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A la exploración física se encontraba hemodinámicamente estable y presentaba múltiples erosiones y costras necróticas en los labios y la lengua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La analítica mostró una pancitopenia grave (leucocitos 330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l, hemoglobina 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y plaquetas 82.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l). Los niveles séricos de metotrexato fueron <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Se consultó a dermatología, y al interrogar a la paciente se descubrió que había recibido metotrexato a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en lugar de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana durante los últimos 21 días. Se inició antibioterapia empírica, se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se ingresó a la paciente. La biopsia de médula ósea fue compatible con intoxicación por metotrexato. Se inició tratamiento con ácido folínico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día intravenoso, cuidados tópicos y se suspendió el metotrexato. 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Se ingresó a la paciente, se suspendió el metotrexato y se inició ácido fólico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día vía oral y cuidados tópicos. Después de una semana se resolvieron las lesiones orales y la leucopenia. Las cifras de eritrocitos se normalizaron en las siguientes 3 semanas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato es un antimetabolito análogo del ácido fólico usado como inmunosupresor para tratar enfermedades autoinmunes, dermatológicas, reumatológicas y procesos oncológicos. Inhibe el recambio celular, especialmente de células con rápido crecimiento como son las hematopoyéticas y las mucocutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Entre sus efectos adversos destacan la neumonitis y la fibrosis hepática. El efecto adverso grave más frecuente del metotrexato es la toxicidad medular observada en el 2,5-10% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La mucositis y la ulceración mucosa son un signo típico en los pacientes con intoxicación aguda y los estudios previos sugieren que puede ser un marcador de daño medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El metotrexato se acumula a nivel celular, por lo que su concentración plasmática suele ser <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm/l después de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de suspender el fármaco, hecho observado en ambos casos presentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La falta de correlación entre sus niveles séricos y su toxicidad resaltan la importancia de reconocer signos como la mucositis y las úlceras orales para realizar el diagnóstico clínico precozmente. Destacamos en este sentido que en ninguna de las 2 pacientes se sospechó una intoxicación por metotrexato en urgencias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por metotrexato suele deberse a errores en la dosificación como ocurrió en la primera paciente, falta de administración de ácido fólico, hipoalbuminemia, insuficiencia renal como en la segunda paciente, interacciones farmacológicas (antiinflamatorios no esteroidales, antibióticos o salicilatos), reinicio o aumentos de dosis de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El metotrexato se elimina principalmente por vía renal, aunque una pequeña fracción se metaboliza en el hígado. Disminuciones en el filtrado glomerular secundarias a deshidratación, infecciones, fármacos como antiinflamatorios no esteroidales u otros, pueden ocasionar acumulación del metotrexato y toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la pancitopenia inducida por metotrexato varía entre el 17 y el 44%. La cifra de leucocitos al ingreso puede predecir la supervivencia, con una mayor mortalidad en pacientes con menos de 1.000/mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. El tratamiento de la toxicidad medular se basa en la suspensión del fármaco, la administración de ácido folínico y las medidas de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunos estudios sugieren que la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos podría reducir el tiempo de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestras pacientes tuvieron una buena respuesta clínica tras suspender el metotrexato y administrar ácido folínico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intoxicación por metotrexato conlleva una alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. El cuadro debe sospecharse especialmente en ancianos, los cuales reúnen varios de los factores de riesgo nombrados. La presencia de mucositis debe alertar sobre el desarrollo de toxicidad medular. Es fundamental reconocer este cuadro para poder derivar a los pacientes a centros hospitalarios e instaurar un tratamiento precoz.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 130359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples erosiones y costras necróticas en los labios y la lengua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 104924 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlceras en los labios y las encías.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toxicodermia por metotrexato con marcada dismaduración epidérmica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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Carta clínica
La mucositis como signo de intoxicación grave por metotrexato
Mucositis as a sign of methotrexate overdose
Ignasi Marti-Marti, Daniel Morgado-Carrasco, Priscila Giavedoni
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España