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Su patogenia no está claramente identificada y puede ser idiopático o bien asociarse a alteraciones hormonales, como ocurre durante el embarazo o con la toma de anovulatorios. También se han descrito casos relacionados con la ingesta de hidantoínas, pero el denominador común de todos los casos suele ser la exposición solar. A pesar de haberse relacionado con determinados medicamentos o estadios fisiológicos de la mujer, como el embarazo, el término del mismo o el cese de la ingesta de dichos fármacos, en raras ocasiones se relaciona con la desaparición de la hiperpigmentación. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son la frente, el labio superior, la nariz, las mejillas y el mentón. Se trata de una enfermedad que afecta principalmente a mujeres, en la tercera década de la vida y con predominio en fototipos altos (<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pese a que no supone ningún trastorno físico grave, diversos estudios demuestran que el melasma, incluso en casos leves, puede provocar un gran impacto psicológico y emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La histopatología muestra un aumento del número de los melanocitos, de los melanosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y de la vascularización dérmica, con un incremento de la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de c-kit<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad del melasma se puede cuantificar con la escala Melasma Area and Severity Index (MASI) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) que, si bien no es habitual utilizarla en la práctica clínica, es la escala utilizada para valorar la respuesta en la mayoría de los ensayos clínicos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es difícil y en muchas ocasiones los resultados son decepcionantes para el paciente. El principio básico del tratamiento del melasma es evitar la exposición a la radiación ultravioleta, ya sea con medios físicos o químicos. Además, existen múltiples terapias tópicas disponibles entre las que destacan la hidroquinona 2-4%, los retinoides, los corticoides o combinaciones de estos. También se utilizan diversos procedimientos, como terapias con láser, radiofrecuencia, <span class="elsevierStyleItalic">microneedling</span> o <span class="elsevierStyleItalic">peelings</span> químicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los últimos años se han utilizado nuevas alternativas orales, como el <span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span> (PL), los carotenos, la melanina, la procianidina y el ácido tranexámico (ácido trans-4-aminomethilciclohexanecarboxilico (AT), para tratarlo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de la terapia oral en el melasma.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Ácido tranexámico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AT es un derivado de la lisina utilizado como hemostático gracias a sus propiedades antifibrinolíticas. Inhibe la activación del plasminógeno al bloquear los ligandos de la lisina de esta molécula. Su mecanismo de acción en el melasma es desconocido, pero existe la hipótesis de que podría inhibir la interacción queratinocito-melanocito, así como el incremento en la vascularización local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Recientemente se ha demostrado en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que el AT puede activar la vía de señalización intracelular ERK, provocando una disminución de la expresión de proteínas relacionadas con la melanogénesis, como la tirosinasa y la proteína relacionada con la tirosinasa (TRP) 1 y 2. También activaría el sistema autofágico celular, favoreciendo la degradación de los melanosomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AT se ha empleado en el melasma en forma tópica al 2-3% durante periodos de 3 a 6 meses, intralesional (microinyecciones intradérmicas de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml cada 4 semanas durante 2-3 meses) y sistémica (500-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día por vía oral durante 2 a 6 meses).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisión sistemática sobre la efectividad de distintas terapias sistémicas en el melasma demostró que el AT es el fármaco que presenta una mayor evidencia sobre su eficacia Se analizaron 3 ensayos clínicos aleatorizados con AT por vía oral en el que se trató a un total de 348 pacientes, la mayoría de raza asiática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En los 3 estudios se observó una disminución significativa del MASI en los grupos tratados con AT respecto al comparador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) y en ningún caso hubo que suspender el tratamiento por efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se han publicado los resultados de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos ensayos clínicos. El primero realizado por del Rosario et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en mujeres norteamericanas con melasma moderado-grave (n = 44), comparando el uso de AT (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 h) asociado a fotoprotector frente a placebo y fotoprotector. Se observó una disminución de la pigmentación en el 49% del grupo con AT vs. el 18% del placebo. A los 3 meses de suspender el tratamiento, el beneficio se mantuvo en aquellos pacientes con melasma moderado, pero no en los graves. No hubo eventos tromboembólicos, los efectos adversos fueron leves y solo una paciente suspendió el tratamiento por mialgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El segundo estudio, de Lajevardi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, comparó AT por vía oral e hidroquinona al 4% con hidroquinona al 4% en monoterapia durante 12 semanas en 88 pacientes iraníes. El grupo con AT consiguió una mayor disminución del MASI comparado con el grupo control y la satisfacción con el tratamiento fue significativamente mayor en el grupo tratado con AT (82,2%) que en el grupo control (34,95%). Sin embargo, las recaídas fueron frecuentes en ambos grupos (el 30 y el 26%, respectivamente) a los 3 meses de seguimiento y los efectos adversos fueron similares.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se han publicado los resultados de un metaanálisis sobre la eficacia del AT en el melasma. Se analizaron los resultados de 11 estudios que incluyeron a un total de 667 pacientes con melasma tratados con AT por cualquier vía de administración: oral, tópica e intralesional (microinyecciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El AT administrado por cualquiera de estas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías disminuyó significativamente el MASI, siendo la presentación por vía oral, tanto en monoterapia como adyuvante (de terapias láser y cremas despigmentantes con hidroquinona), la que consiguió las mayores reducciones (disminución del MASI de 2,46 [IC del 95%, 1,13-3,80; p < 0,001]). De hecho, el AT por vía oral fue superior a la terapia tópica combinada (hidroquinona 4%, tretinoína 0,05% y fluocinolona 0,1%), uno de los tratamientos más utilizados y efectivos en el melasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El aclaramiento cutáneo se hizo evidente a los 3 meses de iniciar el tratamiento. Las reacciones adversas fueron leves, siendo las más frecuentes la oligomenorrea (14% de las mujeres), la cefalea y las alteraciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En algunos estudios se observaron recaídas de 2 a 3 meses después de suspender el AT, indicando que la terapia debería ser más prolongada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo en Singapur, no incluido en el metaanálisis anterior, en un total de 591 pacientes se observó una mejoría del melasma en el 90% de ellos tras 4 meses de tratamiento con AT por vía oral. La ausencia de historia familiar de melasma fue un predictor de buena respuesta terapéutica. El 27% de los individuos recayó tras suspender la medicación y hubo una tasa de efectos adversos del 7%, la mayoría leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico aleatorizado publicado este año (n = 100) se comparó la eficacia de AT oral vs. AT en microinyecciones intradérmicas. Ambos tratamientos fueron igualmente efectivos en el tratamiento del melasma con buenas respuestas en la gran mayoría de los pacientes (39/50 y 41/50, respectivamente) y buena tolerancia al AT, tanto oral como intradérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico no aleatorizado realizado en mujeres coreanas, además de observar una mejoría clínica del melasma en la mayoría de los individuos, se realizaron biopsias cutáneas para analizar los cambios histológicos postratamiento con AT. Se observó una disminución significativa de la pigmentación epidérmica, de la vascularización y del número de mastocitos tisulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que teóricamente el AT puede provocar efectos adversos graves, como trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar e infarto miocárdico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), diversos estudios y revisiones sistemáticas han demostrado un buen perfil de seguridad, con una tasa de reacciones adversas similares al placebo, incluso al emplear dosis altas como las utilizadas para el tratamiento de la menorragia (3.000-4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16,18,24</span></a>. Las dosis de AT en el melasma (500-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) son bastante inferiores y se han observado mayoritariamente efectos adversos leves en los estudios analizados. En la literatura se ha descrito solo un caso de trombosis venosa profunda en una mujer con melasma, la cual presentaba una deficiencia familiar de la proteína S, por lo que presentaba basalmente un estado procoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Debido a esto, se considera necesario realizar una adecuada anamnesis y pruebas analíticas para excluir de la terapia a aquellos pacientes con un riesgo elevado de eventos tromboembólicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AT por vía oral puede ser una alternativa eficaz, segura y con un coste aceptable para el tratamiento del melasma, ya sea en monoterapia (siempre con un fotoprotector) o como adyuvante de tratamientos tópicos o procedimientos como el láser. La evidencia indica que su administración debería ser prolongada (no inferior a 3 o 4 meses) y debe evitarse su uso en pacientes con alteraciones de la coagulación o alto riesgo tromboembólico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Otros compuestos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El extracto de PL, un helecho procedente de América Central y América del Sur que presenta propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y fotoprotectoras, ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de dermatosis como la erupción polimorfa lumínica y el vitíligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Su mecanismo de acción exacto es desconocido, pero se cree que inhibiría la expresión tisular de las metaloproteinasas de la matriz y aumentaría la expresión de elastina, ayudando a mantener la integridad de la matriz extracelular dañada por la acción de los rayos ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico aleatorizado realizado en 40 mujeres de origen hispano el uso de PL y fotoprotector no fue superior al placebo y fotoprotector en cuanto a reducción del MASI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Es un compuesto con un excelente perfil de seguridad, los efectos adversos descritos son leves, fundamentalmente molestias gastrointestinales y prurito en un pequeño porcentaje de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado otros compuestos con efectos antiinflamatorios y antioxidantes, como los carotenos, la melanina y la procianidina en el melasma, pero no existe evidencia de calidad que avale su eficacia y permita hacer recomendaciones al respecto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del melasma es complejo y muchas veces frustrante, tanto para el paciente como para el médico. La fotoprotección estricta es la piedra angular del tratamiento. Diversas terapias sistémicas ofrecen resultados prometedores en esta dermatosis. Cinco ensayos clínicos aleatorizados y controlados, una revisión sistemática, un metaanálisis y un estudio retrospectivo con más de 500 pacientes avalan el uso del AT por vía oral en esta patología, mostrando una mayor eficacia que los tratamientos tópicos habituales y un perfil de seguridad adecuado. Quedan cuestiones por responder, como la duración del tratamiento y su efectividad a largo plazo. El PL ha sido empleado con éxito en el tratamiento de múltiples dermatosis, sin embargo, existe escasa evidencia de calidad que permita recomendar su utilización para el control del melasma.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ácido tranexámico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Otros compuestos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: área; H: homogeneidad; MASI: Melasma Area and Severity Index; P: pigmentación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluación de 4 A</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frente (30% de la puntuación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Región malar derecha e izquierda (30% de la puntuación cada una) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mentón (10% de la puntuación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A de la zona afectada (0 a 6 puntos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 = no afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 = afectación menor del 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 = afectación entre el 10 y el 29% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 = afectación entre el 30 y el 49% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 = afectación entre el 50 y el 69% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 = afectación entre el 70 y el 89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 = afectación entre el 90 y el 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de P y H (0 a 4 puntos)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 = ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 = leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 = moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3= marcado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 = máximo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MASI score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> = frente (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>[P+ H]) + región malar derecha (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>[P+ H]) + región malar izquierda (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(P + H]) + mentón (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>[P+ H]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732170.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">En algunos estudios se ha utilizado la escala modificada del MASI (MASIm, 0 a 24 puntos), la cual agrupa en un solo ítem llamado oscurecimiento <span class="elsevierStyleItalic">(darkness</span> [D]) la P y la H, con una puntuación de 0 a 4 (ausente, muy leve, leve, marcado y grave).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de severidad y área del melasma (MASI) (0 a 48 puntos)</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FGF: factor de crecimiento fibroblástico; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; α-MSH: hormona estimulante de los melanocitos;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Maeda y Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; Cho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; Na et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; Lethaby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; Ferrara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Mecanismo de acción</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a. Inhibición de la interacción queratinocito-melanocito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b. Activación del sistema autofágico celular, favoreciendo la degradación de los melanosomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">c. Efecto antiplasmina por inhibición reversible del activador del plasminógeno tisular: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Los niveles altos de plasmina inducen la síntesis de ácido araquidónico en los queratinocitos, aumentan la producción de α-MSH, del FGF y de prostaglandinas, promoviendo la melanogénesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• La plasmina desempeña un papel importante en la angiogénesis, al convertir al VEGF en formas difusibles, aumentando la vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis y duración del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250-500 mg c/12 h durante un mínimo de 12 a 16 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">**</span></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Muy frecuentes (> 10%): cefalea, dolor abdominal, dolor lumbar, mialgias, sinusitis, alteraciones menstruales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Frecuentes (1% a 10%): fatiga, anemia, artralgias, calambres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Raras (< 1%): reacciones alérgicas cutáneas, shock anafiláctico, trombosis cerebral, trombosis venosa profunda, diarrea, náuseas, tromboembolia pulmonar, necrosis cortical renal, oclusión de la arteria o vena retiniana, obstrucción ureteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732171.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Diversos estudios han observado recaídas a los 2 o 3 meses de suspender el tratamiento, por lo que se recomienda una duración prolongada de la terapia Del Rosario et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y Lajevardi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>).<span class="elsevierStyleSup">**</span> Varias revisiones sistemáticas de la literatura han evidenciado que los efectos adversos derivados del uso de ácido tranexámico son en su mayoría leves y similares al placebo, aun con el empleo de dosis altas (3.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) (Lethaby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>) o en pacientes con neoplasias y mayor riesgo cardioembólico (Montroy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilización del ácido tranexámico en el melasma</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AT: ácido tranexámico; IC: intervalo de confianza; MASI: Melasma Area and Severity Index; mMASI: modified MASI; PL: <span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención realizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes y origen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ácido tranexámico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Karn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, 2012<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT 250 mg/12 h asociado a hidroquinona tópica vs. hidroquinona tópica durante 12 semanas<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">260, Nepal (217 mujeres y 43 hombres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo tratado con AT e hidroquinona tuvo una disminución significativa del MASI score (p < 0,05) a las 12 semanas, que no se observó en el grupo tratado solo con hidroquinona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Shin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, 2013<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT 750 mg/día asociado a láser Q switch ND YAG vs. láser Q switch ND YAG durante 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48, Corea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo tratado con láser y AT mostró una mayor mejoría del mMASI (37,8) respecto al grupo control (21,9) (p = 0,02). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Padhi y Pradhan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, 2015<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT 250 mg/12 h y crema «triple combinada» (fluocinolona 0,01%, tretinoína 0,05% e hidroquinona 2%) vs. crema «triple combinada» durante 8 semanas<br> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40, India \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo tratado con AT y crema «triple combinada» mostró una mayor mejoría del MASI score (88%) que el grupo que solo utilizó crema «triple-combinada» (54,65%) (p = 0,014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Del Rosario et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT 250 mg/12 h y fotoprotector vs. placebo y fotoprotector \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44, Estados Unidos (la mayoría de origen hispano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La disminución del MASIm fue del 49% en el grupo tratado con AT vs. de un 18% en el grupo tratado con placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lajevardi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT 250 mg/12 h e hidroquinona 4% vs. hidroquinona 4% durante 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88, Irán (44 mujeres y 4 hombres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El MASI score en el grupo con AT fue 1,8 puntos menor que en el grupo control (IC del 95%, 0,36-3,24, p = 0,015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Extracto de PL</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ahmed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PL 720 mg/día y fotoprotector vs. placebo y fotoprotector por 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33, Norteamericanas (origen hispano) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hubo una diferencia significativa en la disminución del MASI entre el grupo tratado con PL y el grupo placebo (p = 0,62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732172.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ensayos clínicos aleatorizados y controlados de ácido tranexámico por vía oral y extracto de Polypodium leucotomos en el tratamiento del melasma</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones absolutas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo o lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes de trombosis venosa profunda, trombofilias o enfermedades tromboembólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes de accidente vascular encefálico o hemorragia subaracnoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal grave, enfermedad cardiovascular o respiratoria grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Utilizar con precaución</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de anticonceptivos u hormonoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo asociado a otros factores de riesgo tromboembólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1732169.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones y limitaciones de uso del ácido tranexámico por vía oral en el tratamiento del melasma</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[quiz 698]" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Melasma: A comprehensive update: Part I" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "V.M. 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