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También puede aparecer en otras zonas como son los antebrazos y el escote. Afecta especialmente a las mujeres y a todos los grupos étnicos, pero es más prevalente en los fototipos oscuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De hecho, junto con la hiperpigmentación postinflamatoria son los trastornos de pigmentación más frecuentes en los grupos raciales de piel oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su curso es crónico, con gran tendencia a la recurrencia tras la exposición solar en aquellos casos que remiten. Esta pigmentación es debida al aumento de los depósitos de melanina bien en la dermis, en la epidermis o en ambas. La exploración con la luz de Wood nos puede ayudar a determinar donde está localizado. En las formas epidérmicas se pronuncia la mancha con la luz de Wood, mientras que en las formas dérmicas esto no ocurre. Clásicamente, esta exploración orienta a conocer la respuesta a los diferentes tratamientos, ya que los melasmas epidérmicos responderán al tratamiento, mientras que los dérmicos tendrán una peor y más costosa respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, en la práctica no siempre es así, posiblemente porque la mayoría de melasmas tienen un componente mixto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Existen varios métodos para valorar la intensidad del melasma, los más empleados son el MASI (<span class="elsevierStyleItalic">Melasma Area and Severity Index</span>) y el PGA (<span class="elsevierStyleItalic">Physician′s Global Assesment</span>), y son de especial interés para evaluar los resultados de nuevos tratamientos e imprescindibles en ensayos clínicos. En la práctica clínica diaria, quizá lo más importante es realizar una fotografía antes y después de cada tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También se han establecido escalas para la valoración de la afectación en la calidad de vida que provoca el melasma, como el MelasQoL, que se ha adaptado y validado al castellano, para la valoración de pacientes latinoamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Diferentes estudios han demostrado que el melasma afecta emocionalmente a la calidad de vida del que lo padece con repercusión incluso en su vida social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. Su causa precisa no se conoce todavía pero se han asociado múltiples factores que contribuyen a su aparición. Estos factores son la predisposición genética, la exposición a radiación ultravioleta, el embarazo, los anticonceptivos orales, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, la disfunción tiroidea y algunos fármacos anticonvulsionantes y fototóxicos. De todos ellos se piensa que la predisposición genética y la exposición a la radiación ultravioleta, son los más importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de este trastorno y su repercusión en la calidad de vida de los pacientes así como la falta de un tratamiento definitivo, hacen de esta entidad un verdadero reto terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes tratamientos y diversos grupos de estudio, especialmente la PDA (<span class="elsevierStyleItalic">Pigmentary Disorders Academy</span>), han intentado estimar la eficacia clínica de estos tratamientos para establecer una guía de manejo consensuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,9,10</span></a>. En estos trabajos, además de haber recogido las diferentes publicaciones, han realizado recomendaciones sobre cómo llevar a cabo los ensayos clínicos para obtener resultados científicamente fiables, ya que han observado que son pocos los trabajos con suficiente evidencia científica para recomendar un determinado tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por todo ello, debemos ser cautos en su empleo y en los resultados esperados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes tratamientos propuestos los podemos dividir en tres categorías: la fotoprotección, los tratamientos tópicos, los tratamientos con técnicas físicas que incluyen, los peelings, la dermoabrasión, la luz intensa pulsada y el láser.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotoprotección</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiación ultravioleta, tanto la UVA como la UVB e incluso la luz visible, son uno de los principales factores desencadenantes del melasma, por lo que la fotoprotección es esencial. Educar al paciente insistiendo en que evite la exposición solar y la exposición arficial a UVA y UVB, y en su defecto la protección con ropa, sombrero de ala ancha y filtros de factores altos, es fundamental para cualquiera de los tratamientos que se decida realizar. Es importante que la fotoprotección se convierta en un hábito ya que en caso de mejora, la exposición solar provocará una recidiva del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos tópicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pigmentación es el resultado de un proceso complejo que incluye la actividad de la tirosinasa en el melanocito, la formación de los melanosomas y su transferencia y organización en los queratinocitos. Los tratamientos tópicos los podemos separar según su mecanismo de acción (referencia 2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la síntesis de la melanina<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcripción y glicosilación de la tirosinasa: tretinoina, glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldehido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol (4-hidroxi-anisole), arbutina, ácido azelaico, ácido kójico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Degradación de la tirosinasa: ácido elágico, resveratrol, oxyresveratrol.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.4</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la transferencia de la melanina a los melanosomas: ácido linoleico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.5</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la trasnferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito: tretinoina.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios: niacinamida, soja, extractos lácteos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides tópicos, ácido gliciretinico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del recambio epidérmico: Vitamina C, vitamina E, ácido tioctico, retinoides, ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico, liquirtin.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroquinona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace casi 50 años, es el tratamiento de referencia en el melasma. Su principal mecanismo de acción despigmentante es la inhibición de la tirosinasa. Otros mecanismos que se le atribuyen son la inhibición de la síntesis de ADN y ARN del melanocito y su destrucción así como la degradación de los melanosomas. Se emplea a concentraciones entre el 2–4%. Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación que provocan y la posibilidad de sensibilización. A largo plazo, el empleo a dosis altas y de forma crónica se ha relacionado con la ocronosis especialmente en pacientes africanas y con concentraciones altas (6–8,5%) y con tratamientos de grandes áreas y de forma crónica. Sin embargo, en Estados Unidos es muy poco frecuente. Este hecho se cree que es debido a que en Estados Unidos se aconseja emplear la hidroquinona con fotoprotectores y a que en su formulación no se combina con resorcinol o mercurio ni se realiza en solución hidroalcoholica, lo que aumenta su absorción. En algunos países se ha prohibido su venta como producto cosmético debido a su posible carcinogenicidad, demostrada en algunos estudios con animales, pero no así en humanos. De hecho, no hay datos suficientes para considerarla como sustancia cancerígena y se puede seguir empleando como sustancia despigmentante tópica. Otras reacciones adversas atribuidas a su empleo crónico son la alteración del color de las uñas, la melanosis conjuntival y la degeneración corneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es importante saber que la hidroquinona es muy difícil de formular y que se oxida con mucha facilidad, por lo que el oscurecimiento de la crema es indicación de que la hidroquinona está perdiendo su actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La posología recomendada es de una aplicación al día durante periodos de tiempo máximo de 8 a 12 semanas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar aumentar el poder despigmentante de la hidroquinona se ha formulado combinada con sustancias que favorezcan su absorción como el ácido glicólico al 10% o la tretinoina al 0,05% o al 0,1%, que además ya de por sí tienen efecto despigmentante. El ácido glicólico acelera el recambio epidérmico y el ácido retinoico además de esto interfiere en la transferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito y favorece la dispersión de los gránulos de melanina en el queratinocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estas combinaciones tienen el inconveniente de provocar mayor irritación, lo que limita su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>. La adición de un corticoide en una triple combinación es la opción más completa del tratamiento tópico del melasma. Con la incorporación de un corticoide potente prevenimos la irritación del retinoide y de la hidroquinona y además añadimos también el efecto despigmentante del corticoide. Por otro lado el ácido retinoico previene la atrofia cutánea que podría provocar el corticoide. De hecho, son escasos los casos recogidos con efectos secundarios de atrofia o telangiectasias empleando el corticoide en esta triple combinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. La triple combinación original fue desarrollada por Kligman y estaba compuesta por hidroquinona al 5% tretinoina al 0,1% y dexametasona al 0,1%. Sin embargo, la combinación mejor estudiada y por ello más recomendada es la fórmula de Kligman modificada. Esta fórmula contiene hidroquinona al 4%, tretinoina al 0,05% y acetónido de fluocinolona al 0,01%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,16,17</span></a>. La pauta aconsejada es una aplicación al día durante dos meses máximo, aunque los autores que han utilizado el tratamiento hasta 6 meses y un año, no han mostrado efectos secundarios relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mequinol</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la hidroquinona, es un derivado fenólico. También es conocido como 4-hidroxianisol, metoxifenol o monometil eter hidroquinona. Actúa como sustrato para la tirosinasa, inhibiendo de forma competitiva la formación de precursores de la melanina. En España está comercializada al 1% y 2%. También existe en combinación con la tretinoina al 0,01%, pero no está disponible en nuestro país. Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> aunque se ha descrito algún caso de leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retinoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los retinoides tópicos actúan como agentes despigmentantes por diferentes vías, como ya hemos comentado y además, también actúan de forma indirecta favoreciendo la penetración de otros agentes terapéuticos al acelerar el recambio de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido retinoico o tretinoina se emplea al 0,05% o al 0,1% pero su uso como despigmentante está limitado por la irritación que provoca y a que debe emplearse durante más tiempo. De hecho, la mejoría clínica se observa a partir de la semana 24 de aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La isotretinoina al 0,05%, el adapaleno al 0,1% y el tazaroteno al 0,1% también se han empleado con las mismas limitaciones y repuestas menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acido azelaico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un ácido dicarboxílico que se obtiene del cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporum ovale</span>. Está comercializado al 15% para el tratamiento del acné rosácea por sus efectos antiinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes. Además, tiene efectos antiproliferativos y citotóxicos sobre el melanocito e inhibe débilmente la tirosinasa. Su efectividad en el melasma es superior a la hidroquinona al 2% y se ha comparado con la de la hidroquinona al 4% cuando se emplea al 20% dos veces al día durante 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También se ha empleado combinándolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con ácido glicólico al 10% para aumentar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Puede aparecer prurito y sensación de quemazón tras su aplicación, pero su tolerancia suele ser buena.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides actúan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la producción y secreción de melanina pero sin causar su destrucción. Su empleo sólo se recomienda combinado con otro producto despigmentante y de forma controlada para disminuir la irritación del despigmentante. Cuando se emplea sólo pueden aparecer los efectos secundarios típicos de los corticoides: atrofia cutánea, erupción acneiforme, telangiectasias y dermatitis perioral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ácido kójico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido kójico es un derivado del hongo <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus oryzae</span>. Su actividad despigmentante deriva de su acción quelante del cobre necesario para la activación de la tirosinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los estudios que se han realizado siempre han sido en combinación con otro tratamiento. De este modo, la combinación del ácido kójico al 2% con el ácido glicólico al 5% ha demostrado que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2% combinada también con el ácido glicólico al 5%. Las concentraciones más elevadas de ácido kójico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras sustancias despigmentantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se incluyen los principales despigmentantes tópicos en los que no se han realizado estudios clínicos que confirmen su efectividad obtenida en el laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arbutina o extracto de gayuba tiene una estructura similar a la hidroquinona. Su mecanismo de acción es la inhibición de la tirosinasa y también la maduración de los melanosomas. La concentración máxima aconsejada es el 3%, ya que una concentración mayor puede provocar un efecto paradójico. Actualmente se dispone de su forma sintética, la deoxiarbutina, que probablemente sea el despigmentante más potente que se puede encontrar en los productos cosméticos considerados OTC (<span class="elsevierStyleItalic">over-the-counter</span>), que no precisa prescripción médica para su dispensación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aleosina, el extracto de regaliz, el ácido ascórbico, las proteínas de la soja, la n-acetil glucosamina y la niacinamida son sustancias despigmentantes que también se pueden encontrar de forma combinada en múltiples productos cosméticos. Su eficacia despigmentante es mucho menor que las ya comentadas y se combinan en un intento de disminuir la producción de melanina por diferentes vías. Sin embargo, la valoración de su eficacia requeriría estudios de mayor nivel de evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Peelings</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción de los peelings es eliminar la melanina ya formada más que la inhibición de su síntesis que hemos descrito en los tratamientos tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales, es decir, los que no llegan a destruir la dermis. El empleo de peelings profundos se ha asociado a efectos indeseables como la hiperpigmentación postinflamatoria y el eritema persistente. Por otro lado, en las pieles oscuras hay que ser muy cautos incluso con los peelings superficiales ya que la tolerancia peor y existe la posibilidad también de hiperpigmentación postinflamatoria y agravamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5,10</span></a>. Los estudios clínicos publicados muestran resultados variables y todos ellos con una calidad y nivel de evidencia científica pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La mayoría de ellos no muestran un beneficio adicional al tratamiento con hidroquinona tópica, y los resultados son mejores en los melasmas superficiales, que son también los que responden con los tratamientos tópicos. Son por tanto, una alternativa a los tratamientos tópicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, otros estudios sí demuestran un beneficio en la realización de peelings cuando se emplean combinados con despigmentantes tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,22–24</span></a>. Los peelings más empleados son los de ácido glicólico, ácido salicílico, tricloroacético, tretinoina, ácido kójico y la solución de Jessner (ácido salicílico 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, ácido láctico 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, resorcinol 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en etanol para hacer 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peelings de ácido glicólico se emplean en concentraciones de entre 20–70%. Algunos autores consideran que la mejoría con los peelings de ácido glicólico se alcanza a concentraciones a partir del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Las combinaciones con despigmentantes tópicos que han aportado mejoría añadida en la respuesta son las de hidroquinona al 4% y 4 peelings de ácido glicolico al 20–30% cada 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, la fórmula de Kligman modificada y 3 peelings de ácido glicólico al 30% y 3 al 40% en intervalos de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Recientemente también se ha visto efectivo la combinación de ácido azelaico al 20% 2 veces al día y adapaleno al 0,1% por las noches con 8 peelings de ácido glicólico cada 2 semanas con concentraciones progresivamente más elevadas cada mes (20%, 35%, 50%, 70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los peelings de ácido salicílico al 20% y 30% también han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con hidroquinona al 4%. Se aconseja su empleo en las pieles oscuras y negras, en las cuales no se han observado apenas efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la solución de Jessner se ha comparado con los peelings de ácido glicólico al 70% y al igual que con otros peelings, la experiencia recogida en la literatura es escasa para poder recomendar su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermabrasión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con esta técnica es limitada. Sólo hay un estudio relevante en el cual se realiza la dermabrasión alcanzando la dermis media en 533 pacientes. Los resultados a los 5 años de seguimiento muestran una curación del melasma en el 97% de los 398 pacientes evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, aunque las complicaciones sólo se vieron en 3 casos, dos pacientes desarrollaron cicatrices hipertróficas y uno hipopigmentación permanente. Esto, junto con la ausencia de más estudios, hace que la PDA aconseje ser muy precavidos en la elección de esta técnica para el tratamiento del melasma.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Láser</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del melasma se han empleado diferentes láseres y fuentes de luz pulsada intensa. La experiencia se limita a series cortas de pacientes y los resultados son desalentadores, especialmente debido a la recurrencia después del tratamiento e incluso empeoramiento por la aparición de hiperpigmentación postinflamatoria. Existen series que han empleado el láser ruby Q-switched, el alejandrita Q-switched, el erbium:YAG y la combinación del láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pulsado con el alejandrita Q-swiched. También se ha intentado la combinación del láser alejandrita con peelings de tricloroacético o con la solución de Jessner, y con tratamiento previo y posterior con despigmentantes tópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5,9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha introducido en el tratamiento del melasma el láser fraccionado no ablativo. Los primeros estudios se realizaron con el láser fraccionado con fibra de erbio de 1550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm <span class="elsevierStyleItalic">Fraxel</span><span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">Laser, Reliant Technologies</span>. De hecho, este láser, es el único aprobado por la FDA para el tratamiento del melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su eficacia se atribuye a la eliminación de la melanina y también de los melanocitos en las columnas de piel tratadas por el láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. No precisa tiempo de baja y las molestias durante y después del tratamiento son soportables. Desde su aprobación diferentes trabajos recogen series de pacientes que muestran una mejoría de más del 75% en el 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28–31</span></a>. Las energías que se emplean son bajas entre 6–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mJ y con unas densidades de tratamiento entre 2.000–3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mtz/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Las sesiones estimadas son las mismas que para el fotoenvejecimiento, entre 4–6 sesiones espaciadas 4–6 semanas, pero hay autores que aconsejan sólo 2–3 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29,32</span></a>, tal vez porque la mejoría añadida a partir de la segunda sesión es muy pequeña. Sin embargo, también existen publicaciones en las que los resultados no son tan satisfactorios, especialmente debido a la recidiva temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Por ello, algunos autores aconsejan este tratamiento sólo en los casos en que hayan fracasado los tratamientos tópicos y además con el empleo previo y posterior al tratamiento con láser de despigmentantes tópicos potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para el melasma, todavía no se ha encontrado la solución definitiva para esta entidad. Debemos ser críticos antes de realizar cualquier tratamiento y valorar el nivel de evidencia científica de los estudios que se realizan para no generar falsas expectativas en los resultados. LA PDA, realizó un algoritmo según la evidencia científica de estos estudios, con la finalidad de llegar a un consenso de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Posteriormente ha sido adaptado a la piel oscura en pacientes latinoamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y actualmente lo podemos ampliar con la aprobación por la FDA del láser fraccionado no ablativo para los melasmas intensos que no responden a los tratamientos tópicos. Este algoritmo lo podemos resumir en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Fotoprotección" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Tratamientos tópicos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Hidroquinona" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Mequinol" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Retinoides" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Acido azelaico" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Corticoides" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Ácido kójico" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Otras sustancias despigmentantes" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Peelings" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Dermabrasión" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Láser" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2572 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 370805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento del melasma.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la síntesis de la melanina<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcripción y glicosilación de la tirosinasa: tretinoina, glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldehido</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol (4-hidroxi-anisole), arbutina, ácido azelaico, ácido kójico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Degradación de la tirosinasa: ácido elágico, resveratrol, oxyresveratrol</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la transferencia de la melanina a los melanosomas: ácido linoleico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.5.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibición de la trasnferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito: tretinoina</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiinflamatorios: niacinamida, soja, extractos lácteos</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides tópicos, ácido gliciretinico</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del recambio epidérmico: Vitamina C, vitamina E, ácido tioctico, retinoides, ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico, liquirtin</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab209808.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de los tratamientos tópicos disponibles para el melasma según su mecanismo de acción (modificado de Grimes PE et al [referencia 2])</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Melasma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.E. 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