ácidos biliares en plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Para ello se han utilizado, entre otros, fármacos como el fenobarbital o la colestiramina, con buena efectividad pero importantes efectos adversos. Hoy en día el ácido ursodesoxicólico es el medicamento más utilizado para el tratamiento de la CIE. Su acción se basa en reemplazar a otros ácidos biliares en el intestino, impidiendo así la circulación enterohepática de éstos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además de aliviar el prurito, también se ha demostrado que mejora el pronóstico fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. No se han documentado efectos secundarios en la madre, salvo diarrea leve en algunos casos, ni tampoco en el feto. También es importante aportar suplementos de vitamina K, especialmente si se demuestra esteatorrea o alargamiento del tiempo de protrombina. La lactancia materna no está contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Miscelánea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la repercusión que pueden tener algunas enfermedades de la piel, como la psoriasis, sobre la evolución del embarazo y su desenlace, varios estudios señalan que en líneas generales no se observan diferencias en comparación con gestaciones en mujeres que no padecen ninguna enfermedad de la piel. Igualmente la posibilidad de quedar embarazada no se ve afectada por la presencia de esta dermatosis, salvo en casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer la seguridad de los agentes terapéuticos que usamos en dermatología y su capacidad para producir daño en el feto y la madre. La clasificación de la Food and Drug Administration (FDA) es el elemento más fiable del que disponemos hasta el momento sobre la seguridad de los distintos medicamentos en el embarazo y lactancia. Divide los fármacos en 5 categorías (A, B, C, D y X), siendo la A aquella en la que estudios controlados han demostrado la seguridad de los mismos durante la gestación, y por el contrario etiquetados como X aquellos que están formalmente contraindicados. La mayoría de medicamentos están incluidos en la categoría C, que es la que incluye todos aquellos agentes sobre los que no hay datos ni a favor ni en contra de su seguridad en la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los antihistamínicos, los de primera generación son considerados como relativamente seguros; la clorfeniramina y la hidroxicina figuran como categoría B y C respectivamente. Respecto a los de segunda generación se recomienda más precaución ya que estos llevan siendo utilizados mucho menos tiempo que los anteriores y los datos de seguridad son más escasos. Dentro de ellos los más recomendados son la cetirizina y la loratadina (categoría B). Los corticoides tópicos van englobados en la categoría C, aunque su seguridad viene condicionada por su potencia y vehículo empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras dermatosis no específicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo con frecuencia aparecen estrías de distensión, sobre todo en zona abdominal y mamaria. Se presentan como lesiones de morfología lineal, que inicialmente presentan un color eritematovioláceo, que con el tiempo pierden, experimentando posteriormente un proceso de atrofia, apareciendo como áreas de aspecto cicatricial y con finas arrugas en su superficie. En ocasiones pueden producir sensación de picor o quemazón, pero fundamentalmente las pacientes buscan tratamiento por su connotación estética. Han sido múltiples los intentos de prevención de su aparición y de tratamiento de las ya existentes, sin haber resultado ninguno de ellos de eficacia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra dermatosis que aparece frecuentemente en el embarazo es el melasma, aunque no es específico de este. Se trata de una hipermelanosis circunscrita adquirida, que aparece en la piel fotoexpuesta, caracterizada por máculas marronáceas que confluyen entre sí formando manchas de borde geográfico. Si se trata de un melasma de tipo epidérmico, este se realza con la luz de Wood con respecto a la piel normal, cosa que no ocurre en los de tipo dérmico. El tratamiento, útil en los melasmas epidérmicos, consiste fundamentalmente en una fotoprotección solar intensa y en el uso de despigmentantes como la hidroquinona o el ácido kójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Cambios fisiológicos" ] 1 => array:2 [ "titulo" => "Dermatosis específicas del embarazo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Erupción polimórfica del embarazo" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Erupción atópica del embarazo" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Penfigoide gestacional" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Colestasis intrahepática del embarazo" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Miscelánea" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Otras dermatosis no específicas" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 115559 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas eritematosas pruriginosas que aparecen sobre las estrías de distensión, respetando el área periumbilical, en una embarazada durante el tercer trimestre de la gestación. 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class="elsevierStyleItalic">Inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Últimas semanas del embarazo o postparto inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción pápulourticarial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comienzo sobre estrías de distensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pronóstico fetal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No riesgo fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209832.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características principales de la erupción polimórfica del embarazo</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Erupción atópica del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antes del tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Exacerbación de dermatitis atópica preexistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Primera manifestación cutánea de atopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Tipo E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Tipo P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatología</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">±Niveles elevados de IgE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pronóstico fetal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No riesgo fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209831.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características principales de la erupción atópica del embarazo</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Penfigoide gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercer trimestre y/o postparto inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erupción vesículo ampollosa sobre erupción de placas eritematosas urticariformes <span class="elsevierStyleItalic">Afectación periumbilical</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósito lineal de C3 sobre membrana basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatología</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampolla subepidérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antiBP180 (ELISA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pronóstico fetal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parto prematuro o bajo peso para la edad gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos, corticoides tópicos y/o sistémicos y/o otros inmunosupresores y/o plasmaféresis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209833.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características principales del penfigoide gestacional</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Colestasis intrahepática del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercer trimestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito generalizado sin lesiones primarias. Lesiones de rascado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatología</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación de ácidos biliares (en ocasiones con ictericia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pronóstico fetal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sufrimiento fetal, prematuridad, muerte fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido ursodesoxicólico ± vit K \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209834.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características principales de la colestasis intrahepática del embarazo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physiologic skin changes during pregnancy: a study of 140 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. Muzaffar" 1 => "I. Hussain" 2 => "T.S. Haroon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "429" "paginaFinal" => "431" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9646127" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Physiologic skin changes associated with pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.G. Martin" 1 => "S. 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