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Sus resultados eran generalmente negativos. Lo hacíamos alentados por las escasas publicaciones clásicas de alergia a sales metálicas, sobre todo mercurio, presentes en la tinta utilizada para el tatuaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En no pocas ocasiones nos hemos planteado si realmente esto servía para algo o si estábamos haciendo las cosas de forma correcta. La respuesta es no. En los últimos años han aparecido publicaciones que han hecho que cambie nuestra forma de manejar a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, antes de programar unas pruebas epicutáneas ante una reacción cutánea en un área tatuada, lo primero que nos preguntamos es si puede obedecer a una reacción alérgica. Este diagnóstico no es sencillo. Las lesiones cutáneas a las que da lugar una reacción alérgica no son específicas y los hallazgos histológicos no son característicos. Además, hay que tener en cuenta que los patrones de reacción tanto clínicos como histológicos no necesariamente se corresponden con el propio de una dermatitis de contacto alérgica, pues en esta ocasión el probable alérgeno es inoculado directamente en la dermis superficial y la respuesta inmunológica que desencadena es diferente. Por ejemplo, nos encontraremos con frecuencia un patrón clínico papuloliquenoide asociado a un patrón histológico de dermatitis de interfase. Recientemente, Serup et al. han definido una serie de patrones clínicos que orientan hacia esta entidad (en placa, hiperqueratósico y ulceronecrótico) y que, junto a los datos de la anamnesis y la biopsia cutánea, nos permitirán tomar esta decisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Nosotros consideramos candidatos para la realización de pruebas epicutáneas a aquellos pacientes con reacciones tardías (aparece al menos un mes después de la realización del tatuaje) y permanentes que afecten a toda el área tatuada de un mismo color y que no respondan al tratamiento local con corticoides. Si la reacción ocurre, además, en áreas del mismo color de otro tatuaje más antiguo que el tatuaje problemático, la posibilidad de que se trate de reacción alérgica es mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que a todos estos pacientes deberíamos practicarles previamente una biopsia cutánea, con vistas a descartar tanto complicaciones de tipo infeccioso como la posibilidad de que se trate de una manifestación de alguna enfermedad sistémica. No existen hallazgos histológicos patognomónicos de reacción alérgica, pero será muy sugestivo encontrar una dermatitis de interfase con un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario. En muchas ocasiones se observa un intento de eliminación trasepidérmica del pigmento. No obstante, se han descrito reacciones alérgicas a tatuajes con patrón histológico granulomatoso o de pseudolinfoma B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,6-8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas epicutáneas se utilizan para el estudio de eccemas de contacto alérgico causados por haptenos que entran en contacto con la epidermis y son capaces de elicitar una respuesta inmunológica retardada mediada por linfocitos. No está claro que puedan ser útiles en el diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad retardada provocadas por antígenos que son inoculados en la dermis, aunque es cierto que hay multitud de casos descritos de erupciones liquenoides a metales y de erupciones cutáneas por fármacos, que presentan pruebas epicutáneas positivas y en los que el alérgeno no ha penetrado por la epidermis sino por vía sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Conceptualmente, las pruebas intradérmicas serían las más específicas para el estudio de estos pacientes, sin embargo, no están exentas de riesgos. Pueden dejar pigmento permanente en la dermis tras realizar la prueba o dar lugar a una reacción de carácter crónico, por lo que su realización no se considera pertinente ni ética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado, cuando realizábamos pruebas epicutáneas ante una sospecha de alergia a tatuaje, desconocíamos los ingredientes de las tintas utilizadas por el tatuador. En la actualidad, en muchos países continúa sin estar regulado por ley su procesamiento y composición y su etiquetado no es obligatorio. En España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios es el organismo responsable de la homologación de las tintas y obliga a especificar los ingredientes en el etiquetado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por tanto, ante una sospecha de alergia a tatuaje podemos, y deberíamos, solicitar las fichas de seguridad y el número de lote de los productos empleados por el tatuador. Sin embargo, en la práctica diaria, esto no es fácil de obtener y continuamos dependiendo de la colaboración del paciente y del tatuador. En muchas ocasiones, el paciente no logra conseguir la tinta, o le proporcionan una muestra de tinta sin identificación, e incluso las fichas de seguridad de determinadas marcas comerciales enumeran todos los posibles componentes de sus productos, sin distinguir entre los que contienen un color u otro. En consecuencia, el diagnóstico de las posibles reacciones alérgicas a alguno de los componentes de las tintas de tatuaje se hace realmente difícil, ya que las pruebas epicutáneas se llevan a cabo frente a potenciales alérgenos que se han identificado en las tintas en otras ocasiones, sin la seguridad de que estén presentes y sin tener conocimiento de otros componentes que pudieran estar implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de nosotros cuando estudiamos, mediante pruebas epicutáneas, a un paciente con una probable alergia a tinta de tatuaje utilizamos la batería estándar de nuestro país, a la que se le puede añadir una batería específica de metales o una batería específica de colorantes textiles. Si están disponibles, añadimos la tinta problemática que se utilizó en el tatuaje y los potenciales alérgenos reflejados en la ficha de seguridad (incluyendo ingredientes auxiliares y excipientes). La batería específica de metales se utiliza porque las tintas pueden contener pigmentos que pueden proceder de sales metálicas inorgánicas. Las sales metálicas que se encuentran con mayor frecuencia son las de titanio, bario y hierro, aunque también pueden estar presentes las de mercurio, cadmio, níquel, cromo, cobalto, aluminio y oro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Actualmente las sales metálicas, muy utilizadas en el pasado, están siendo sustituidas por moléculas orgánicas, tales como los pigmentos azoicos. Los pigmentos azoicos podrían estar presentes hasta en el 60% de las tintas de colores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La batería específica de colorantes textiles incluye numerosos pigmentos azoicos y, por ello, se suele utilizar para el estudio de los pacientes con reacciones cutáneas a tatuajes, aunque no tenemos la certeza de que contenga los colorantes azoicos que se emplean en el tatuado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que reflejen la utilidad de las pruebas epicutáneas en esta situación. La mayoría de los artículos publicados corresponde a casos clínicos aislados con resultados positivos y con una correlación clínica adecuada. Recientemente Serup et al. han publicado los resultados de las pruebas epicutáneas realizadas a 90 pacientes con reacciones crónicas a tatuaje, y son desalentadores. Con la batería estándar obtienen positividades a metales que interpretan como no relevantes; con la batería específica de colorantes y la tinta problemática solo encuentran positividad en el 5 y el 8% de los casos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta falta de sensibilidad y especificidad de las pruebas epicutáneas en la detección de reacciones alérgicas a las tintas de tatuaje plantea varias hipótesis. Algunos autores han propuesto que la negatividad de las pruebas del parche podría atribuirse a la escasa penetración en la piel de la tinta aplicada en las pruebas. Sin embargo, en los últimos años se cree que el alérgeno real no está presente en su forma nativa en las tintas, sino que se formaría en la dermis a partir de los pigmentos o de otros componentes de las tintas tras un proceso de haptenización que podría durar semanas, meses o incluso años. Incluso el alérgeno responsable podría ser un metabolito. Se ha demostrado que la concentración de pigmentos azoicos en la piel disminuye con el paso del tiempo, dado que los pigmentos son transportados en parte por el sistema linfático y en parte degradados en la dermis a productos como el amino-naftol-AS y el naftol-AS. Estos productos metabólicos, potencialmente, podrían ser los responsables de estas reacciones alérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, han sido testados en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con resultado negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También se ha postulado que la luz solar podría inducir un proceso de escisión fotoquímica en los pigmentos del tatuaje, en particular de los pigmentos azoicos, que daría lugar a sustancias químicas que actuarían como haptenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Esto podría explicar los numerosos fenómenos de intolerancia solar que se han comunicado en las áreas tatuadas. Esto abre un nuevo campo de aproximación a estos pacientes, bien mediante la realización de fotoparche, o bien mediante la realización de pruebas epicutáneas con sustancias procesadas con luz ultravioleta. Estas pruebas complementarias fueron realizadas en 2 estudios con resultados negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Por otra parte, hay que tener en cuenta que las tintas contienen otros ingredientes auxiliares y excipientes, como el propilenglicol, que también podrían ser el alérgeno implicado y deberían ser considerados para el estudio con pruebas epicutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en este momento, se considera que las pruebas epicutáneas tienen poca utilidad en el estudio de estos pacientes, ya que habitualmente dan resultados negativos. A pesar de estos datos, consideramos que el estudio mediante pruebas epicutáneas es aconsejable en todo paciente con una reacción tardía en un tatuaje, con clínica compatible y con una biopsia que muestre una dermatitis de interfase liquenoide. En estos casos se debería parchear la batería estándar, la tinta propia y sus distintos componentes especificados en la ficha de seguridad. Para ello, precisamos de la colaboración necesaria del paciente y del tatuador, así como de una mejora en la legislación sobre la composición y etiquetado de las tintas empleadas. Esperamos que en un futuro podamos contar con más información acerca de la composición de las tintas que nos permita parchear los alérgenos más precisos para así demostrar las probables reacciones alérgicas a tatuajes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reacciones cutáneas adversas por tatuajes y piercings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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