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Desde entonces, aunque se ha avanzado mucho en su conocimiento aún quedan aspectos por aclarar ya que no existe un consenso globalmente aceptado en cuanto a su definición, etiopatogenia y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Inicialmente se describió como un sarcoma multifocal de la piel, poco habitual y de curso crónico y lento, que afectaba a ancianos de origen judío, mediterráneo o del este europeo<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Posteriormente en los años sesenta, se observó una forma endémica en niños y adultos jóvenes de varias áreas de África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, además de una forma iatrógena relacionada con la inmunosupresión, en individuos sometidos a trasplantes de órganos sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En 1981 la enfermedad cobró mayor importancia al describir Friedman et al, una forma diseminada y visceral en homosexuales de EE.UU. que posteriormente se descubriría que estaban infectados por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Esta forma de SK fue definida como criterio diagnóstico de sida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su etiopatogenia parecen contribuir múltiples factores, aún no del todo aclarados, entre los que destaca la acción del virus herpes humano 8 (VHH-8)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a> y la clara influencia del estado inmunitario del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión pretendemos repasar sus aspectos básicos y en una segunda parte que publicaremos en otro artículo, las distintas opciones terapéuticas de que disponemos actualmente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia y epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hablar de la epidemiología del SK es hablar en gran medida de los factores predisponentes que intervienen en su etiopatogenia, por eso hemos querido unificar ambos aspectos en este apartado a fin de evitar la repetición de información.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo del SK juega un papel fundamental el estado inmunitario del individuo, además de relacionarse con otros factores como:</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección por el VHH-8</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificado por Chang et al en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, inicialmente se denominó virus asociado al SK (KSVH). Su presencia se constata en el 90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de los casos de SK independientemente de la raza y la localización geográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Aparece en todas sus formas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y su prevalencia se solapa con la de la enfermedad (la incidencia del SK es mayor en las áreas con alta prevalencia de infección por el VHH-8).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el VHH-8 parece ser necesario para el desarrollo de la enfermedad, no es suficiente para que ésta aparezca. Ésto se ha constatado al comprobar que no todos los infectados terminan desarrollando un SK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. El VHH-8 se encuentra además en otras lesiones distintas del SK (como angiosarcomas, hemangiomas y dermatofibromas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>), y no todos los enfermos con SK (fundamentalmente en su forma clásica) tienen pruebas positivas para el virus. Por todo ello se supone que es necesario la acción de otros agentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,14–16</span></a>. Algunos autores plantean que las formas más graves se asocian a una mayor presencia del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del virus es mayor entre los individuos con un elevado riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual (ésta parece la vía de transmisión más importante) y entre los de origen judío, mediterráneo o del este europeo. Su prevalencia tiene enormes diferencias según la localización geográfica: supera el 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% en el centro y sur de África y es tan solo del 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% en el norte de Europa, el Caribe y el sudeste asiático. En Estados Unidos varía entre el 5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% según la zona y la edad de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHH-8 se transmite principalmente por vía sexual<span class="elsevierStyleSup">10,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> pero también parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y por la saliva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. Se detecta con mayor frecuencia en la orofaringe (donde hay mayor replicación viral) y por ello en la saliva de:</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">17</span> einmunodeprimidos de áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Personas con prácticas sexuales de mayor riesgo: homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, personas con múltiples parejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,15,22–24</span></a>, los que inician las relaciones sexuales a edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (especialmente en varones) o con prácticas sexuales en las que existe mayor contacto semen-mucosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>, individuos que practican la prostitución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, sobre todo en áreas endémicas y afectados por otras infecciones de transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,26</span></a>.</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Usuarios de drogas por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> (aunque sobre este aspecto no coinciden todos los autores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, pacientes transfundidos y donantes de sangre de áreas endémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a> y receptores de trasplantes de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha planteado que la vía sexual es menos eficiente entre los heterosexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>, probablemente en relación con sus hábitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Además, se han descrito casos de transmisión vertical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>, sobre todo en áreas endémicas, aunque no parece jugar un papel tan importante en la diseminación del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primoinfección (fase lítica), el virus tiene la capacidad de permanecer latente, al integrarse en el ADN de las células hospedadoras (fase de latencia) pudiendo reactivarse posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,36</span></a>. Diversos factores inmunosupresores favorecen esta reactivación, como la co-infección por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), el uso de fármacos inmunosupresores, la radiación ultravioleta (RUV), etc. El VHH-8 infecta a la célula endotelial e induce en ellas un estado angiogénico e inflamatorio fundamental en el desarrollo del SK. Para lograrlo, el virus codifica proteínas víricas similares a las del huésped como el <span class="elsevierStyleItalic">Viral G protein coupled receptor</span> (VGPC-R), la vIL-6, homólogos virales de las citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a> y de proteínas antiapoptóticas de la familia bcl-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. Además el VHH-8 es capaz de «piratear»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> la expresión de proteínas del huésped implicadas en la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, la proliferación celular y el control del ciclo celular y de la apoptosis, como son el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento similar a la insulina, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y metaloproteinasas de la matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,39,42</span></a>, favoreciendo así el desarrollo no solo del SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, sino también de otros cuadros como los linfomas de células B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a> y la enfermedad de Castleman multicéntrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. También se ha asociado recientemente a otros procesos como la linfohistiocitosis hemofagocítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Detallar este complejo proceso a nivel molecular excede el objeto de esta revisión.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones de la inmunidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han asociado alteraciones locales de la inmunidad retardada en miembros inferiores con el SK endémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SK es más frecuente en pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">4</span>, se cree que más en relación con la reactivación del virus por la inmunosupresión que con la transmisión en el órgano del donante. También se han descrito múltiples casos en otros pacientes inmunodeprimidos iatrogénicamente (especialmente con ciclosporina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48,39</span></a>, o por la asociación de otros procesos inmunosupresores, como la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49–51</span></a>. El uso de corticoides tópicos y sistémicos parece actuar como factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. El mecanismo por el que actúan no está aclarado, pero parecen tener una acción inmunosupresora al estimular directa e indirectamente la proliferación celular del SK por inhibición del factor transformante de crecimiento β (TGF-β), que es capaz de inhibir el crecimiento celular epitelial y linfocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Los corticoides, además, pueden activar el ciclo lítico de VHH-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Estos SK iatrogénicos son más frecuentes en áreas con una alta prevalencia de VHH-8, de SK clásico y endémico, y evolucionan de forma variable, aunque pueden remitir con tratamiento y tras suspender los corticoides.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores constitucionales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que distintos factores hormonales, aún por definir, podrían desempeñar un papel en el desarrollo del SK. La hormona gonadotrofina coriónica humana (HCG) ha demostrado efecto protector, tanto in vitro como in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>. Esto explicaría el mayor riesgo de SK entre los varones, pese a que la seroprevalencia del VHH-8 es similar en ambos sexos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos plantean un mayor riesgo de SK en individuos con ciertos alelos del sistema HLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>, que podrían favorecer la replicación del VHH-8 en la fase lítica, aunque ésto es algo que aún no está aclarado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores ambientales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición a los luvisoles (suelos arcillosos ricos en hierro y silicatos de aluminio presentes en tierras volcánicas de zonas endémicas de África y del Mediterráneo) parece incrementar el riesgo de SK clásico hasta 2,7 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los no fumadores parece estar aumentado hasta por 4 el riesgo de SK clásico, postulándose en algunos trabajos que se deba a la acción que el tabaco ejerce sobre algunas citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de drogas, especialmente las que contienen nitrito de amilo (que junto con el isobutil nitrito y el butil nitrito son los alquil nitritos que popularmente se conocen como <span class="elsevierStyleItalic">poppers</span>, usadas como drogas estimulantes inhaladas), pueden alterar la función de los linfocitos T, incrementando la vulnerabilidad del individuo a las infecciones y aumentar el efecto angiogénico del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64,65</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> podría alterar la inmunidad local a través de la alteración de mediadores de la inflamación, como las citocinas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos trabajos apoyan la acción de factores locales relacionados con la higiene cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y factores locales relacionados con traumatismos y cicatrices previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> que podrían estar en relación con un fenómeno de Koebner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel socioeconómico y cultural bajo se asocia a un mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70,71</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las picaduras de insectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> se han relacionado con el SK en países como Tanzania y Uganda, pero su papel es controvertido.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clínica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede existir afectación local o diseminada. Las lesiones cutáneas son la forma de presentación más frecuente de esta enfermedad y normalmente consisten en máculo-pápulas de color rojo-violáceo y tamaño muy variable (desde milímetros a centímetros de diámetro) que pueden evolucionar en algunos casos hacia placas exofíticas o incluso nódulos y llegar a ulcerarse. Suelen localizarse en las piernas y los pies, la cara y los genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. También puede haber afectación de mucosas y/o visceral. Los órganos afectados con más frecuencia son el tracto digestivo alto y los ganglios linfáticos (hasta en el 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de casos). Con menos frecuencia el pulmón y otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,73</span></a>. Pueden asociar linfedema, sobre todo en zonas distales.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta en cuatro formas clínicas bien definidas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma clásica (presente en Europa y América): normalmente poco agresiva y con buen pronóstico, afecta sobre todo a varones (relación hasta 15:1) de más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, de origen mediterráneo, del este europeo o judío (fundamentalmente de origen italiano, sobre todo en la zona de Sardinia en Sicilia, Turquía e Israel) que desarrollan un limitado número de lesiones en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Estas lesiones suelen consistir en máculas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) o pápulas rojo-violáceas (que recuerdan a un hematoma) y se localizan sobre todo en el extremo distal de las extremidades inferiores y a veces también superiores. Al confluir forman placas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) e incluso nódulos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Inicialmente son unilaterales pero se hacen bilaterales con rapidez, pudiendo diseminarse. Pueden asociarse a linfedema. Las lesiones viscerales y mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> son raras, aunque posibles.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma endémica (africana): suelen tener un curso localmente agresivo y con mal pronóstico. Es frecuente que asocie linfedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. Se presenta en pacientes del área sub-sahariana, centro o sur de África y, como en el caso anterior, no se relaciona con la infección por el VIH, aunque en estas poblaciones cada vez es más frecuente la coexistencia de ambos procesos. Puede llegar a representar el 3-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de los tumores en algunas zonas como Uganda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y, considerando su frecuencia en pacientes VIH positivos y negativos, es el tumor más frecuente del África central, suponiendo el 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de los tumores en algunos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Predomina en niños y adultos jóvenes, fundamentalmente varones (relación 13-17:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Se distinguen dos formas: una en adultos, solo localmente agresiva y una forma infantil, linfadenopática y con peor pronóstico. Hay algunos trabajos que refieren su asociación con una mayor frecuencia de linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma iatrogénica: se asocia a inmunosupresión farmacológica, la más frecuente por ciclosporina, aunque también se asocia a corticoides, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Fundamentalmente afecta a trasplantados, sobre todo renales, entre los que el SK es 500 veces más frecuente que en la población general. Se inicia entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y parece ser más frecuente en pacientes de grupos étnicos con mayor riesgo de SK clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73,80</span></a>, aunque puede aparecer en cualquier paciente sometido a tratamientos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La intensidad y la duración de la inmunosupresión parecen jugar un papel fundamental en su aparición, al reactivar el VHH-8 en las células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,75</span></a>. El SK en estos pacientes suele ser más agresivo, y afecta a los ganglios linfáticos, mucosas y órganos internos, incluso en ausencia de lesiones cutáneas. Es más frecuente en varones, con una relación de 2-4:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Desaparece al suspender la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma asociada a la infección por el VIH (epidémica): afecta fundamentalmente a varones homo y bisexuales. No hay mayor incidencia en los usuarios de drogas por vía parenteral. Puede presentarse en la piel de forma local y muy leve, casi como un hallazgo incidental, o bien de forma intensa y diseminada. La afectación facial es frecuente y característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. También puede ocasionar lesiones aisladas en la mucosa oral (sobre todo en paladar duro) hasta en un tercio de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,73,75</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), pero desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la incidencia de estas lesiones orales ha descendido a un 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81,82</span></a>. Sin embargo, en casos avanzados con lesiones cutáneas y o viscerales asociadas la afectación oral puede presentarser hasta en un 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>%. Las lesiones viscerales se localizan fundamentalmente en el tubo digestivo (hasta en el 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% de casos) y los pulmones (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>. El SK en estos pacientes suele aparecer 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de la infección inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos ponen de manifiesto la relación entre la carga viral y un mayor riesgo de desarrollar un SK y su gravedad se relaciona con el grado de inmunosupresión del paciente, aunque no en todos los casos ni de la misma forma. En la mayoría de los pacientes sin tratamiento tiene un curso agresivo con muy mal pronóstico, en gran medida en relación con infecciones oportunistas. Era el tumor más frecuente entre los enfermos infectados por el VIH, pero ha visto caer su incidencia en nuestro entorno de un 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% a un 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>% a lo largo de la década de los noventa, gracias al uso de la TARGA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82,84</span></a> y la mayor prevención de las infecciones de transmisión sexual.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, sigue siendo un grave y creciente problema de salud pública, con una alta morbi-mortalidad en los países de África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> y Sudamérica con menos recursos, donde estos tratamientos no están al alcance de todos los pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de certeza requiere realizar una biopsia de las lesiones para su estudio histopatológico, que permitirá detectar los datos característicos comunes a todas las formas clínicas de SK. Los hallazgos histopatológicos varían según la fase evolutiva de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones iniciales (fase de parche) los hallazgos son poco llamativos y pueden confundirse con un proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>. Consisten en un discreto infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas perivasculares (éstas últimas muy características y dato de alta sospecha de SK cuando aparecen asociadas a proliferación vascular). Además se observa una proliferación de espacios vasculares estrechos y alargados, con una morfología irregular en forma de grieta, de pared fina y tapizada por células endoteliales aplanadas, algunas de ellas necróticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Estos espacios aparecen salpicados por toda la dermis, rodeando las estructuras nerviosas, anexiales y vasculares preexistentes (cuando disecan vasos forman el denominado signo del promontorio) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Pueden existir muchos hemosiderófagos y en ocasiones los vasos se agrupan en lóbulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. Todos estos datos se encuentran tanto en las zonas de piel afectadas como en las de aspecto normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de placa, suele afectarse toda la dermis y parte del tejido celular subcutáneo. Se observan fascículos de células fusiformes entre los haces de colágeno y los espacios vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Dichas células aumentan en número a medida que las lesiones se van haciendo nodulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En la fase de placas no existen atipia ni mitosis, o son escasas, aumentando en las lesiones nodulares. Pueden aparecer glóbulos hialinos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) y hematíes extravasados salpicados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de inmunohistoquímica muestran positividad para el CD 34 y 31(tiñen el endotelio vascular con alta sensibilidad) y parecen indicar que el SK es una lesión en la que también proliferan células endoteliales de naturaleza linfática, ya que expresan los nuevos marcadores del receptor 3 del factor vascular de crecimiento endotelial (VEGFR-3), el D2-40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> (tiñe la podoplanina de endotelio linfático con una alta sensibilidad) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>), el Lyve1 (tiñe el receptor hialurónico de vasos linfáticos con alta sensibilidad) y el Prox-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86,89</span></a>. Mediante técnicas de inmunohistoquímica se pueden detectar proteínas del VHH-8 expresadas en el tejido humano, como la detección por inmunofluorescencia (IF) de anticuerpos contra el antígeno nuclear asociado a la latencia (LANA-1) codificado por el ORF73<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> (el más usado por ser el más sensible y específico por el momento), aunque muchos otros se están investigando para ayudar al diagnóstico. Asimismo, el estudio histopatológico permite confirmar la presencia del VHH-8 mediante la detección de su ADN por PCR. Detectar el virus nos permite descartar otros procesos simuladores del SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunos tests serológicos indirectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91,92</span></a>, como la detección por ELISA o Western blot de anticuerpos contra la proteína capsular (SCIP) codificada por un marco de lectura abierta orf 65 o contra la glucoproteína viral codificada por el orfK8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, pero tienen una limitada sensibilidad y especificidad, que incluso en combinación no llega al 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>%, por lo que se reservan para estudios epidemiológicos y de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagnóstico, hay que estadificar al paciente de cara al tratamiento y al pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Existen múltiples protocolos para estadificar este cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>, pero en general todos se basan en el del <span class="elsevierStyleItalic">AIDS Clinical Trial Group</span> (ACTG) de 1989, descrito por Krown et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>, que valora:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo y extensión de las lesiones cutáneas y mucosas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar afectación visceral mediante un estudio de extensión orientado en función de la sospecha clínica, para lo que es fundamental una detallada historia y exploración física, las cuales deben dirigir las pruebas posteriores. El estudio de sangre oculta en heces y la radiografía de tórax son buenos métodos de cribado inicial. Otros estudios de imagen (TAC toraco-abdomino-pélvico, endoscopia digestiva alta y/o baja) se realizarán según la sospecha clínica, para descartar la afectación de otros órganos y estructuras (tubo digestivo, ganglios linfáticos, pulmón, hígado y huesos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Como ya comentamos previamente, los que se afectan con más frecuencia son el tracto digestivo alto y los ganglios linfáticos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado inmune según los niveles de CD4 (recuentos de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> se consideran de buen pronóstico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de infección por el VIH u otras infecciones oportunistas o enfermedades diagnósticas de SIDA y otras causas de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,73</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia tiene una relación inversa con la suma de estos factores adversos.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros protocolos para estadificar el SK, como los de Mitsuyasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> y Schwartz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente plantea diagnóstico diferencial con múltiples procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> como la angiomatosis bacilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>, angioqueratomas, el angioma en penacho, dermatofibromas múltiples<span class="elsevierStyleSup">13</span>, el granuloma piogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>, tumores glómicos, el blue rubber bleb nevus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>, los hemangiomas y otras proliferaciones vasculares benignas (cuando se trata de lesiones aisladas), ciertos nevus, miofibromas, las metástasis cutáneas del carcinoma renal, el pseudoKaposi (tanto el tipo Mali y como el tipo Bluefarb-Stewart)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,73</span></a> o los linfomas, pero la biopsia nos permite distinguirlos con facilidad. Histológicamente puede plantear dudas con el hemangioendotelioma kaposiforme y el angiosarcoma. En estos últimos, y en algunos hemangiomas y dermatofibromas<span class="elsevierStyleSup">13</span> se ha objetivado la presencia del VHH-8.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Etiopatogenia y epidemiología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Infección por el VHH-8" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Alteraciones de la inmunidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Otros factores constitucionales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores ambientales" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clínica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 5 => array:2 [ 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id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detección por técnicas de inmunohistoquímica de la podoplanina del endotelio linfático (D2-40) y del VHH-8 en el tejido de un paciente con SK.</p>" ] ] 9 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sarcoma de Kaposi es un proceso proliferativo de origen vascular en cuya etiopatogenia juegan un papel fundamental el estado inmune del individuo y la infección por el VHH-8, aunque intervienen muchos otros factores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su diagnóstico es fundamental la correlación clínico-histológica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plantea diagnóstico diferencial con otros procesos de los que se diferencia por sus hallazgos histológicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes requieren una actuación global y multidisciplinar.</p></li></ul></p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos clave</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => 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Sarcoma de Kaposi, Parte I: epidemiología, etiopatogenia, clínica y diagnóstico
Kaposi's sarcoma part I: epidemiology, etiopathogenesis, signs and symptoms and diagnosis
Ana De Andrés del Rosario
, Manuel Almagro Sánchez, Laura Rosende Maceiras, Eduardo Fonseca Capdevila
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España